卞麗紅季漪李文宇霍介格（指導(dǎo)）

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210046 2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

放射性腸炎（radiation enteritis，RE）是腹盆腔腫瘤放療后常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床以反復(fù)腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血樣大便為主要表現(xiàn)[1]。目前西醫(yī)尚缺乏規(guī)范有效的RE治療策略，臨床上主要以止瀉、抗感染、修復(fù)腸道黏膜等對(duì)癥處理為主，治療效果有限；而中醫(yī)藥治療能顯著改善RE癥狀，減輕患者痛苦，具有一定優(yōu)勢(shì)[2]。

霍介格教授系江蘇省名中醫(yī)、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、江蘇省老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事腫瘤臨床工作30余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，辨治RE尤具獨(dú)到之處。筆者侍診在側(cè)，觀其配伍風(fēng)藥治療RE屢獲良效，茲擷霍師之經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 對(duì)RE病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中雖無(wú)RE病名的記載，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“痢疾”“腸風(fēng)”“腸澼”“泄瀉”等范疇[3]?；魩熣J(rèn)為，放射線從中醫(yī)角度分析多屬“火、熱、毒”邪[4]，癌瘤消耗氣、血、陰、陽(yáng)的同時(shí)，外來(lái)之火熱毒邪入侵，損傷脾胃及腸道，熱毒與濕、瘀相互搏結(jié)于腸腑，發(fā)為本病，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。放射線作為“火、熱、毒”邪，為RE的關(guān)鍵病因，而致病根本則為“素有癌瘤內(nèi)伏，正氣不足”，病位在腸腑，病理因素為濕、氣、毒、瘀、虛，且多夾雜并見(jiàn)。RE雖只是局部病變，但病機(jī)復(fù)雜，病情多變，臨床應(yīng)對(duì)此類(lèi)疾病應(yīng)從不同角度分析，拓寬診療思路?；魩煾鶕?jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)指出，治療不同癥狀、不同病程、不同體質(zhì)的RE患者，風(fēng)藥之運(yùn)用皆不可少，只一兩味便可起畫(huà)龍點(diǎn)睛之效。

2 風(fēng)藥概述

風(fēng)藥秉風(fēng)之特性，源起于先秦兩漢時(shí)期，至金元時(shí)期首見(jiàn)雛形。金代張?jiān)豙5]于《醫(yī)學(xué)啟源》中將“味之薄者，陰中之陽(yáng)”的藥物歸于“風(fēng)升生”一類(lèi)，而后其弟子李杲[6]加以發(fā)揮，并明確提出“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也”，為后世深研推廣。清代徐靈胎[7]在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中提出：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥?！奔囱燥L(fēng)藥具有升發(fā)、透散、舒暢、條達(dá)等特性，由此擴(kuò)大了風(fēng)藥范圍?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多按功效將風(fēng)藥分為兩種：一為疏風(fēng)藥，可疏散外感風(fēng)邪；二為治風(fēng)藥，可祛除外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)，用于各種內(nèi)、外風(fēng)相關(guān)病證[8]。

霍師認(rèn)為“風(fēng)藥未必盡祛風(fēng)”，凡味辛性溫氣薄之品皆可為風(fēng)藥，并將風(fēng)藥的特性概括為“升、散、透、行、通”五點(diǎn)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)風(fēng)藥在升陽(yáng)舉陷、祛風(fēng)燥濕、開(kāi)闔玄府、疏肝理氣、化瘀通絡(luò)等方面都發(fā)揮著重要作用，臨床上當(dāng)與益氣溫陽(yáng)藥、利水滲濕藥、清熱解毒藥、疏肝健脾藥、活血化瘀藥等其他藥物配伍使用，以在RE的治療中發(fā)揮多重效用。

3 臨證用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 風(fēng)藥主升，益腎舉陷 《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主。今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù)、陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！盵9]腎為一身陽(yáng)氣之根，久瀉伐陽(yáng)，RE進(jìn)展至后期，終致脾腎陽(yáng)虛，釜底失焰，火不暖脾，脾失溫煦，運(yùn)化失常，水谷不化則泄瀉不止。風(fēng)藥藥性輕靈，能升能通，可鼓舞下焦水液氣化，陽(yáng)氣升騰。正如《醫(yī)碥·泄瀉》中所述：“若氣虛下陷而利之，是降而又降也，當(dāng)升其陽(yáng)，所謂下者舉之也，升陽(yáng)用風(fēng)藥?！盵10]濕邪在下者，風(fēng)藥下而舉之，清陽(yáng)升而濁陰自化，泄瀉自止。霍師臨證若遇久瀉、脾腎陽(yáng)虛之RE患者，常會(huì)在人參、白術(shù)、干姜等益氣溫陽(yáng)之品中少佐一兩味風(fēng)藥清輕升提，如升麻、獨(dú)活、羌活等，既能鼓舞陽(yáng)氣、升清舉陷，又可借其輕揚(yáng)生散之性使補(bǔ)而不滯，臨證屢獲良效。

