周世威 陳華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分，正常生理情況下6～7歲時發(fā)育至最大，之后逐漸萎縮，成人則基本消失[1]。腺樣體肥大是腺樣體的病理性增生，好發(fā)于兒童，多由于鼻咽部及毗鄰部位的炎癥或腺樣體自身的炎癥反復(fù)刺激導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀，進(jìn)而可導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、腺樣體面容等[2]。目前臨床上最主要的治療方法為預(yù)防呼吸道感染、抗炎治療和手術(shù)治療，但抗炎治療的臨床療效尚未確定[3]，而腺樣體切除術(shù)因存在出血、麻醉等風(fēng)險，至今臨床上仍有爭議，而且術(shù)后可能復(fù)發(fā)[4]。中醫(yī)藥在防治患兒反復(fù)呼吸道感染[5]、縮小腺樣體方面療效較好，可改善患兒夜間睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀[6]，具有獨特的優(yōu)勢，在臨床上也越來越受到重視。

浙派中醫(yī)兒科歷史悠遠(yuǎn)，自宋室南遷后發(fā)展迅速，至今已形成“因人因地制宜，擅長滋陰清熱”“重視后天之本，強調(diào)健運中州”“詳辨虛實夾雜，巧用和解之法”“注重風(fēng)邪為病，善用祛風(fēng)之藥”四大學(xué)術(shù)特色[7]。陳華教授為浙江省名中醫(yī)、浙派中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)繼承人，師承浙派中醫(yī)兒科名家俞景茂教授，擅長分期治療各類肺系疾病[8]。陳師認(rèn)為小兒腺樣體肥大的關(guān)鍵病因在于虛、痰、瘀，關(guān)鍵病機為肺脾兩虛、痰瘀互結(jié)，在繼承浙派中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)特色的基礎(chǔ)上，針對小兒腺樣體肥大總結(jié)出“化痰散瘀、巧用和法、健運脾胃、養(yǎng)陰固本”的臨證治療特色，并將其靈活運用于分期治療中，在感染期、遷延期、恢復(fù)期分別主以疏風(fēng)清肺、扶正祛邪、健脾養(yǎng)陰，取得了良好的臨床療效，幫助患兒避免腺樣體面容，免除手術(shù)痛苦，值得進(jìn)一步總結(jié)推廣。

1 病因病機

腺樣體位于鼻咽部，位于中醫(yī)之頏顙，《靈樞·憂恚無言》云：“頏顙者，分氣之所泄也，……故人之鼻洞涕出不收者，頏顙不開，分氣失也?！薄鹅`樞集注·卷之八·憂恚無言第六十九》注：“頏顙者，腭之上竅，口鼻之氣及涕唾，從此相通?！盵9]腺樣體肥大屬中醫(yī)“頏顙不開”“鼻窒”范疇，陳師認(rèn)為其關(guān)鍵病因在于虛、痰、瘀。小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，其物質(zhì)基礎(chǔ)及功能活動均未發(fā)育完全，易受外邪侵襲，其肺、脾常不足，臨床上該病患兒尤以肺陰虛、脾氣虛為多，衛(wèi)外不固，外邪侵襲首先犯肺，容易反復(fù)呼吸道感染，從而持續(xù)刺激腺樣體，導(dǎo)致病理性增生肥大。肺主行水，脾主運化水液，小兒肺、脾常不足，調(diào)節(jié)、輸布水液能力較弱，易水濕停滯；外邪犯肺，邪氣搏結(jié)氣道，致水液代謝能力進(jìn)一步減弱而濕聚成痰；小兒純陽之體，陽旺熱盛，外感后易從熱化，熱灼津液為痰，故而痰聚頏顙?；純汉粑栏腥具w延或反復(fù)，邪氣搏結(jié)，痰濕凝滯，致頏顙氣血運行不暢，久病終成瘀。故陳師總結(jié)認(rèn)為，小兒腺樣體肥大以肺脾兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，因虛易感外邪，邪氣搏結(jié)頏顙，肺氣失司，氣機不利，痰濕、血瘀停滯互結(jié)，致腺樣體增生肥大，氣道阻塞，頏顙不開，患兒因缺氧而睡眠打鼾、張口呼吸，終可導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩、記憶力下降、注意力不集中、腺樣體面容等。

