王 婷 姜艷華

沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，遼寧沈陽 110031

淚小管斷裂是眼科急癥，在眼科臨床工作中較為常見，眼瞼外傷經(jīng)常合并有上下淚小管的斷裂，需及時手術(shù)吻合，如果治療不及時或治療不當(dāng)，不但會引起眼瞼畸形、瞼外翻等影響美觀，而且影響正常引流淚液的功能，引起溢淚、溢膿等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。準(zhǔn)確找到淚小管鼻側(cè)斷端以及植入適當(dāng)?shù)娜斯I管給予精確的解剖對位吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前臨床中較常用的人工淚管有很多種，沈陽市第四人民醫(yī)院常用的是LY-Fr3 型人工淚管和RS 人工淚管。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年10月于沈陽市第四人民醫(yī)院眼科淚道病房行淚小管斷裂吻合聯(lián)合人工淚管植入術(shù)的367 例患者的臨床資料，按照治療方法不同將其分為RS 人工淚管組（182 例）和LY-Fr3 型人工淚管組（185 例）。LY-Fr3 型人工淚管組中，男100 例，女85 例；右眼85 例，左眼100 例；年齡0.5～78 歲，平均（35.48±5.32）歲；單純下淚小管斷裂140 例，單純上淚小管斷裂25 例，上下淚小管均斷裂20 例；受傷原因：摔傷98 例，車禍25 例，動物咬傷19 例，爆炸傷9 例，銳器傷34 例。RS 人工淚管組中，男92 例，女90 例；右眼82 例，左眼100 例；年齡0.4～82 歲，平均（36.34±6.12）歲；單純下淚小管斷裂131例，單純上淚小管斷裂31 例，上下淚小管均斷裂20 例；受傷原因：摔傷85 例，車禍24 例，動物咬傷20例，爆炸傷13 例，銳器傷40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確外傷史，診斷為淚小管斷裂；②患者受傷時間不超過72 h；③患者年齡0.4～85 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患有淚道疾病者；②陳舊性淚小管斷裂者；③全身系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均主動要求手術(shù)，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，自愿選擇不同類型的人工淚管，并于急診全麻下行淚小管斷裂吻合聯(lián)合人工淚管植入術(shù)。本研究經(jīng)沈陽市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 材料 LY-Fr3 型人工淚管（山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司）和RS 人工淚管（濟(jì)南潤視醫(yī)療器械有線公司）。LY-Fr3 型人工淚管為具有良好彈性和韌性的硅管，管體為“U 形”，兩端對稱設(shè)計，兩端是2 條長50mm、外徑1.0mm 的兩端封閉直管，中間為長20 mm、外徑0.5 mm 的弧形管，管總長120 mm，較粗的直形管與較細(xì)的弧形管的連接設(shè)計為階梯式過渡起到防滑脫作用。RS 人工淚管具有良好的彈性、光滑的硅膠引流管，管體呈“U 形”，由兩條較粗帶封閉盲端的直形段和中間較細(xì)弧形段構(gòu)成。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均為全身麻醉，由同一醫(yī)生使用同一蔡司顯微鏡進(jìn)行手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，雙氧水沖洗傷口，碘伏消毒后鋪巾，顯微鏡下尋找淚小管顳側(cè)斷端，大致估計淚小管鼻側(cè)斷端的位置，仔細(xì)尋找淚小管鼻側(cè)斷端，尋找灰白色喇叭口樣的光滑管壁組織。LY-Fr3 型人工淚管組：人工淚管的一端自上淚點進(jìn)入，保持探針針頭端緊貼骨面進(jìn)入淚囊及鼻淚管，至下鼻道，用牽引鉤自鼻腔勾出探針頭部。以淚點擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚點，置入人工淚管另一端，先后穿過下淚小管顳側(cè)斷端、鼻側(cè)斷端、淚總管、淚囊、鼻淚管，到達(dá)下鼻道，用牽引鉤自鼻腔內(nèi)勾出探針頭部。于鼻腔內(nèi)給予硅膠管的兩端縫線打結(jié)固定。RS 人工淚管組：擴(kuò)張下淚小點，將引流管一端插入下淚小點經(jīng)淚小管顳側(cè)斷端拔出，再從已找到的淚小管鼻側(cè)斷端插入，可碰及骨壁，頂住骨壁向下改變探針方向順勢經(jīng)淚囊、鼻淚管插至下鼻道。棉簽壓住探針外硅膠管推出探針。擴(kuò)張上淚小點，將引流管另一端經(jīng)上淚小點插入，順上淚小管、淚囊、鼻淚管插至下鼻道內(nèi)。用6-0可吸收線對位縫合淚小管斷端的周圍組織，再分層縫合眼瞼傷口。術(shù)后即刻可見內(nèi)眥部解剖復(fù)位良好，內(nèi)眥部瞼裂區(qū)可見外露的透明硅膠管，RS 人工淚管上可見藍(lán)色標(biāo)記點。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后給予患者左氧氟沙星滴眼液（商品名：可樂必妥；日本參天制藥株式會社；生產(chǎn)批號：2016121；規(guī)格：5 ml:24.4 mg/支）點術(shù)眼1 個月，3 次/d；氯替潑諾滴眼液（商品名：露達(dá)舒；博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司；生產(chǎn)批號：34303；規(guī)格：5 ml:25 mg/支）點術(shù)眼1 個月局部抗炎治療，3 次/d。所有患者術(shù)后1周拆除皮膚縫線，術(shù)后2 周拆除固定縫合淚小管的一針縫線。術(shù)后9 個月拔除淚道引流管后即刻、1 個月、3 個月復(fù)查，觀察沖洗淚道是否通暢、有無溢淚癥狀、有無膿性分泌物。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)效果及手術(shù)并發(fā)癥。①療效[1]：根據(jù)《臨床淚道微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》[2]淚道引流的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚癥狀，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通而不暢，輕度溢淚，無明顯分泌物；未愈：淚道沖洗不通暢，溢淚明顯，伴有膿性分泌物。治療有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥包括瞼外翻、淚點豁裂、淚點息肉、硅膠管脫落、鼻腔內(nèi)黏膜損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.1 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間的比較