3.2 風(fēng)藥主散，祛風(fēng)燥濕 大腸為傳導(dǎo)之官，同時(shí)可“主津”。正常情況下，大腸傳導(dǎo)糟粕的功能似“舟行水中”，風(fēng)可揚(yáng)帆，水能載舟，但風(fēng)盛、水盛亦可覆舟，而出現(xiàn)泄瀉[11]。RE患者因放療而引起腸道脂膜血絡(luò)損傷，導(dǎo)致通透性增加，腸道中水液過(guò)多，水氣相搏于腸腔，產(chǎn)生腸鳴、泄瀉，因此風(fēng)藥治療RE的思路為散腸中之“風(fēng)”和腸中之“濕”。辛味之風(fēng)藥可祛風(fēng)利氣[12]，宣表透外，通調(diào)臟腑氣機(jī)，大腸氣機(jī)恢復(fù)正常，風(fēng)勢(shì)降低，腸道動(dòng)之未太過(guò)，風(fēng)息則舟穩(wěn)。另一方面，風(fēng)藥辛香溫燥，可以燥化濕邪，正所謂“地下淖澤，風(fēng)之即干”[13]，對(duì)于腸道損傷導(dǎo)致水液分泌過(guò)多，糟粕與水俱下者，運(yùn)用風(fēng)藥可使水濕散去，減少水液停聚胃腸，水退則舟行。臨床出現(xiàn)排稀溏便或水樣便的RE患者，霍師常于淡滲利濕之品中佐以羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、白芷之屬，以辛溫之風(fēng)藥合寒涼之淡滲利濕藥物，祛風(fēng)化濕而不傷陰，每可增效。

3.3 風(fēng)藥主透，開(kāi)闔玄府 玄府作為氣機(jī)升降出入的門(mén)戶，遍布于機(jī)體各處[14-15]。玄府一旦閉塞不通，便會(huì)導(dǎo)致氣血津液升降出入障礙。RE屬“火、熱、毒”邪郁結(jié)玄府，玄府密閉，氣血津液流通失調(diào)，痰濁血瘀停注于腸腑，發(fā)為泄瀉。張從正[16]《儒門(mén)事親》中提出“飧泄不止，日夜無(wú)度，完谷不化，發(fā)汗可也”，闡釋了可通過(guò)解表以開(kāi)通玄府，從而達(dá)到止瀉的目的。風(fēng)藥稟性輕靈，上行下達(dá)，徹內(nèi)通外，其性與玄府之生理特點(diǎn)相契合，可助玄府透達(dá)郁閉，調(diào)節(jié)氣機(jī)。腸腑熱毒蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行受阻，癥見(jiàn)煩躁、發(fā)熱、口干、腹脹或痛、肛門(mén)灼熱感、舌紅苔燥、脈數(shù)者，當(dāng)給邪以出路，霍師常在清熱解毒、養(yǎng)陰抗癌之品中配伍藿香、紫蘇、白芷等風(fēng)藥疏解表邪。玄府開(kāi)闔正常，氣液流通，則可減輕水濕在腸道間的泛濫。

3.4 風(fēng)藥主行，疏肝理氣 《醫(yī)方考·卷二·泄瀉門(mén)》曰：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！盵17]肝失疏泄，木郁土壅，脾胃升清降濁功能紊亂，則發(fā)為泄瀉。風(fēng)藥以其升浮發(fā)散之性與肝同氣相求，入于肝經(jīng)，暢達(dá)氣機(jī)[18]，助肝膽之用而收運(yùn)脾止瀉之功，正如《脾胃論》所云：“諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用?！盵19]因此霍師在辨治過(guò)程中尤重疏肝調(diào)氣之風(fēng)藥的運(yùn)用，若遇平素情志不暢，因情緒激動(dòng)而病情易復(fù)發(fā)，伴有腹部腸鳴、竄痛者，多以痛瀉要方加減，再佐以柴胡、紫蘇、香附等條達(dá)肝氣、疏理氣機(jī)。且風(fēng)藥有燥脾、升脾、悅脾之效，配伍少量質(zhì)輕之風(fēng)藥，既可順應(yīng)肝木之性，又能振奮氣機(jī)，木暢土疏，脾土健旺，泄瀉自止。

3.5 風(fēng)藥主通，化瘀通絡(luò) 風(fēng)藥氣味輕薄，走竄流動(dòng)，能暢達(dá)陽(yáng)氣，通利血絡(luò)，有活血化瘀之效，正如黃淑芬[20]所說(shuō)：“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通。”RE一般病程較長(zhǎng)，火毒之邪入里，深居腸絡(luò)，血絡(luò)損傷，溢出為血，同時(shí)與痰濕、癌毒等膠結(jié)為害，纏綿難愈，給治療帶來(lái)難度。血出而致瘀者，霍師喜用羌活、柴胡、白芷、桂枝等疏通血絡(luò)，消除血脈瘀滯；同時(shí)以荊芥、防風(fēng)等風(fēng)藥炒炭入藥，通塞并用以加強(qiáng)止血之效。出血日久，氣血虧虛，因虛致瘀者，可于大劑補(bǔ)血之品中，稍合走竄通行之風(fēng)藥，導(dǎo)引氣血流通，免除呆補(bǔ)之弊并增強(qiáng)補(bǔ)血之效，故霍師臨證使用黃芪、當(dāng)歸類(lèi)補(bǔ)氣養(yǎng)血藥時(shí)常配伍川芎、防風(fēng)、荊芥之屬。

