李校飛 李亞軍 韋永紅 于克慧

陜西中醫(yī)藥大學(xué) 陜西，咸陽 712046

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論篇》中的“病機(jī)十九條”，對中醫(yī)病機(jī)理論和指導(dǎo)臨床都有著重要的意義，但因其內(nèi)容言簡意賅，歷代醫(yī)家對此有著不同的理解和闡發(fā)，如金元四家之一的劉完素著有《素問玄機(jī)原病式》，將“火熱”病機(jī)理論發(fā)揮到了極致；當(dāng)代中醫(yī)大家任應(yīng)秋著有《病機(jī)臨證分析》，對其內(nèi)容逐條進(jìn)行解釋和發(fā)揮，以指導(dǎo)臨床，盡管如此，仍然未盡其奧義。對其內(nèi)容來源、作者及“病性”“病位”的相關(guān)問題進(jìn)行梳理和探討，對于中醫(yī)學(xué)習(xí)研究和臨床指導(dǎo)有著重要的意義。

1 “病機(jī)十九條”內(nèi)容源流及作者考證

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》主要論述的是運氣變化對疾病的影響以及其相關(guān)的診斷和治法，其中的“病機(jī)十九條”，主要涉及的是致病的主要病機(jī)，對指導(dǎo)臨床具有極大價值，故而受到極大重視。

《至真要大論》是《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》的“運氣七篇”之一，列于《天元紀(jì)大論》《五運行大論》《六微旨大論》《氣交變大論》《五常政大論》《六元正紀(jì)大論》等六篇之末?！端貑枴妨鱾髦了逄茣r期，已有散佚，特別是包括《至真要大論》等運氣七篇在內(nèi)的第七卷全卷失傳。唐代王冰在對《素問》進(jìn)行全面深入整理的過程中，添加了運氣七篇的內(nèi)容，自謂得其師傅秘藏的該卷內(nèi)容，且“一以參詳，群疑冰釋”[1]7，于是將其補(bǔ)入。由于此卷七篇內(nèi)容與《素問》其他八卷差異較大，故后世關(guān)于它是否為《素問》原有內(nèi)容及其作者為誰，便有了長久的爭論，迄今莫衷一是。北宋名醫(yī)林億等認(rèn)為，這七篇系王冰采自《陰陽大論》之文，其《新校正》中說：“詳《素問》第七卷，亡已久矣。按皇甫士安，晉人也，序《甲乙經(jīng)》云‘亦有亡失?！端鍟そ?jīng)籍志》載梁《七錄》亦云‘止存八卷’?！醣茖殤?yīng)中人，上至?xí)x皇甫謐甘露中，已六百余年，而冰自謂得舊藏之卷，今竊疑之。仍觀……七篇……與《素問》余篇，略不相通。竊疑此七篇乃《陰陽大論》之文，王氏取以補(bǔ)所亡之卷……要之，《陰陽大論》亦古醫(yī)經(jīng)，終非《素問》第七矣?！盵1]7-8滑壽以《褚氏遺書》為佐證，認(rèn)為七篇大論雖有價值，但并非《黃帝內(nèi)經(jīng)》內(nèi)容[2]。今人孟慶云[3]則認(rèn)為，七篇大論乃是東漢鄭玄解《易》之作。而張燦玾[4]以為，《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書，本非一時一人之作，乃是秦漢以前匯編性質(zhì)的醫(yī)學(xué)論著，內(nèi)容涉及諸家多個學(xué)科內(nèi)容，各篇內(nèi)容差別較大，自然是在所難免。正是王氏補(bǔ)入的運氣七篇，使得《黃帝內(nèi)經(jīng)》的天人相應(yīng)整體觀更加突出，“病機(jī)十九條”的內(nèi)容也進(jìn)一步說明了自然環(huán)境的變化對疾病的重要影響，由此則更加與“七篇大論”中的運氣學(xué)說前后呼應(yīng)，使得內(nèi)經(jīng)體系更加完備。此外，還有人認(rèn)為其作者即是王冰。