RS 人工淚管組患者的手術(shù)時間為18～65 min，平均（35.42±13.59）min，LY-Fr3 型人工淚管組患者的手術(shù)時間為35～98 min，平均（50.34±18.45）min，RS 人工淚管組患者的手術(shù)時間短于LY-Fr3 型人工淚管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者臨床療效的比較

兩組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.3 兩組患者總并發(fā)癥的比較

RS 人工淚管組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于LYFr3 型人工淚管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

3 討論

外傷性淚小管斷裂可以發(fā)生在任何年齡，但是最常發(fā)生于青壯年或兒童[3]，大多患者來自農(nóng)村或者工廠，與安全教育意識淡薄有關(guān)。淚小管斷裂的患者中伴下眼瞼裂傷者居多，可能與淚小管周圍的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，外傷時鼻根部的抵抗作用及本能的自我保護(hù)反應(yīng)，使作用到眼部的力量向外下方傳導(dǎo)[4]。淚小管斷裂是由于淚小管周圍組織受到外傷后裂開導(dǎo)致淚小管部分或全部裂傷，淚小管斷裂吻合術(shù)不僅是淚道解剖上的復(fù)位，而且是美容的需要，患者常出現(xiàn)溢淚、瞼外翻、內(nèi)眥畸形等并發(fā)癥，及時手術(shù)吻合淚小管斷裂是唯一有效的治療方法，只有在淚小管修復(fù)基礎(chǔ)上才能使內(nèi)眥部眼瞼全層解剖復(fù)位，畸形才能得到較理想的矯正[5-7]。

淚道內(nèi)置入合適的人工淚管是手術(shù)成功的關(guān)鍵點之一，多年以來臨床上常采用硬膜外麻醉導(dǎo)管作為支撐物，但是材料硬，可有淚點豁裂、眼瞼外翻、不易固定、影響眼瞼閉合、影響美觀等諸多缺點，臨床工作中已淘汰不再使用[8-10]。淚小管的結(jié)構(gòu)細(xì)長，淚小管鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，手術(shù)操作范圍小，對手術(shù)器械及操作者的技術(shù)要求高，手術(shù)修復(fù)難度大[11-13]。直接在顯微鏡下行淚小管斷裂吻合術(shù)是修復(fù)淚小管斷裂的標(biāo)準(zhǔn)方法[14]。隨著眼科顯微手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和患者對功能及美容要求的提高，淚小管斷裂吻合手術(shù)所需的淚道支撐物也不斷研發(fā)改進(jìn)，本研究采用濟(jì)南潤視醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的一次性使用RS 淚道引流管，與山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的LY-Fr3 型人工淚管比較，具有以下優(yōu)點：①其直徑0.65 mm，更接近淚小點及淚小管的生理解剖管徑，且因其采用質(zhì)地更加柔軟的硅膠管，對淚小點及淚小管的機(jī)械切割作用較小，術(shù)后不容易出現(xiàn)淚小管豁裂，減少了淚點息肉樣增生[15-16]；②手術(shù)過程中置入RS 型淚道引流管操作較為簡單，明顯縮短了手術(shù)操作時間；③不需要使用拉鉤從下鼻道盲目拉出硅膠管，避免了鼻腔黏膜的損傷；④直視下拔管簡單無痛苦，顯著增加了患者術(shù)后的舒適感和滿意度；⑤有效避免了患者術(shù)后鼻腔不適感，更有利于手術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)，容易被患者接受[17]。

綜上所述，兩種不同類型的人工淚管在治療淚小管斷裂吻合手術(shù)中，有效率均較高，但RS 人工淚管有顯著優(yōu)點，不干擾患者鼻腔，手術(shù)時間短，患者痛苦少，術(shù)后并發(fā)癥少，易耐受，是淚小管斷裂更理想的手術(shù)選擇材料，值得臨床推廣。