樊惠子 劉莉 汪受傳

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

水疝是指睪丸精索鞘膜水液積聚所引起的陰囊腫大，其特點是陰囊出現(xiàn)無痛無熱、皮色正常、內(nèi)有囊性感的卵圓形腫物，相當于西醫(yī)學(xué)的睪丸鞘膜積液[1]。西醫(yī)治療本病通常采用外科手術(shù)、局部注射、穿刺抽液等方法，存在手術(shù)并發(fā)癥較多、術(shù)后容易復(fù)發(fā)以及住院費用較高等問題，且手術(shù)治療需行全身麻醉，患兒家屬較難接受。汪受傳教授系全國著名兒科專家，首屆全國名中醫(yī)，第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師，國家級重點學(xué)科南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)學(xué)科帶頭人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會會長，從事中醫(yī)兒科臨床工作已五十載，融匯古今，勤于臨證，學(xué)術(shù)觀點獨到。筆者有幸跟師臨證，見汪師從足三陰經(jīng)辨證治療小兒水疝，循經(jīng)用藥，臨床收效良好?，F(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 寒濕水氣留阻論病因

鞘膜積液在中醫(yī)學(xué)屬“水疝”“偏墜”范疇，病名首見于 《儒門事親·疝本肝經(jīng)宜通勿塞狀十九》：“水疝，其狀腎囊腫脹，陰汗時出，或囊腫而狀如水晶，或囊癢而燥出黃水，或少腹中按之如水聲……得于飲水醉酒，使內(nèi)過勞，汗出而遇風(fēng)寒濕之氣，聚于囊中，故水多，令人為卒疝?！盵2]76其中提到每遇風(fēng)寒濕氣，聚于陰囊而發(fā)病。小兒稚陰稚陽之體，藩籬稀疏，衛(wèi)陽不足，更易為風(fēng)寒濕氣所傷?！吨T病源候論·疝諸病》亦云：“諸疝者，陰氣積于內(nèi)，復(fù)為寒氣所加，使榮衛(wèi)不調(diào)，血氣虛弱，故風(fēng)冷入其腹內(nèi)，而成疝也。”[3]115《三因極一病證方論·陰頹敘論》中有云：“病著久坐冷濕，濕氣下襲，致陰腫脹，名曰水頹?！盵4]汪師認為，小兒脾常不足，肝腎未充，寒濕水氣流注陰經(jīng)，從而發(fā)為水疝。

2 辨證論治不離足三陰

《傷寒類證活人書·卷第一》曰：“不識經(jīng)絡(luò)，觸途冥行，不知邪氣之所在。 ”[5]《靈樞·經(jīng)別》亦云：“十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以起。”汪師認為，辨治小兒水疝應(yīng)重視經(jīng)絡(luò)辨證，尤重足厥陰肝經(jīng)，而不離足太陰脾經(jīng)和足少陰腎經(jīng)。

2.1 氣滯寒濕停留，疏足厥陰肝經(jīng) 《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹?！薄度彘T事親·疝本肝經(jīng)宜通勿塞狀十九》亦載：“豈知諸疝，皆歸肝經(jīng)……蓋環(huán)陰器而上入小腹者，足厥陰肝經(jīng)也?！盵2]71-72足厥陰肝經(jīng)繞陰器，“經(jīng)脈所過，主治所及”，因此汪師認為本病與足厥陰肝經(jīng)密切相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，若肝郁氣滯，水道不利，氣滯則水停，水濕循經(jīng)流注睪丸，可發(fā)為本病。