基于歷史過久、很多事實因資料嚴(yán)重缺失而渺茫難知，故含有“病機(jī)十九條”之“運氣七篇”究竟是否為《素問》原有內(nèi)容及關(guān)于其作者的考證，迄今為止尚無定論。而根據(jù)古人著書署名的傳統(tǒng)以及王冰嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)，加之王冰在《素問》“次注”后的序中曾言：“時于先生郭子齋堂，受得先師張公秘本，文字昭晰，義理環(huán)周，一以參詳，群疑冰釋。”[1]7可知“運氣七篇”的內(nèi)容，當(dāng)是王冰有依據(jù)地補(bǔ)入《素問》，而非王冰本人所著。但對于作者是何人，諸家說法又因語焉不詳而無法服人，故目前可暫依“君子于其所不知蓋闕如也”[5]的觀點慎重對待。

2 “諸”“皆”“屬”字義辨析

歷代醫(yī)家對于“病機(jī)十九條”的爭議還在于“諸”“皆”“屬”的字義解釋?！安C(jī)十九條”的內(nèi)容共四十四句，不過百余字，且均為“諸××，皆屬于××”的句式。關(guān)于字義的解釋，歷代雖不乏研究，但卻各持己見，爭論不止。

一部分醫(yī)家主張從字面意思上來理解，如徐榮齋[6]認(rèn)為，“諸”，作“凡是”解；“皆”，指大多數(shù)。 李繼永等[7]亦持此觀點，認(rèn)為只有在這樣解釋字義的前提下，病機(jī)十九條才算是名副其實。

另外一部分醫(yī)家則主張應(yīng)結(jié)合臨床實踐來理解。任應(yīng)秋認(rèn)為，對“諸”“皆”“屬”三字要靈活變通地解釋，不能拘泥于文字，有云：“諸，眾也，僅表示不定的多數(shù)，不能釋為‘凡’字。凡者，為統(tǒng)計及總指一切之詞，以此釋之，未免失之太泛。皆者，乃‘同’字之義，與‘諸’字正成相對應(yīng)的詞。屬，近也，猶言‘有關(guān)’，不必解釋為‘隸屬’之屬?！盵8]瞿岳云[9]亦同意任氏的觀點，認(rèn)為原文的“諸”字乃是“眾”義，表示不定之多數(shù)；“皆”乃“大都”之意，“屬”為“有關(guān)”之意。 以上可知“諸”“皆”均是韻文音律、節(jié)奏意義的體現(xiàn)，并非“凡是”“全部”的意思。張珍玉[10]也認(rèn)為，不能簡單地從字面上認(rèn)為“諸”是“凡是”“所有的”，“皆”就是“全”“都”的意思，應(yīng)該根據(jù)實際情況，將“諸”釋為“多種”，將“皆”釋為“一般地”。 王洪圖[11]認(rèn)為，關(guān)于“屬”字的理解，仍當(dāng)以反映出前后病癥與病機(jī)之間的隸屬關(guān)系為妥，否則則缺乏肯定性和確切性。

“病機(jī)十九條”是古人在臨床實踐中，對病癥進(jìn)行分析歸納的精華。在研究時，也應(yīng)該從臨床實際情況出發(fā)解讀其精神實質(zhì)，而不應(yīng)該僅僅拘泥于某字某句，即理論文獻(xiàn)研究應(yīng)該服務(wù)于客觀事實。據(jù)此，深入研討“病機(jī)十九條”原文深意并將其與大量古今臨床案例進(jìn)行對照分析，同時根據(jù)中醫(yī)語言與表達(dá)的特點，可知任應(yīng)秋先生的觀點顯然更能夠使人信服，也得到了廣泛認(rèn)可和遵行。

3 審證求因、辨證識機(jī)對中醫(yī)辨證思維的啟示

“病機(jī)”一詞，最早即出現(xiàn)于《素問·至真要大論》。張景岳[12]在《類經(jīng)》中言：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！睆堉韭擺13]注：“病機(jī)者，根于中而發(fā)于外者也?！背淌康耓14]根據(jù)張景岳“發(fā)動所由，變化之所生”一句，將病機(jī)定義為疾病發(fā)生及其變化的機(jī)制。由此可知病機(jī)是證候的內(nèi)在本質(zhì)，是疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵所在；而證候是病機(jī)的外在反映，所以辨證識機(jī)是中醫(yī)辨證的核心內(nèi)容，也是治療的依據(jù)，理應(yīng)深入領(lǐng)悟并在應(yīng)用中精審把握。

