呂萍 胡煒 鮑建敏 牟重臨

臺州市第一人民醫(yī)院 浙江，臺州 318020

中醫(yī)研究和臨床實踐都需要對中醫(yī)的臟腑理論有深切的認識，而認識中醫(yī)臟腑理論首先需要追本溯源。目前臨床上最易混淆的是中醫(yī)的肝與西醫(yī)的肝臟的概念，進而導致臨床用藥與研究導向的偏差。牟重臨主任是第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗帶教老師、浙江省名中醫(yī)，對中醫(yī)臟腑理論有獨特的見解。牟師認為探討中醫(yī)的肝本質(zhì)，要從源頭認識，再結(jié)合臨床特征。肝的主要功能在于調(diào)節(jié)，其功能類似于現(xiàn)代醫(yī)學的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。從臟腑生成而言，肝衍生于脾；從臟腑關(guān)系而論，以肝脾最為密切，肝輔助脾的運化，延伸與完善了脾的功能。對肝的本義與肝脾相關(guān)進行探討，有助于臟腑理論研究與臨床診治水平的提高。本文擬對中醫(yī)“肝”的本義、肝病治法以及肝脾相關(guān)的臨床意義作一探討，以期為臨床提供借鑒。

1 中醫(yī)肝的概念

探討肝的概念，應(yīng)上溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。自明清以降，有些中醫(yī)術(shù)語，滲雜了西醫(yī)概念，譬如“疏肝利膽”“利膽退黃”，顯然受到現(xiàn)代醫(yī)學的影響，與傳統(tǒng)中醫(yī)思維難以融合。中醫(yī)言肝，其起源雖與解剖相關(guān)，但論其功能卻與之沒有直接聯(lián)系。中醫(yī)論五臟，稱“藏象”，是從形于外之“象”來推求內(nèi)在臟腑功能。

1.1 肝為“罷極之本”與肝主疏泄 關(guān)于肝的功能，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出肝是“罷極之本”。對于“罷極”的含義，有多種解釋，張介賓[1]《類經(jīng)》注曰：“人之運動，由乎筋力，運動過勞，筋必罷極?！贝恕傲T極”作疲勞解，言人體各種操勞均關(guān)乎肝，肝有耐受與消除疲勞的功能。疲勞有體力性、心因性和病理性，皆與肝有關(guān)。肝主筋、藏血，過勞則傷筋耗血，故肝與體力性疲勞有關(guān)；由于精神負擔過重，影響肝的“疏泄”功能，出現(xiàn)心煩易躁、頭昏失眠、精神不振等，則為心因性疲勞；病理性疲勞則是因疾病所致，《素問·舉痛論》言“百病皆生于氣”，丹溪[2]提出“一有怫郁，百病生焉”，許多疾病的發(fā)生與肝氣郁結(jié)有關(guān)。

五行學說謂肝屬木，《黃帝內(nèi)經(jīng)》未言肝主疏泄，是后人由肝屬木推導出來?！渡袝ず榉丁吩啤澳驹磺薄盵3]，中醫(yī)以取象比類法來理解肝有類似自然界樹木的屬性?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分姓摳文局裕骸澳镜轮苄校柺骊幉?，五化宣平，其氣端，其性隨，其用曲直，其化生榮，其類草木，其政發(fā)散……其病里急支滿?！毙蜗蟮卣撌隽烁蜗矖l達，也就說明了肝具備疏泄功能，如春天樹木枝條暢達，具宣行舒達、隨順條暢之性，如肝失疏達則易出現(xiàn)里急支滿。肝主疏泄的功能主要表現(xiàn)在兩方面：一是暢達情緒與精神；二是調(diào)控氣機活動。肝與人體精神及臟腑機能的調(diào)節(jié)相關(guān)，肝之疏泄，功在升發(fā)陽氣，與肺之肅降，相輔于人體左右，協(xié)助中土脾胃運化功能，以協(xié)調(diào)全身之氣機。陳士鐸[4]言：“人身之心腎，無刻不交。心不交于腎，則夢不安；腎不交于心，則神發(fā)躁……心欲交于腎，而肝通其氣，腎欲交于心，而肝導其津，自然魂定而神安?！睆默F(xiàn)代醫(yī)學的概念理解，肝能交通心腎，其功能類似于神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控功能。