2 分期治療

陳師認(rèn)為，小兒腺樣體肥大是由于反復(fù)呼吸道感染，長期持續(xù)刺激腺樣體而成，患兒睡眠打鼾、張口呼吸等癥在急性呼吸道感染時會明顯加重，其治療的關(guān)鍵也在于防治反復(fù)呼吸道感染[10]，故而治療上需分感染期、遷延期、恢復(fù)期三期治療，分別以疏風(fēng)清肺、扶正祛邪、健脾養(yǎng)陰為總治法。

2.1 感染期 感染期患兒因外感常伴有鼻塞、流涕，腺樣體亦受刺激，而進(jìn)一步增生肥大，患兒睡眠打鼾、張口呼吸癥狀明顯加重，此時急則治其標(biāo)，以控制急性感染為首要目的，治當(dāng)疏風(fēng)清肺，標(biāo)癥解則鼻塞除，打鼾、張口呼吸癥狀可迅速緩解。

2.2 遷延期 遷延期患兒外感癥狀逐漸緩解，鼻竅漸通，腺樣體雖未能縮小如常，但睡眠打鼾、張口呼吸等癥已明顯緩解，此時余邪未盡，素體正虛，單純驅(qū)邪則傷正，單純補益則邪戀，故而需以扶正祛邪。

2.3 恢復(fù)期 恢復(fù)期患兒外證已解，腺樣體逐漸縮小如常，此時邪氣已盡，正虛仍存，故而緩則治其本，而該類患兒多為氣虛、陰虛之體[11]，當(dāng)專以健脾養(yǎng)陰，預(yù)防呼吸道感染再次發(fā)作，避免腺樣體肥大復(fù)發(fā)。

3 治療特色

陳師治療小兒腺樣體肥大時以化痰散瘀法貫穿治療全程，同時繼承浙派中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)特色，通過巧用和法、健運脾胃、養(yǎng)陰固本，在分期治療中靈活運用，療效顯著。

3.1 化痰散瘀 腺樣體肥大患兒因反復(fù)呼吸道感染，邪氣侵襲頏顙，水濕停聚，煉津成痰，氣血阻滯，久病入絡(luò)，痼病必瘀，終而痰瘀互結(jié)，腺樣體增生肥大，阻塞氣道，導(dǎo)致夜間睡眠缺氧而出現(xiàn)打鼾、張口呼吸。陳師在治療時以化痰散瘀法貫穿全程，視病情酌情選用半夏、浙貝、山海螺、皂角刺、丹參等藥；其中半夏燥濕化痰，浙貝清熱化痰，祛邪力強，多用于感染期、遷延期；丹參活血力弱，但兼養(yǎng)血，適宜遷延期、恢復(fù)期；山海螺祛痰消腫，皂角刺破結(jié)散瘀而力宏，常作為對藥以化痰散瘀，貫穿三期全程使用。

3.2 巧用和法 浙派兒科詳辨虛實夾雜，巧用和解之法，小兒臟腑柔弱，易虛易實、易寒易熱，其感邪后病情多虛實相兼，寒熱錯雜，宜選用平緩之和法，調(diào)其虛實，扶正祛邪，除其寒熱，寒熱并用，調(diào)之陰陽，以平為期。陳師認(rèn)為肺脾兩虛是腺樣體肥大患兒體質(zhì)根本，經(jīng)感染期治療后，余邪未盡，正氣不足，此時單純攻伐則進(jìn)一步傷正，單純補益則容易關(guān)門留寇，故宜扶正祛邪，攻補兼施，以涼潤之藥養(yǎng)陰固本，如沙參、麥冬、玉竹、石斛等；以健脾消食之藥運脾健脾，如山藥、白術(shù)、萊菔子、雞內(nèi)金等；以辛散之藥疏風(fēng)通竅，如辛夷、白芷、蒼耳子、細(xì)辛等；以化痰散瘀之藥消腫散結(jié)，如半夏、浙貝、山海螺、皂角刺等，同時需仔細(xì)考量邪正之盛衰，斟酌補益祛邪之輕重。