而《至真要大論》中“審察病機(jī)，無失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司所屬……”的論述提出應(yīng)以病機(jī)為提綱，強(qiáng)調(diào)了病機(jī)對于診治疾病的重要性?！安C(jī)十九條”是《素問》中闡述病機(jī)的精華內(nèi)容，是古代先賢在長期實踐中對疾病病理機(jī)制認(rèn)識的歸納概括。雖然內(nèi)容簡練，但提綱挈領(lǐng)地論述了一些常見病癥的病機(jī)，并以舉例的形式為病機(jī)分析提供了范式，由此后世醫(yī)家可以了解到中醫(yī)辨證求機(jī)的方法和內(nèi)容。

“證”是疾病現(xiàn)階段所表現(xiàn)的證候本質(zhì)，是中醫(yī)辨證論治的核心，而任何復(fù)雜的“證”都從病癥、病位、病性三個基本要素進(jìn)行概括。

3.1 臟腑辨病位 藏象理論不僅是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的一個重要內(nèi)容，更是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心，與人體氣機(jī)升降、天地四時六氣變化均有密切關(guān)系。病位主要指肝、心、脾、肺、腎等五臟六腑，臟腑各司其職，而五官九竅又與其有著密不可分的關(guān)系，所以病位有五臟六腑之分，形體官竅的病變也有其歸屬的臟腑?！安C(jī)十九條”的內(nèi)容中，有五臟病機(jī)各一條，上下病機(jī)各一條，直接點明病機(jī)所屬的病位。如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”一條，吳昆[15]云：“掉，搖也。眩，昏亂旋運而目前玄也。”以風(fēng)性主動，故而導(dǎo)致“掉眩”等病癥。又肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，肝的生理特點決定了它又是內(nèi)風(fēng)致病的主要病變臟腑，故而此處之“風(fēng)”，不僅是直接致病病因，而且揭示了其善動的病理病機(jī)特點?！暗粞！睘椴“Y，“屬于肝”則辨病位所屬臟腑。再如“諸氣膹郁，皆屬于肺”，又及“膹，悶滿也。郁，怫郁不暢也?！盵15]“膹郁”有胸部痞悶之意，以肺為華蓋之臟，為一身氣之主，司呼吸，一呼一吸，宣肅有節(jié)，若肺失宣肅，則氣機(jī)失暢，膹郁成疾。又“諸濕腫滿，皆屬于脾”，吳昆[15]認(rèn)為“腫者，腫于外，滿者，滿于中顯土敦阜之象”，因脾為太陰之土臟，主運化，旋幹中州，喜燥惡濕，故多與脾有關(guān)。以上條文都是直接指出病癥所屬臟腑病位。再如“諸痿喘嘔，皆屬于上”一條，雖未言明所屬臟腑，但卻點出病位在上?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“肺熱則葉焦”“治痿獨取陽明”等論述，以及“肺主治節(jié)”“胃為水谷之海，氣血生化之源”，故“痿”癥的病機(jī)變化與肺和多氣多血的陽明胃腑相關(guān)。另外肺主氣司呼吸，主宣肅，肺失宣肅則發(fā)為喘滿；胃府以通為用，以降為順，胃失通降則發(fā)為嘔逆，肺胃皆位于上，此雖并未直接指出臟腑病位，而病位之意已在其中。以上這些都是通過病癥診斷來鑒別病位的范例。

3.2 六氣定病性 所謂“病性”即病理改變的性質(zhì)[16]，不僅包含氣、血、精、津液、陰陽虛實的病理改變，還包括寒熱、燥濕的證候本質(zhì)。而風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫，既是致病病因，同時又決定著病變的性質(zhì)?！安C(jī)十九條”中除臟腑病機(jī)、上下病機(jī)七條外，其余都是討論關(guān)于六氣致病的內(nèi)容，五條屬火，四條屬熱，風(fēng)寒濕各一條，共十二條之多。如“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”兩條，雖然同為水液病變，但其前者澄徹清冷，后者渾濁，因而有寒、熱的不同性質(zhì)。因寒濕為陰邪，易傷陽氣，陽傷而氣化不利，多表現(xiàn)為清冷之象；而濕壅日久可化熱，或濕熱相合，穢濁郁滯，多為渾濁之象。寒為陰邪，熱為陽邪，性質(zhì)相反，則治療時就應(yīng)遵循各自特點，依用“熱者寒之、寒者熱之”的治療原則辨證施治。