1.2 肝為將軍之官與肝主藏血藏魂 《素問·調(diào)經(jīng)論》言“肝藏血”，與心主血相輔。藏血，必然內(nèi)斂，與肝的升發(fā)特性相左?！端貑枴れ`蘭秘典論》言“肝為將軍之官，謀慮出焉”，此言將軍有勇有謀，是對肝的體用進行的高度概括。肝的特性是“曲直”，即剛?cè)嵯酀?，有勇武之剛，亦有謀劃之曲，說明肝有強大的調(diào)節(jié)能力，類似于神經(jīng)系統(tǒng)興奮與抑制的平衡?！端貑枴ば魑鍤庹摗费浴案尾鼗辍?，魂乃神之變，“隨神往來”，屬神的一部分，可見人的精神情志活動除了與心相關(guān)，與肝也有很密切的關(guān)系。《靈樞·本神》言：“肝，悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精?！蓖饨缙咔榈拇碳?，易傷肝而出現(xiàn)精神癥狀，如肝血不足，魂不守舍，易見驚駭多夢、臥眠不安、夢游囈語或幻覺等癥，這些疾患多歸咎于肝對精神調(diào)節(jié)功能的失常。葉天士[5]107《臨證指南醫(yī)案》言：“經(jīng)旨謂肝為剛臟，非柔不和。”所謂“肝常有余”，肝病變易見太過而少見不足，所以肝以克伐他臟為多，受他臟之克者少，故有“肝為五臟之賊”之說?！吨t(yī)必辨》說：“人之五臟。惟肝易動而難靜。其他臟有病，不過自病，亦或延及他臟……惟肝一病，即延及他臟?！盵6]臨床常見肝亢侮肺，肝木乘土，肝火擾心，而較少見他臟犯肝致病，這是由于肝為剛臟，并有調(diào)節(jié)他臟氣機的功能，在病變時容易影響他臟，由此筆者認為，肝能夠調(diào)節(jié)其他臟腑的功能。

2 肝本質(zhì)的探討

《金匱要略》論肝脾的關(guān)系 “知肝犯脾，當先實脾”，言肝之疏泄障礙，會致脾胃功能失調(diào)，說明不良精神因素將影響消化功能。陸淵雷[7]解釋肝的本質(zhì)與肝脾相關(guān)言：“按《內(nèi)經(jīng)》之法，以愉悅舒暢為肝德，以憂愁郁怒為肝病，是則古醫(yī)書所謂肝，乃大半指神經(jīng)。愉悅則神經(jīng)舒緩，憂怒則神經(jīng)刺激也……近時有生理學教授卡儂氏者（Waltar·B·Cannon）費四年之實驗：證明痛楚恐懼忿怒時，皆因交感神經(jīng)之刺激。消化為之阻滯，正可為肝傳脾之說下一確解。古人能知憂怒之阻滯消化，此事實之極精當?！币驊n愁郁怒的情緒導致神經(jīng)癥狀反應(yīng)，一般有兩種現(xiàn)象：一種是應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，使血糖與血壓上升，而心率與呼吸加速等，從中醫(yī)看來，是肝陽、肝火的癥狀；二是當交感-腎上腺系統(tǒng)進入應(yīng)激狀態(tài)，副交感神經(jīng)系統(tǒng)便受抑制，出現(xiàn)所謂肝病傳脾的癥狀，如消化功能受抑制的脘脹厭食、噯氣吞酸等肝氣郁結(jié)癥狀，即肝木克土，如長期不解，會致機體免疫能力下降，易發(fā)生瘰疬和乳癌等病。中醫(yī)認為肝氣郁結(jié)是一重要致病因素，很多資料證明，失望或憂郁憤怒難以自制者，最易發(fā)生消化系統(tǒng)疾病，以及性功能障礙、心臟病、癌癥等難治性疾病[8-9]。由此可見，魏玉璜在《柳州醫(yī)話》中提及“肝為萬病之賊”[10]，確為經(jīng)驗之談。