張景岳[6]在《景岳全書·雜證謨》中指出：“治疝必先治氣……寒有寒氣，熱有熱氣，濕有濕氣，逆有逆氣，氣在陽分則有氣中之氣，氣在陰分則有血中之氣，凡氣實者必須破氣，氣虛者必須補氣，故治疝氣者，必于諸證之中，俱當兼用氣藥?！蓖魩熞嘀乩須庵☉?yīng)用，臨證多選取歸足三陰經(jīng)的藥物。如疏肝散寒藥茴香，《雷公炮制藥性解》中言之“氣味稍薄，然治膀胱冷痛疝氣尤奇”[7]；吳茱萸入脾、肝經(jīng)，溫經(jīng)散寒理氣；荔枝核，歸肝腎經(jīng)，為頹疝囊腫專藥，功專祛除寒邪、行滯散氣；橘核入足厥陰肝經(jīng)，功專行肝氣；木香、川楝子、柴胡能提下元清氣上升；川芎入肝而辛溫，治諸寒冷氣。

2.2 水濕水液潴留，實足太陰脾經(jīng) 《靈樞·經(jīng)筋》云：“足太陰之筋，起于大指之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝；其直者，絡(luò)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀，聚于陰器……陰股引髀而痛，陰器紐痛。”因此，足太陰脾經(jīng)亦主前陰病。汪師認為本病與脾陽不振、氣不化水，氣滯不行，水液下注有關(guān)。脾屬陰土，濕邪侵犯，脾陽易傷，脾陽虛弱，無力運化，則水濕潴留。小兒又有脾常不足的生理特點，父母常喂養(yǎng)不當、小兒易飲食不節(jié)，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所述：“飲食不節(jié)，喜怒不時，津液內(nèi)溢，乃下留于睪，水道不通，日大不休，俯仰不便，趨翔不能，此病滎然有水，不上不下?！币虼似⑹Ы∵\而致水濕內(nèi)生，陽不化氣，水濕內(nèi)?？砂l(fā)為本病。因小兒為稚陰稚陽之體，生理特點為 “肉脆、血少、氣弱”，且當今小兒嗜寒涼食物者較多，因此汪師臨證常重視溫脾陽法的應(yīng)用。汪師對于脾虛濕聚、脾陽不振證，治以健脾利水、溫陽化氣，方選仲景治傷寒蓄水證之五苓散。五苓散方中澤瀉直達腎與膀胱，利水滲濕之力較強；茯苓、豬苓甘淡滲利，增強利水滲濕之力；白術(shù)合茯苓健脾布津，寓實脾制水之意；桂枝可通陽化氣以恢復(fù)三焦、膀胱氣化功能?，F(xiàn)代研究表明，五苓散能夠調(diào)節(jié)水液代謝，可用于多系統(tǒng)疾病的治療[8]。此外，汪師還常用路路通、絲瓜絡(luò)、車前子、生姜皮、陳葫蘆通絡(luò)利水。若臨證時見脾虛納少、食欲不振者，則加用太子參、陳皮、焦山楂、炒谷芽等藥健脾消食。

2.3 陽虛氣化失司，溫足少陰腎經(jīng) 《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足少陰之筋，起于小指之下，并足太陰之筋，邪走內(nèi)踝之下，結(jié)于踵，與太陽之筋合，而上結(jié)于內(nèi)輔之下，并太陰之筋，而上循陰股，結(jié)于陰器……與足太陽之筋合?！辈G丸屬腎，腎主水，前陰為腎所主，腎虛氣化失司，則水濕停聚?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎乃水臟，主津液也。”《諸病源候論·小兒雜病三》有云：“足少陰為腎之經(jīng)，其氣下通于陰。小兒有少陰之經(jīng)虛而受風(fēng)邪者，邪氣沖于陰，與血氣相搏結(jié)，則陰腫也。”[3]260指明小兒先天腎氣虧虛，感邪而易發(fā)為本病。正如《醫(yī)方考·七疝門第五十九》所說：“水疝者，……腎氣虛，則濕勝而流坎者勢也，故令腎囊腫大如水晶，陰汗不絕如罅漏也?！盵9]本病發(fā)病與足少陰腎經(jīng)密切相關(guān)。小兒腎常不足，臟腑嬌嫩，形氣未充，寒濕之邪易于侵襲，腎陽不足，火不暖土，氣化失司，三焦氣化不利則發(fā)為本病。汪師尊崇兒科溫陽學(xué)派陳文中“固養(yǎng)元陽”的學(xué)術(shù)觀點[10]，因此治療小兒水疝時尤重溫補腎陽，腎陽充足則水氣得溫而消。臨證時，汪師常選用烏藥、茴香、吳茱萸、附子等溫經(jīng)散寒，桂枝溫命門之火，促進氣津重新輸布。