另如“諸熱瞀瘛，皆屬于火”，是指火熱熾盛，熱極生風(fēng)所致的神志昏聵、手足痙攣等癥；“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，是指風(fēng)邪襲絡(luò)導(dǎo)致的身體強(qiáng)直等癥；“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，是指熱傷津血，筋脈失養(yǎng)而致吐瀉轉(zhuǎn)筋、溲溺渾濁等癥；“諸痙項強(qiáng)，皆屬于濕”，是由濕阻氣機(jī)，所致“大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”的筋脈拘急、屈頸困難等癥。這四條都以筋脈拘急抽搐、項背強(qiáng)直為主癥，但兼神昏者屬火熱傷陰，猝然得之者屬風(fēng)邪襲絡(luò)，兼吐瀉、水液渾濁者屬熱盛傷津，兼見屈頸不舒者屬寒濕相搏，看似癥狀相同，實則鑒而別之，其病性卻有屬火、屬風(fēng)、屬熱、屬濕的不同，治療亦大相徑庭。

再如“諸脹腹大，皆屬于熱”“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”四條，雖然癥狀各異，但細(xì)究其致病之因，都是熱邪為患，故其病機(jī)性質(zhì)是為一類。這些或癥同而因異，或癥異而因同的鑒別診斷的內(nèi)容總結(jié)，為后世醫(yī)家以“審癥求因”之法認(rèn)識疾病大開法門，后世醫(yī)家的不斷實踐總結(jié)，使得病機(jī)學(xué)說得到了極大豐富，從而開啟了中醫(yī)辨證論治之濫觴。

當(dāng)然病位和病性是構(gòu)成“證”的要素，二者并不能截然分割，所以就臟腑病機(jī)而言，不外是六氣太過不及之態(tài)，如肝陽亢則化風(fēng)，腎陽虛則化寒，脾氣虛則生濕，心火盛則化熱，肺氣郁則化燥等；而六氣的失常，又多是臟腑陰陽失調(diào)的病理表現(xiàn)[17]。《素問·至真要大論》所謂：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也。”以及宜以“謹(jǐn)守病機(jī)，各司所屬?！边@些都反映了中醫(yī)病機(jī)理論的實質(zhì)。

4 后世醫(yī)家對“病機(jī)十九條”的發(fā)揮

《素問·至真要大論篇》緊接“病機(jī)十九條”還有“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之”“有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之……”諸句，亦均強(qiáng)調(diào)了辨證識機(jī)的重要性。它啟示后世的，不僅僅是十九條病機(jī)的具體內(nèi)容，更是提出了辨析病機(jī)的范式和綱領(lǐng)，這些對于后世醫(yī)家不斷補(bǔ)充和發(fā)展中醫(yī)辨證思維及內(nèi)容，均有重要啟示。

以金元四大家之一的劉完素為首，通過對經(jīng)文的研讀，結(jié)合臨床實踐，充分發(fā)揮了“亢則害，承乃制”的經(jīng)義，從而提出了六氣過極則反兼勝己之化的理論。有云：“或疑瘡瘍皆屬火熱，而反腐爛出膿水者，何也？猶谷肉果菜，至于熱極，則腐爛而潰為汙水也。潰而腐爛者，水之化也。所謂五行之理，過極則勝己者反來制之，故火熱過極，則反兼于水化?！盵18]2從而發(fā)展了火熱致病的內(nèi)容，并且擴(kuò)充了“火熱”病機(jī)的范圍。如劉完素認(rèn)為“風(fēng)生于熱”“積濕成熱”“寒郁化熱”“燥極從熱”，提出“五志有所過極而卒中者，由五志過極，皆為熱甚故也”[18]31，對經(jīng)文做了補(bǔ)闕。劉完素還意識到“病機(jī)十九條”中六氣病機(jī)獨缺“燥”的病機(jī)，所以根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“燥勝則干”一句，并結(jié)合自己的理論實踐補(bǔ)充了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”[18]36一條，并解釋道“枯，不榮旺也，涸，無水液也，干，不滋潤也，勁，不柔和也”[18]37，以此說明燥邪的致病特點，用“澀”字，言簡意賅地表述了燥邪導(dǎo)致津液枯涸的證候特點；以“皴揭”二字生動地描述了臨床上機(jī)體失于濡養(yǎng)的實際情況，并認(rèn)為“燥萬物者，莫熯于火”[18]37，從而發(fā)揮了他“六氣皆從火化”的學(xué)術(shù)觀點。