《素問·靈蘭秘典論》言“肝為將軍之官”，能鼓舞與協(xié)調(diào)臟腑氣化，從而使機體功能保持正常。肝喜條達，肝郁化火，肝火上炎，則易產(chǎn)生眩暈、昏厥等；肝藏魂，肝氣上逆則易導致失眠，與現(xiàn)代醫(yī)學認為失眠與神經(jīng)功能和精神因素有關(guān)相類似，所以國內(nèi)許多學者提出，失眠的治療當從肝入手[11]。張錫純[12]488言：“肝主疏泄……能宣通先天之元氣，以敷布于周身，而周身之氣化，遂無處不流通也?！比绻涡庋\行失職，則五臟之氣郁滯，諸病叢生，肝氣郁滯，則侮肺氣逆；肝木犯土，則脘痞腹痛；肝郁血瘀，則心脈瘀結(jié)，或腎絡(luò)阻塞。肝為“調(diào)節(jié)之本”，還能夠調(diào)節(jié)水液代謝，調(diào)控二便，調(diào)控生殖，調(diào)控寤寐以及筋骨運動等[13]。綜上所述，肝的功能類似于現(xiàn)代醫(yī)學之神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。

3 中醫(yī)肝病與治則

3.1 肝病多與不良情緒相關(guān) 王孟英[10]按《柳洲醫(yī)話》語：“七情之病，必由肝起?！备沃∽?，大都與不良情緒相關(guān)，疏泄不利則出現(xiàn)各種病變。肝喜條達，肝氣失疏則氣郁，郁結(jié)化火，易傷肝陰，導致肝陽化風等一系列病變。肝氣郁結(jié)，易引發(fā)情志病變，脅為肝之分野，故表現(xiàn)為胸悶脅痛，走竄不定，噯氣，喜太息，憂郁憤怒，遇情緒波動加劇等，當屬于現(xiàn)代醫(yī)學之精神病癥。肝氣郁滯影響血行，常見脘脅脹痛，久痛則氣滯血瘀。肝郁化火則肝火上炎，出現(xiàn)血證、頭痛、精神錯亂、吐酸、失眠、易驚和亂經(jīng)。肝為風木之臟，實則肝火生風，虛則陰虛陽旺，肝風內(nèi)動。肝氣升發(fā)太過，可致肝不藏血而吐衄，氣有余便是火，因肝藏陰血，故肝火易傷陰；反之，肝氣不及，不能疏泄，則清陽不升，致水谷不化，泄瀉中滿等。肝氣郁結(jié)的施治，應(yīng)注重疏肝解郁，使肝氣條達，緊張情緒平息，從而緩解病證。從治未病的角度上看，即精神內(nèi)守，則病安從來。

