趙曙光

（山東省泰安市東平縣中醫(yī)院外一科，山東 泰安 271500）

胃 腸 道 間 質(zhì) 瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一類(lèi)起源于胃腸道間葉組織的惡性腫瘤。有報(bào)道稱(chēng)，GIST 患者占胃腸道惡性腫瘤患者總數(shù)的1% ～3%。GIST患者若存在明顯的手術(shù)指征，需盡早對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，將病灶切除[1]。過(guò)去，臨床上對(duì)此病患者主要是進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。用開(kāi)腹手術(shù)治療GIST 雖然能將病灶徹底切除，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且易出現(xiàn)一些并發(fā)癥。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在GIST 的治療中逐漸得到應(yīng)用[2]。但腹腔鏡手術(shù)能否用于治療胃解剖困難部位GIST，臨床上尚缺乏相關(guān)的研究。本文主要是比較用腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療胃解剖困難部位GIST 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年4 月至2020 年4 月期間我院收治的109例胃解剖困難部位GIST 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018 版）》[3]中關(guān)于GIST 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查得到確診；腫瘤位于胃解剖困難部位；術(shù)前進(jìn)行酪氨酸激酶受體檢測(cè)的結(jié)果呈陽(yáng)性；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；美國(guó) 麻 醉 醫(yī) 師 協(xié) 會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并有其他惡性腫瘤；在入組前的3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)腹部手術(shù)；術(shù)后預(yù)計(jì)的生存期≤3 個(gè)月；臨床資料缺失或術(shù)后隨訪脫落。按照手術(shù)方法的不同將其分為腹腔鏡組（n=48）與開(kāi)腹組（n=61）。在開(kāi)腹組中，有男34 例，女27 例；其年齡為45 ～60 歲，平均年齡為（53.45±4.11）歲；其腫瘤的直徑為2 ～5 cm，平均直徑為（3.02±0.24）cm；其中，腫瘤原發(fā)部位為胃體前壁、胃體后壁、胃大彎、胃小彎的患者分別有21 例、16 例、18 例、6 例。在腹腔鏡組中，有男26 例，女22 例；其年齡為46 ～62 歲，平均年齡為（53.40±4.23）歲；其腫瘤的直徑為1 ～5 cm，平均直徑為（3.11±0.29）cm；其中，腫瘤原發(fā)部位為胃體前壁、胃體后壁、胃大彎、胃小彎的患者分別有16 例、12 例、15例、5 例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)腹腔鏡組患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，方法是：對(duì)其實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持仰臥位。在臍下3 cm處做一個(gè)小切口，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹，將氣腹壓維持在12 mmHg 左右。退出氣腹針，置入10 mm 的Trocar 針和腹腔鏡。在上腹部左側(cè)做兩個(gè)小切口，分別置入10 mm 和5 mm 的Trocar 針及手術(shù)器械。在上腹部右側(cè)做一個(gè)小切口，置入10 mm 的Trocar 針和手術(shù)器械。在腹腔鏡下觀察盆腹腔、大網(wǎng)膜及各臟器的情況，明確腫瘤的位置和大小。對(duì)于位于胃體前壁、胃體后壁或胃大彎的腫瘤，先打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，然后采用直線切割閉合器對(duì)腫瘤進(jìn)行楔形切除。對(duì)于位于胃小彎的腫瘤，采用超聲刀將腫瘤切除。在切除腫瘤時(shí)，要確保切緣超過(guò)瘤體邊緣2 cm。對(duì)周?chē)牧馨徒Y(jié)進(jìn)行清掃，對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理。對(duì)開(kāi)腹組患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，方法是：對(duì)其實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持仰臥位。在上腹部正中處做一個(gè)15 cm左右的切口，打開(kāi)腹腔[4]。在直視下對(duì)腫瘤的位置、大小及邊緣情況等進(jìn)行觀察，之后的操作步驟與腹腔鏡組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后排氣的時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后正常進(jìn)食的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（如胃癱、切口感染、腸梗阻、傷口脂肪液化、傷口不愈合等）的發(fā)生率及術(shù)后1 年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率和生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)量資料用±s表示，分別用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比

腹腔鏡組患者術(shù)中的出血量少于開(kāi)腹組患者，其術(shù)后排氣的時(shí)間、下床活動(dòng)的時(shí)間、正常進(jìn)食的時(shí)間和住院的時(shí)間均短于開(kāi)腹組患者，P＜0.05。兩組患者手術(shù)的時(shí)間相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比（± s ）

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比（± s ）

組別 手術(shù)的時(shí)間（min）術(shù)中的出血量（mL）術(shù)后排氣的時(shí)間（d）術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間（d）術(shù)后正常進(jìn)食的時(shí)間（d）術(shù)后住院的時(shí)間（d）開(kāi)腹組（n=61） 149.63±15.21 88.10±6.87 3.65±0.69 3.46±0.53 6.68±1.15 11.66±1.47腹腔鏡組（n=48）155.24±17.25 45.61±5.44 2.47±0.44 2.25±0.37 5.47±0.89 8.60±0.87 t 值 1.214 36.036 10.845 14.012 6.192 13.524 P 值 0.066 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病情的復(fù)發(fā)率及生存率的對(duì)比

兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率及生存率相比，P＞0.05。腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于開(kāi)腹組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病情的復(fù)發(fā)率及生存率的對(duì)比[%（例）]

3 討論

及早對(duì)GIST 患者進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)控制其病情的發(fā)展、延長(zhǎng)其生存時(shí)間至關(guān)重要[5]。臨床上治療GIST 的手術(shù)方式有開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。臨床實(shí)踐證實(shí)，與對(duì)GIST 患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，如切口小、術(shù)中的出血量少、對(duì)腹腔臟器造成的影響小及患者術(shù)后恢復(fù)快等。對(duì)于胃解剖困難部位GIST 患者，過(guò)去臨床上多主張對(duì)其進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，以更好地暴露手術(shù)視野，降低手術(shù)操作的難度。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，用腹腔鏡手術(shù)治療胃解剖困難部位GIST 已成為可能[6]。本研究的結(jié)果顯示，與開(kāi)腹組患者相比，腹腔鏡組患者術(shù)中的出血量更少，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低。兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后1 年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率及生存率相近。這說(shuō)明，用腹腔鏡手術(shù)治療胃解剖困難部位GIST 的效果不僅與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，還能減少患者術(shù)中的出血量和術(shù)后的并發(fā)癥，縮短其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。究其原因主要是，對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)所做的切口較小，只需要在體表進(jìn)行打孔，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的損傷，可明顯減少術(shù)中的出血量，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[7]；術(shù)中不會(huì)對(duì)患者腹腔內(nèi)的臟器造成過(guò)度干擾，能有效地減輕其術(shù)后疼痛的程度，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。需要注意的是，對(duì)胃解剖困難部位GIST 患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)對(duì)主刀醫(yī)生技術(shù)水平的要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。另外，術(shù)中為了防止腫瘤破裂，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，避免直接夾持或壓迫腫瘤。

綜上所述，用腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療胃解剖困難部位GIST 均可取得良好的效果，但用腹腔鏡手術(shù)治療此病能減少患者術(shù)中的出血量和術(shù)后的并發(fā)癥，縮短其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。