3 病案舉隅

3.1 濕聚足太陰脾經(jīng)案 吳某某，男，6歲，2018年5月19日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊腫大1周余。現(xiàn)病史：患兒1周前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)陰囊腫大，左側(cè)正常，無尿頻、尿急、尿痛。近日無外感，既往有鼻鼽病史，目前無鼻塞、流涕、噴嚏。精神欠佳，少氣懶言，不愛運動，語聲輕微，納食欠佳，二便正常，盜汗較多，四肢欠溫，咽淡紅，舌苔薄白。體檢：體重20kg。右側(cè)陰囊腫脹，大小40mm×15mm，質(zhì)軟波動。2018年5月14日南京某醫(yī)院B超檢查：右側(cè)陰囊內(nèi)探及40mm×15mm透聲暗區(qū)，邊界清，暗區(qū)中睪丸大小約14mm×7mm，形態(tài)正常；雙側(cè)附睪大小形態(tài)尚可。建議手術(shù)治療，家長未接受，遂來本院門診治療。西醫(yī)診斷：右側(cè)睪丸鞘膜積液；中醫(yī)診斷：水疝，辨證為脾虛水濕不化。治以健脾化濕利水，予五苓散加味。處方：炙黃芪15g，連皮苓10g，白術(shù)10g，桂枝5g，澤瀉10g，豬苓10g，車前子10g（包煎），太子參10g，炙雞內(nèi)金6g，青皮3g，陳皮3g，荔枝草12g，焦山楂15g。 共14劑，水煎服，日服3次。

6月2日二診?；純悍纤幒螅覀?cè)陰囊腫大減輕，無尿頻、尿急、尿痛，近日無外感，精神好轉(zhuǎn)，納食改善，大便間日一行，質(zhì)地稍干，小便正常，夜寐尚可，出汗減少，咽部淡紅，舌苔薄白。體檢：右側(cè)睪丸可觸及，已無明顯液化區(qū)，睪丸約13mm×11mm大小?；純核抟哑?，繼予前方鞏固。共12劑，水煎服，日服3次。

6月14日三診?；純悍纤幒?，鞘膜腔積液已基本吸收。白天活動后易汗，夜間盜汗明顯，食欲時好時差，大便間日一行，質(zhì)地稍干，小便正常，寐時露睛，四肢欠溫，嘆氣時作，面色少華，形體消瘦，咽部稍紅，舌苔薄白，右側(cè)睪丸13mm×10mm，鞘膜內(nèi)無明顯波動。證候如前，水疝已痊，但脾陽不振，繼予前方加減鞏固。 處方：炙黃芪15g，桂枝6g，白芍10g，炙甘草3g，茯苓10g，白術(shù)10g，澤瀉10g，豬苓10g，炙雞內(nèi)金6g，烏藥3g，炒棗仁10g，焦山楂15g。 共28劑，水煎服，日服3次。

7月8日四診?；純呵誓で环e液已消。精神轉(zhuǎn)振，白天活動后易汗，夜間盜汗明顯，汗出身涼，平素四肢欠溫，納可，眠安，大便間日一行，質(zhì)地稍干，小便正常，寐時露睛，咽稍紅，舌苔薄白，外陰睪丸正常。證候如前，繼予溫通陽氣為主治之鞏固。10月21日因感冒咳嗽再次就診，鞘膜腔積液完全吸收后未曾再發(fā)，改治外感咳嗽。