3.2 王旭高論治肝之法 若論治肝，最精辟的莫若王旭高?！段飨獣菀乖掍洝烽_頭說：“肝氣，肝風，肝火，三者同出異名，其中侮脾乘胃，沖心犯肺，挾寒挾痰，本虛標實，種種不同，故肝病最雜而治法最廣……”[14]全文載三十法，包括疏肝、柔肝、緩肝、泄肝、抑肝、熄風、寧風、養(yǎng)肝、清肝、瀉肝、化肝、溫肝、鎮(zhèn)肝、斂肝、平肝、搜肝、補肝；還有從他臟治肝之法，如暖土以御寒風、清金制木、瀉子、補母等。各種治法環(huán)環(huán)相扣，如疏肝不應(yīng)，用疏肝通絡(luò)；如疏之更甚，用柔肝；如肝風初起，用熄風和陽，不效則以熄風潛陽，即滋肝法；若肝病影響他臟，肝氣乘脾用培土泄木，肝氣沖心用泄肝，肝氣沖肺宜抑肝，補肝法又根據(jù)陰、陽、氣、血各有不同。程門雪稱其治肝法極為詳備，條條皆是實用之方，非鑿空談玄者比也。王氏所論大都出于葉氏醫(yī)案，《臨證指南醫(yī)案·脅痛》謂肝病治法：“《內(nèi)經(jīng)》肝病，不越三條，辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝。宜辛甘潤溫之補，蓋肝為剛臟，必柔以濟之?！盵5]328所述皆宗經(jīng)典之說。王旭高是清代醫(yī)家，論肝出名，未言及黃疸；而閱《王旭高醫(yī)案》中治“黃疸”諸案，其治均不在肝，是尊仲景之說，治在脾胃，以除濕熱為主，由此可見中醫(yī)臨床論治肝病，須與西醫(yī)之肝膽病分清。

3.3 疏肝與平肝的相關(guān)性 肝病最常見的證型是肝氣郁結(jié)與肝陽上亢，這兩者又相互關(guān)聯(lián)。現(xiàn)今診冶高血壓病，許多醫(yī)家從肝陽上亢證論治，獲得一定效果，但如果將肝陽上亢與高血壓等同起來，不加辨證地盲目治療，思路就會被束縛，反而影響療效。因為中醫(yī)論治，是從病機與辨證上入手，有的高血壓患者常因焦慮、憤怒等情緒因素導致發(fā)病，只要情緒穩(wěn)定，血壓便會恢復正常，如果反復緊張，肝氣轉(zhuǎn)入郁滯狀態(tài)，就會導致血壓升高，治療應(yīng)從疏肝解郁著手，若肝郁不解，血壓很難下降，張氏鎮(zhèn)肝熄風湯用川楝子、麥芽、茵陳舒肝解郁正是此理。不少醫(yī)生治療高血壓，不敢輕易使用柴、葛、歸、芎等辛溫燥熱之品，實際上辛溫能舒達肝郁，有助于病癥改善，經(jīng)臨床觀察證實只要辨證無誤，并不會引起血壓升高。牟師昔治一中年女性患者，因操勞過度，煩惱憂慮，長期不解，右側(cè)頭痛頗劇，近幾年血壓時達220～190/120～100mmHg，迭進中西醫(yī)降壓藥乏效，時有脘悶噯氣，舌苔無異常，脈微弦，牟師辨證屬肝氣郁結(jié)，并無肝陽上亢之象，遂治以疏肝理氣，方選逍遙散加減，連服10余劑，宿恙頓除，迄未復發(fā)。類此之高血壓病屬肝氣郁結(jié)，用疏肝解郁治療有效者，臨床并不少見。

4 肝脾相關(guān)

中醫(yī)的臟腑形成學說遵循了“天人相應(yīng)”思想，認為人之初最先形成脾（土為萬物之母），經(jīng)陽升陰降運動，生出肝、肺兩儀，再衍生心、腎成四象，最終形成五臟[15]。肝由脾衍生，輔佐并延伸了脾的功能，故五臟中肝脾關(guān)系最為密切，肝的營養(yǎng)，需由脾供給；脾的活動，需要肝促進。東垣[16]31謂“辛甘發(fā)散，以助春夏生長之用”，正說明了肝脾同氣相求。