4 驗(yàn)案舉隅

患者李某，女，57歲，2019年10月28日初診。主訴：宮頸鱗癌放化療后2個(gè)月余?；颊?018年12月7日確診為宮頸組織鱗狀細(xì)胞癌，2019年1月2日至2019年3月7日行盆腔外照射放療，2019年1月11日至2019年8月22日行白蛋白紫杉醇+奈達(dá)鉑化療6周期?？滔拢焊篂a明顯，大便次頻不成形，甚則如水樣，形瘦，惡心，納谷一般，肛門(mén)墜脹感，小便正常，寐可。舌質(zhì)黯紅，舌苔薄黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：腸風(fēng)，辨證屬脾氣虧虛、濕毒內(nèi)聚，治擬健脾益氣、祛風(fēng)化濕解毒。方藥：蒼術(shù)10g，厚樸6g，豬苓10g，茯苓10g，澤瀉10g，車(chē)前子15g（包），黨參15g，羌活6g，白芷6g，升麻6g，黃連3g，炮姜炭6g。共14劑，日1劑，水煎后早晚分服。

2019年11月7日復(fù)診。服藥后腹瀉緩解，大便轉(zhuǎn)實(shí)變細(xì)，日行1～2次，時(shí)有便血，色紅，夜寐安，舌淡紅質(zhì)稍膩，苔薄黃，脈沉細(xì)滑。原方加柴胡6g、仙鶴草15g、地錦草15g。再進(jìn)14劑，服法同前。

2019年11月28日三診。訴大便轉(zhuǎn)實(shí)，日行1～2次，未見(jiàn)便血，舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)，余無(wú)不適主訴。原方加仙鶴草15g、生姜10g。再服21劑，腹瀉改善，大便轉(zhuǎn)實(shí)，未見(jiàn)便血，堅(jiān)持服用中藥，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本案患者因?qū)m頸癌放療后，放射線損傷腸道黏膜而發(fā)為RE，結(jié)合患者癥狀、舌脈辨證為脾氣虧虛、濕毒內(nèi)聚，治擬健脾益氣、祛風(fēng)化濕解毒，故以胃苓湯加減利水止瀉、健脾祛濕為主。蒼術(shù)、厚樸同用，蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾、芳香化濁，厚樸燥濕和胃、行氣除滿，二藥合用，一升一降，可燥濕運(yùn)脾、行氣和胃，濕去脾健，中焦氣機(jī)通暢而泄瀉自除。豬苓、茯苓、澤瀉、車(chē)前子屬淡滲利濕之品，可利水滲濕止瀉，并配伍白芷、升麻、羌活等風(fēng)藥，升舉陽(yáng)氣的同時(shí)可防止?jié)B利太過(guò)。然風(fēng)藥多辛香溫燥，再予辛甘溫補(bǔ)之黨參升陽(yáng)益氣健脾，甘苦寒涼之黃連瀉陰火、制其溫，亦可兼行清熱燥濕、瀉火解毒之功。炮姜炭作為炭類(lèi)藥物也是霍師臨證治療RE常用的，止血之時(shí)亦可吸附腸中之濕。二、三診在原方基礎(chǔ)上加用風(fēng)藥柴胡以升陽(yáng)舉陷、和解表里，仙鶴草、地錦草清熱解毒止血。三診后患者隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。風(fēng)藥在RE治療中的作用可見(jiàn)一斑。

5 結(jié)語(yǔ)

RE是腹盆腔腫瘤放療后的常見(jiàn)并發(fā)癥，目前西醫(yī)尚乏規(guī)范有效的治療策略，而中醫(yī)藥干預(yù)可發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文總結(jié)了霍介格教授運(yùn)用風(fēng)藥治療RE的特色經(jīng)驗(yàn)。霍師認(rèn)為RE是在癌瘤消耗氣、血、陰、陽(yáng)的同時(shí)，放射線之“火、熱、毒”邪入侵人體，損傷脾胃及腸道所致。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，病理因素為濕、氣、毒、瘀、虛，且多夾雜并見(jiàn)。治療上，霍師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，處方用藥時(shí)靈活配伍風(fēng)藥，以發(fā)揮其升陽(yáng)舉陷、祛風(fēng)燥濕、開(kāi)闔玄府、疏肝理氣、化瘀通絡(luò)的作用，每收良效?；魩熢诒娌”孀C基礎(chǔ)之上，合理、靈活地選用風(fēng)藥，為臨床上RE的治療開(kāi)拓了新的思路，值得借鑒。