3.3 健運脾胃 浙派兒科重視后天之本，強調(diào)健運脾胃，脾胃虛衰，諸邪遂生，四季脾旺則不受邪，治病當(dāng)先調(diào)脾胃，調(diào)脾胃而忌呆滯，用藥需動靜結(jié)合，輕靈活潑，注重氣機升降，精簡輕銳。陳師于臨床中時時顧護(hù)小兒脾胃，認(rèn)為小兒腺樣體肥大的主要原因在于反復(fù)呼吸道感染，而其根本在于脾虛。脾虛則體弱，易受外邪侵襲；脾虛則失運，易飲食積滯，食積化熱，上灼氣道，煉津為痰，加重痰結(jié)。健運脾胃可消食導(dǎo)滯，增強患兒抵抗力，避免反復(fù)呼吸道感染，而從根本上解決腺樣體肥大。感染期需以消食為主，即脾健不在補而貴于運，選用山楂、麥芽、萊菔子、雞內(nèi)金等，其各有專攻，如山楂長于消積化滯，善治肉食積滯，麥芽行氣消食，尤善米面食積，萊菔子可行氣消脹兼治大便干結(jié)，雞內(nèi)金消食又兼活血化瘀等。遷延期與恢復(fù)期則應(yīng)加以健脾，可選用山藥、白術(shù)、黃芪等。

3.4 養(yǎng)陰固本 浙派兒科因人因地制宜，擅長滋陰清熱，由于浙江地處東南沿海，氣候溫暖潮濕，小兒純陽之體，素以熱病為多[12]，熱病易傷陰，用藥多清涼，養(yǎng)陰多柔潤。陳師以為，腺樣體肥大患兒多為氣陰兩虛體質(zhì)，而肺為嬌臟，喜潤惡燥，小兒陰常不足，陽常有余，感染外邪易從熱化，熱邪傷陰，進(jìn)一步加重肺陰虧虛，使頏顙失于濡養(yǎng)，更易受外邪侵襲，形成惡性循環(huán)，故在遷延期與恢復(fù)期當(dāng)重視養(yǎng)陰固本，以涼潤之藥清補肺陰，如沙參、麥冬、玉竹、石斛等，其中石斛因其質(zhì)韌而又長于滋陰養(yǎng)陰，可煎湯代茶給患兒日常飲用，再將煎后藥渣與其余中藥一同煎服，盡其藥效。

4 病案舉例

唐某，男，8歲，2020年12月1日初診于浙江省中醫(yī)院國醫(yī)館?；純?d前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣咳，喉間有痰，鼻塞流涕，涕出黃稠，咽紅而腫，時有頭暈頭痛，夜寐欠寧，時有磨牙，打鼾，張口呼吸，面色欠華，納食欠佳，晨起偶有口氣，二便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄白中膩，脈浮數(shù)。平素反復(fù)易感，時有鼻塞、流涕、噴嚏，動則易汗出。輔助檢查：2020年9月24日（浙江省人民醫(yī)院）鼻咽部X線攝片示：鼻咽部頂后壁軟組織增厚，考慮腺樣體肥大。西醫(yī)診斷為“腺樣體肥大（感染期）”，中醫(yī)診斷為“鼻窒”，辨為風(fēng)熱犯肺證，治擬疏風(fēng)清肺、利咽通竅。 處方：桑白皮9g，杏仁6g，桔梗6g，前胡6g，炒黃芩6g，辛夷6g，白芷6g，炒蒼耳子6g，浙貝9g，山海螺12g，皂角刺10g，雞內(nèi)金9g，炒萊菔子9g，炙甘草3g。 共7劑，每日1劑，早晚餐后半小時水煎分服。

2020年12月8日二診?；純嚎人院棉D(zhuǎn)，稍有鼻塞，流涕減少，偶有頭暈，夜寐轉(zhuǎn)寧，磨牙、打鼾漸消，無張口呼吸，面色欠華，胃納略增，晨起口氣好轉(zhuǎn)，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為“腺樣體肥大（遷延期）”，中醫(yī)診斷為“鼻窒”，辨為痰熱郁肺證，治擬清熱化痰、利咽通竅。上方易桑白皮為鮮蘆根30g，易前胡為射干6g，加丹參6g。共7劑，每日1劑，早晚餐后半小時水煎分服。

2020年12月15日三診。患兒咳嗽已平，稍有鼻塞，無流涕，頭暈頭痛已除，夜寐磨牙、打鼾已消，晨起口氣好轉(zhuǎn)，面色漸華，胃納尚佳，動則易汗出，二便尚調(diào)，舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。診斷同前，辨為氣陰兩虛證，治擬益氣養(yǎng)陰、通竅散結(jié)。處方：北沙參9g，麥冬9g，山藥12g，炙黃芪9g，防風(fēng)3g，生白術(shù)9g，辛夷6g，白芷6g，浙貝9g，山海螺12g，丹參6g，皂角刺10g，炒麥芽12g，炙甘草3g。共7劑，每日1劑，早晚餐后半小時水煎分服。