4.1 肝脾在生理上相互為用 肝脾的協(xié)調(diào)關(guān)系，主要表現(xiàn)在肝主疏泄與脾主運化的相關(guān)性。肝主疏泄，通利氣機，促進脾的納運功能，《素問·寶命全形論》言“土得木而達”，脾為陰土，其性易壅易郁，所以脾的運化功能須借助肝的疏泄，才能保持生化不息的狀態(tài)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“食氣入胃，散精于肝。”胃為水谷之海，肝為血海；水谷入胃，由脾吸取其精微，化為血藏于肝，脾氣健旺，運化正常，氣血生化有源，肝體得養(yǎng)，則利于疏泄。程杏軒[17]說：“無土之處，則無木生，是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰。一培其土，則根本堅固，津汁上升，布達周流，木欣欣以向榮矣?！笨梢姼蔚氖栊构δ苡匈囉谄⑽傅淖甜B(yǎng)，肝脾之間的有余與不足相互關(guān)聯(lián)。

4.2 肝脾在病理上相互影響 肝失疏泄與脾運失司常相互影響，即精神情志不良與消化功能失調(diào)經(jīng)?；ヒ?。肝氣郁滯，常見精神抑郁，胸悶太息，易致脾失健運，而見納呆腹脹、腸鳴泄瀉等，此為“木不疏土”。肝氣郁結(jié)與脾失健運相關(guān)性疾病較常見者如腸易激綜合征，研究表明情緒、胃痛、免疫調(diào)節(jié)具有相關(guān)性[18]，也證實了情緒因素、大腦、胃腸道功能之間的關(guān)聯(lián)，治療腸易激綜合征常用痛瀉要方，即意在調(diào)和肝脾。李東垣[16]5言：“膽氣不升，則飱瀉腸澼，不一而起矣。”可見肝失疏利，膽氣不升，易致脾運障礙，出現(xiàn)腹瀉下痢等??；反之，脾胃不和，化源不足，會致肝失滋養(yǎng)，使肝膽失疏，導致土壅木郁。清代周學海[19]說：“土虛不運，則木氣滿悶?！闭f明脾失健運，清陽不升，易致肝失疏泄，出現(xiàn)腹脹、納呆、便溏，而伴見眩暈、胸脅滿悶、精神抑郁等病癥。

5 調(diào)肝理脾的臨床運用

肝脾的病變，在治療上相輔相成?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“氣味辛甘發(fā)散為陽……”辛味通肝木，甘味通脾土，辛甘配合，同氣相求，相得益彰，有助肝脾之氣升發(fā)及全身陽氣生長。李東垣[16]8言：“用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺……為助陽也。”又云：“以諸風藥升發(fā)陽氣，以滋肝、膽之用，是令陽氣生?！盵16]12可見，升陽風藥既能助長脾之陽氣，又能升發(fā)肝膽之氣，將疏肝與升陽統(tǒng)一，也體現(xiàn)了治肝助脾的治則[20]。

5.1 調(diào)和肝脾之要在脾 肝脾不和的治法頗多，其要在脾，正如《素問·藏氣法時論》謂肝病治則：“甘以緩之”“辛以散之，酸瀉之”，如果用之不應(yīng)，須加補脾藥。仲景言：“故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也?！焙笕顺２唤獯艘?，治肝拘于養(yǎng)血滋陰、滋水涵木，不知補脾能速效?！夺t(yī)宗金鑒》之舒肝理脾湯由人參、桂枝、茯苓、白術(shù)、陳皮、白芍、山藥、扁豆、煨姜、大棗、甘草組成，主治小兒脾虛肝旺，慢驚抽搐無力，時作時休，或昏睡露睛，便色青，脈遲緩。這種虛風內(nèi)動之證，以益脾法養(yǎng)肝熄風，正體現(xiàn)了治脾愈肝之妙。