按：患兒平素少氣懶言、四肢不溫，納食欠佳，濕邪侵犯太陰脾土，正如《儒門事親·疝本肝經(jīng)宜通勿塞狀十九》所說：“太陰受寒，氣聚為疝?！盵2]73汪師臨證立足于足三陰經(jīng)辨證，此案辨為足太陰脾經(jīng)受寒濕邪氣侵襲，脾虛水濕不化，當實太陰脾經(jīng)，擬方五苓散加減。方中茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉滲濕利水，以健脾利水，正如《醫(yī)學(xué)正傳·濕證》所說“治濕不理脾非其治也”[11]。脾氣充足，氣行則水消，服藥14劑后鞘膜積液有所吸收。二診患兒有脾陽不振之證，方取黃芪桂枝五物湯加減以溫振脾陽，陽氣充足則氣行而水消。

3.2 寒凝足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)案 王某某，男，7歲，1999年9月24日初診。主訴：右側(cè)陰囊腫脹1年余。現(xiàn)病史：患兒右側(cè)陰囊腫脹、偏墜，睪丸腫大，在南京某醫(yī)院診斷為“右側(cè)睪丸鞘膜積液”，囑其手術(shù)，家長要求保守治療，故來我院診治?；純簳r有小腹疼痛，納呆，小便少。體檢：心肺無異常，右側(cè)陰囊腫脹、偏墜，睪丸腫大如雞蛋，質(zhì)軟，透光試驗陽性，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。西醫(yī)診斷：右側(cè)睪丸鞘膜積液；中醫(yī)診斷：水疝，辨證為寒凝足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，氣不化水。治以溫經(jīng)散寒、行氣利水。處方：吳茱萸5g，川楝子10g，炒茴香30g，木香10g，豬苓10g，澤瀉10g，路路通10g，絲瓜絡(luò)10g。 共7劑，水煎服，日服3次。

9月30日二診。藥后陰囊較前縮小，無腹痛，納增，小便仍少，舌淡紅、苔白，脈滑。原方加車前子10g。共7劑，水煎服，日服3次。

10月8日三診。右側(cè)陰囊、睪丸已基本恢復(fù)正常，納可，小便正常，前方減其劑以鞏固療效。處方：豬苓10g，澤瀉10g，川楝子5g，炒茴香10g，木香3g。 共7劑，水煎服，隔日1劑。再服20余劑，疾病痊愈。2個月后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：本案患兒病程日久，由寒濕邪氣侵襲足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)。肝絡(luò)失和，腎氣不化，氣滯不行，水液下注，而成水疝。汪師以吳茱萸、茴香溫經(jīng)散寒，川楝子、木香行氣疏肝，豬苓、澤瀉、路路通、絲瓜絡(luò)通絡(luò)利水，諸藥共用，溫經(jīng)散寒、行氣利水而取效。

4 結(jié)語

水疝是小兒常見泌尿系統(tǒng)疾病之一，長期的鞘膜積液會影響睪丸的血供，進而影響患兒的生育能力，中醫(yī)藥早期干預(yù)可取得良好療效[12]。汪師認為，本病病機為寒濕水氣留阻陰器，寒為陰邪，易傷陽氣，濕性趨下，寒濕邪氣互結(jié)蓄于陰器而發(fā)為本??；病位涉及肝、脾、腎；病性為本虛標實。汪師治療本病執(zhí)簡馭繁，從經(jīng)絡(luò)辨證入手，經(jīng)絡(luò)所過，主治所及，足三陰經(jīng)皆循行陰器，因此從足三陰經(jīng)辨證論治。足厥陰肝經(jīng)絡(luò)陰器，肝主疏泄，肝臟經(jīng)絡(luò)失和，發(fā)為本病，因此治療上重疏肝理氣，使全身氣機調(diào)暢，氣行則水行，則局部水液積聚得消；治濕又不離足太陰脾經(jīng)，健脾助運化濕，脾運健則體內(nèi)水液得以重新輸布；汪師還結(jié)合小兒的生理特點，脾腎未充，稚陽之體，腎陽為一身陽氣根本，治寒則重溫腎中陽氣，陽氣充足則能化氣行水，水氣得消。汪師辨治小兒水疝從足三陰經(jīng)辨證出發(fā)，治以疏肝健脾、溫陽利水，辨證得當，藥簡效宏，值得推廣應(yīng)用。