2020年12月22日四診。患兒藥后諸癥尚平，鼻塞流涕已除，無頭暈頭痛，夜寐轉(zhuǎn)寧，無磨牙、打鼾，面色漸華，胃納尚佳，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)。診斷同前，治擬原法，上方加石斛9g，易麥芽為姜半夏、陳皮各6g。共7劑，每日1劑，早晚餐后半小時水煎分服。

2020年12月29日五診?；純核幒笾T癥尚平，無鼻塞流涕，無頭暈頭痛，夜寐寧，面色漸華，胃納佳，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查鼻咽部X線攝片示：鼻咽部氣道通暢，未見明顯受壓變窄現(xiàn)象，局部軟組織影未見明顯增厚，腺樣體未見明顯增大。西醫(yī)診斷為“腺樣體肥大（恢復(fù)期）”，中醫(yī)診斷為“鼻窒”，辨為肺脾兩虛證，治擬健脾養(yǎng)陰、化痰散瘀。處方：北沙參9g，麥冬9g，石斛9g，山藥12g，炙黃芪9g，防風(fēng)3g，生白術(shù)9g，山海螺12g，丹參6g，皂角刺10g，炙甘草3g，陳皮6g。共7劑，每日1劑，早晚餐后半小時水煎分服。后患兒未再就診，兩個月后隨訪患兒體健，期間無感冒，睡眠打鼾、張口呼吸未作。

按：初診時患兒因著涼外感而見咳嗽咳痰、鼻塞流涕，伴睡眠打鼾、張口呼吸，鼻咽部X線攝片示腺樣體肥大，平素易感，邪氣犯肺，水濕停聚，熱邪煉津成痰，久病成瘀，痰瘀互結(jié)于頏顙，阻塞氣道，西醫(yī)診斷為“腺樣體肥大”，中醫(yī)診斷為“鼻窒”，此為感染期，辨為風(fēng)熱犯肺證，當(dāng)急則治其標(biāo)，擬疏風(fēng)清肺、利咽通竅，方用桑白皮、黃芩清瀉肺熱，桔梗、杏仁、前胡宣降肺氣、疏風(fēng)解表，辛夷、白芷、蒼耳子宣通鼻竅，浙貝、山海螺、皂角刺化痰散瘀，雞內(nèi)金、萊菔子、甘草健運脾胃。二診至四診患兒咳嗽、鼻塞流涕好轉(zhuǎn)，睡眠打鼾、張口呼吸漸消，但余邪未盡，正氣尚虛，此為遷延期，治以扶正祛邪，詳辨患兒虛實輕重而和之，先后漸去桑白皮、前胡、桔梗、杏仁、黃芩、蒼耳子等攻邪之藥，加沙參、麥冬、石斛、山藥、黃芪、白術(shù)等扶正之品。五診時患兒諸癥皆平，此為恢復(fù)期，可專于健脾養(yǎng)陰，兼以化痰散瘀，北沙參、麥冬、石斛養(yǎng)陰潤肺，山藥、黃芪、白術(shù)、陳皮、甘草健脾運脾，山海螺、丹參、皂角刺化痰散瘀。復(fù)查鼻咽部X線攝片示腺樣體無增大，后隨訪患兒兩月，睡眠打鼾、張口呼吸均未作，體健無感冒，療效顯著。

5 結(jié)語

歷代浙江兒科名醫(yī)名家結(jié)合地理、氣候、小兒疾病譜等地域因素，總結(jié)了浙江兒科疾病治療特色，并傳承至今，形成了浙派中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)特色，在現(xiàn)代兒科疾病治療中發(fā)揮著重要指導(dǎo)作用。陳師認(rèn)為小兒腺樣體肥大的病因在于虛、痰、瘀，治療時需謹(jǐn)守肺脾兩虛、痰瘀互結(jié)的基本病機，將病程分為感染期、遷延期、恢復(fù)期三期，感染期控制急性外感癥狀，遷延期扶正祛邪，恢復(fù)期固本防復(fù)發(fā)，審慎邪正虛實輕重，繼承浙派中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)特色，靈活運用“化痰散瘀、巧用和法、健運脾胃、養(yǎng)陰固本”于治療中，有效改善患兒睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀，縮小腺樣體，避免手術(shù)的痛苦，值得進(jìn)一步深入研究學(xué)習(xí)并推廣應(yīng)用。