5.2 補脾治肝的相關(guān)運用 肝氣郁結(jié)與脾陽不升的病變常交互出現(xiàn)，治療則相輔相成。如常見的肝郁脾虛證，須辨明肝郁與脾虛孰重孰輕，治療時分清主次，如肝郁為主而致脾虛，治以逍遙散加減；如脾虛為重兼肝郁，則以補中益氣湯加減調(diào)治。比較逍遙散與補中益氣湯組方，不難看出其中的關(guān)聯(lián)，臨床研究報道，逍遙散可用于治療許多脾胃疾病[21]，而補中益氣湯可用來調(diào)養(yǎng)肝病[22]。肝木可因虛而失條達之性，傷其生發(fā)之機。東垣獨悟此理，以補中益氣之劑升發(fā)清陽之氣于至陰之下，以救千載之弊。柯琴論補中益氣湯：“亦可以補肝，郁則達之也?！盵23]臨床如見肝郁久治不解，從脾土調(diào)治實為良法?！督饏T要略》言：“故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也，肝虛則用此法，實則不在用之?！贝搜a脾以益肝，張錫純[12]234言：“‘見肝之病，當先實脾’二句，從來解釋者，謂肝病當傳脾，實之所以防其相傳，如此解法固是，而實不知實脾即所以理肝也?！庇纱丝梢?，只要脾健旺，則肝木枯自然得以改善。

5.3 調(diào)脾胃升降療中風 經(jīng)云 “諸風掉眩，皆屬于肝”，治風大都責之于肝。宋代以前論中風，都謂外風所中，故用藥不忌辛溫。金元以后，出現(xiàn)“非風類中”之說，現(xiàn)代張山雷[24]在《中風斠詮》提出：“猝中之病，今既知氣血并走于上之真理，則治法必以潛陽降逆?！币驗楦蔚牟∽兣c脾胃的升降密切相關(guān)，故治療中風不可忽視脾胃之癥，不少醫(yī)家運用張氏之法，在臨床取得效果。中風患者如為脾虛而清陽不升者，可用風藥配合益氣治療；如屬腑實而濁陰不降，則治以祛風通腑泄?jié)帷８斡魪膶嵽D(zhuǎn)化，化熱傷陰，肝陽化火、化風，若致胃氣通降，出現(xiàn)陽明腑實證，即治以通腑法。葉天士[5]16《臨證指南醫(yī)案·肝風門》言：“肝風內(nèi)擾，陽明最當其沖犯?！备物L犯胃，常見面赤、眩暈、頭痛，伴惡心嘔吐、便秘、肢麻震顫?！夺t(yī)學入門》言：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸?！盵25]臨床見肝經(jīng)熱盛，伴見胃腑實證，大便秘結(jié)，往往胃腑通降，肝火肝風便能隨之平熄。

6 結(jié)語

中醫(yī)的臟腑概念產(chǎn)生于原始思維，與易學思想有關(guān)。中醫(yī)臟腑理論的核心是脾，臟腑演化過程中脾衍生出肝，肝輔助與完善了脾的功能。從中醫(yī)臟腑理論的源頭探討肝的實質(zhì)，再結(jié)合臨床診治，有助于避免臨床用藥與研究導向的偏差。從歷代醫(yī)家王旭高等的論述可見，中醫(yī)所謂的肝與西醫(yī)解剖學的肝，完全是兩個概念。從本質(zhì)上講，肝為人體的“調(diào)節(jié)之本”，其功能與現(xiàn)代醫(yī)學中神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能相類似，對機體各種功能起著調(diào)節(jié)作用，并協(xié)調(diào)各臟腑之間的功能。肝的發(fā)病極易影響他臟致病，在各臟腑的相關(guān)之中，以肝脾相關(guān)尤其密切，在生理上相互影響，在病理上密切相關(guān)，肝脾不和的病證在臨床最為多見，臨床常用調(diào)肝方逍遙散治脾病，而理脾方補中益氣湯可以治肝病。充分認識肝的本義以及肝脾之間的關(guān)系，對于中醫(yī)臟腑理論的研究與臨床發(fā)展具有重要指導意義。