朱丹溪在其基礎(chǔ)上闡述了臟腑與火的關(guān)系，提出“相火論”學(xué)說。他認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩屬于肝，火之動也；諸氣膹郁病痿屬于肺，火之升也；諸濕腫滿屬于脾，火之勝也；諸痛癢瘡瘍屬于心，火之用也；是皆火之為病，出于臟腑者然也”[19]，并進(jìn)一步提出“陽常有余，陰常不足”之說。葉天士則別開生面地將“六氣都從火化”[20]126的思想引入溫病學(xué)，完善了溫病學(xué)說，進(jìn)而使中醫(yī)外感理論體系趨于成熟。

喻嘉言在《醫(yī)門法律》中對“燥氣”說進(jìn)一步發(fā)揮，他認(rèn)為“病機(jī)之諸氣膹郁，皆屬于肺；諸痿喘嘔，皆屬于上。二條明指燥病言矣”[21]206，并提出：“夫諸氣膹郁之屬于肺者，屬于肺之燥，非屬于肺之濕也。茍肺氣不燥，則諸氣稟清肅之令，而周身四達(dá)，亦胡致膹郁耶？”[21]207并據(jù)此創(chuàng)制了潤燥名方清燥救肺湯。而葉天士則進(jìn)一步闡發(fā)，創(chuàng)立“上燥治氣，下燥治血”[20]237的定法。

近代王長榮對病機(jī)十九條的病癥內(nèi)容逐條進(jìn)行了闡釋詳析，并增加了后世方藥論治，不僅豐富了中醫(yī)病機(jī)理論，而且使其理論與臨床完美結(jié)合，對指導(dǎo)臨床運用有重要意義[22]。

5 結(jié)語

“病機(jī)十九條”雖然是由王冰補(bǔ)入，并非《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文，但并不影響其學(xué)術(shù)價值。對于《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文“諸”“皆”“屬”的理解，既要符合文理，更要結(jié)合醫(yī)理，做到理論服務(wù)臨床。歷代醫(yī)家對其條文進(jìn)行了深入研究，并通過實踐對其內(nèi)容不斷地補(bǔ)充和發(fā)揮，使中醫(yī)病機(jī)理論趨于完善，他們對疾病的“病癥”“病機(jī)”“病性”“病位”的認(rèn)識對今天的臨床診斷仍然有參考意義。但是，對于“病機(jī)十九條”中這種“證中有機(jī)”的表述[23]，今天的學(xué)者需要有清醒的認(rèn)知：“病機(jī)十九條”不能概括所有病癥與病機(jī)的關(guān)系，也不能囊括整個病機(jī)學(xué)說的全部，它只是某些病機(jī)規(guī)律的特殊示例，而不是終極病機(jī)的總結(jié)，因此不能存有熟知“病機(jī)十九條”便可以一勞永逸的想法。正如石舒尹等[24]所持觀點，臨證不能簡單機(jī)械地對應(yīng)病機(jī)，而應(yīng)該結(jié)合整體綜合分析。譬如劉完素的《素問玄機(jī)原病式》，雖然該書已經(jīng)將病機(jī)十九條擴(kuò)充了很多，甚至還補(bǔ)充了“燥”的病機(jī)，但仍然不可能囊括所有的病機(jī)情況。因此學(xué)習(xí)“病機(jī)十九條”時，應(yīng)該像對待其他經(jīng)典一樣，弄清本義、加以取舍后舉一反三，如此才能使“病機(jī)十九條”理論更好地指導(dǎo)臨床。