樓毅杰 崔宇勝 吳夏俊 翁卓凡 紀(jì)云西

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

“先議病，后用藥”[1]1的議病格式濫觴于明末清初醫(yī)家喻昌的著作《寓意草》，其在自序中所言“大學(xué)誠意之功，在于格致”[1]1，書中體現(xiàn)的探究精神為后學(xué)辨治疑難病時(shí)把握內(nèi)在因機(jī)、確立法治方藥提供了方向。筆者于庚子年春再度通讀《寓意草》，發(fā)現(xiàn)喻氏治痢雖以其獨(dú)創(chuàng)的“逆流挽舟”法聞名遐邇，但在其臨證所載醫(yī)案中則不盡然。該書所載《辨痢疾種種受癥不同隨癥治驗(yàn)》《議沈若茲乃郎腸澼危癥并治驗(yàn)》等治痢八案中，并未廣泛運(yùn)用傳統(tǒng)治痢的清利、導(dǎo)滯、涼血、解毒之法，而采用透表、扶正、溫補(bǔ)、和潤(rùn)、緩圖等法取得效驗(yàn)。紀(jì)云西教授深耕中醫(yī)脾胃病學(xué)二十余載，鉆研鄭盧扶陽醫(yī)學(xué)，在臨證中活用鄭盧扶陽三焦次第之法，療效顯著。紀(jì)教授將喻氏治痢之法引申于久瀉之治，以期探索辨治久瀉的新思路，筆者現(xiàn)將其思路總結(jié)如下，以饗同道。

1 喻昌學(xué)術(shù)特色

喻昌（1585—1664），字嘉言，晚號(hào)西昌老人，系清代著名醫(yī)學(xué)家。喻氏學(xué)本經(jīng)旨，尤其推崇仲景之說，特別是在《傷寒論》方面深有造詣，是錯(cuò)簡(jiǎn)重訂派的代表人物?！肚迨犯濉焚澠湓唬骸耙葬t(yī)名，治療多奇中，才辯縱橫，不可一世?！盵2]喻氏論治疾病多從傷寒入手，善用經(jīng)方，卻不拘泥于《傷寒論》，在藥味加減、劑型選擇時(shí)多靈活化裁，并在治法上大膽創(chuàng)新，對(duì)急危重癥注重緩法慢治、扶正祛邪[3]?！对⒁獠荨肥侵尼t(yī)案著作，詳細(xì)記錄了喻氏對(duì)疾病因機(jī)法治的思辨以及具體診治的過程，同時(shí)以設(shè)問的方式，討論其疑難所在，見解獨(dú)特。筆者曾撰文探討喻氏“衡法”觀，總結(jié)出其重視 “坎離相交”“重視脾土”“邪正相衡”“心身平和”的治病、養(yǎng)生的“生生之道”[4]。由此可見，喻氏的辨證論治觀具有動(dòng)態(tài)、全程、守衡的學(xué)術(shù)特色。

2 《寓意草》治痢四法

2.1 安胃為要，不必急于導(dǎo)滯 《類證治裁·痢證》在總結(jié)痢疾病機(jī)時(shí)提出，該病“胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯……因其閉滯不利，故亦名滯下也”[5]，可見胃腸濕熱、氣血閉滯、腸腑積滯為痢疾主因，因而多采用清利濕熱、導(dǎo)泄穢滯、調(diào)氣和血的治療法度。然喻氏認(rèn)為，治療痢疾應(yīng)以安胃為先，不能急于導(dǎo)滯瀉穢。在胡太夫人一案中，胡太夫人患痢，諸醫(yī)投治痢之藥，痢不止反多，而后更進(jìn)九蒸大黃丸通因通用，胡太夫人本已年高，不甚攻伐，繼發(fā)噤口痢[1]34-35。喻氏辨治此案時(shí)指出“今但安其胃，不必治痢，而痢自止；不必治脹痛，而脹痛自止”[1]35，遂以四君子湯稍佐姜、蔻暖胃安中，進(jìn)藥二劑后痢即止。喻氏認(rèn)為，對(duì)于痢疾患者應(yīng)首施“安胃”之法，行氣、通腑需慎之又慎，以免擾動(dòng)胃氣再增苦楚。再如其辨治朱孔陽因暑濕郁火內(nèi)閉致痢，而出現(xiàn)日下百余次、揚(yáng)手?jǐn)S足、躁擾痛厲之危象時(shí)，僅首進(jìn)一劑大黃黃連甘草湯，而后卻急投潤(rùn)滯的生地、麥冬、花粉、赤芍、丹皮、甘草以生津養(yǎng)血，第二日即脈勢(shì)退減、下痢自止，而后以陳倉米、豆腐漿緩養(yǎng)胃氣、滋胃陰，旬余痊愈[1]36-37。喻氏在此案中首先救焚于頃刻，以大劑清熱瀉下藥挫敗蘊(yùn)結(jié)腸內(nèi)的毒火，而后果斷投以大劑生津養(yǎng)血之屬潤(rùn)澤枯槁之軀，保全存留一線胃氣，使“不治痢而痢自止”。胃為中洲，胃氣得存，胃陰得養(yǎng)，納五谷、資生化，自可降氣通腑，兩則醫(yī)案均體現(xiàn)喻氏治痢安胃為要的治療原則。

2.2 慎用香燥，甘緩養(yǎng)陰和陽 龔?fù)①t[6]在《壽世保元·痢疾》提出：“痢稍久者，不可下?！庇衷疲骸疤撜咭搜a(bǔ)，寒者宜溫?！盵6]對(duì)久痢、虛寒痢的辨治思路有所隱喻。歷代諸家辨治虛寒痢、休息痢時(shí)多選赤石脂、訶子、肉豆蔻、干姜、黃連、肉桂、木香、檳榔、枳實(shí)等，擇用澀腸、溫中、降氣之法，而喻氏于《議沈若茲乃郎腸澼危癥并治驗(yàn)》中明確提出對(duì)于久泄久痢，慎用香燥降氣，以免助火劫陰的用藥法則。沈若茲乃朗病瘧久泄腹脹，三年多服消導(dǎo)藥不愈，投參苓白術(shù)散稍效，停藥反復(fù)，而后兼腸澼，腹脹腸鳴，大便自出不自知，瀉利無度[1]105-106。喻氏認(rèn)為，久泄傷及真氣，已散真氣不能復(fù)歸，未散之氣不可盡散，縱有積滯，亦不可使用木香、檳榔、蘇子、大腹皮、厚樸等行氣利水藥，使真氣更無所收。同時(shí)，久瀉虧耗腎水，“不得不引外水以濟(jì)急”[1]106，腎陽更所無衡制，脹瀉徒增，若再以官桂、肉豆蔻等香燥藥助火劫陰，更傷陰氣，如此反復(fù)，繼而腎之陰陽兩敗俱傷。喻氏從肺論治，清燥潤(rùn)肺兼補(bǔ)腎填精，將阿膠、地黃、麥冬以蜜熬膏三斤緩治之，借肺與大腸相表里、金水相生之性，用膏滋生津養(yǎng)血、填精補(bǔ)形、斂制真氣、平納腎陽，諸藥相合，甘緩養(yǎng)陰以和陽，半月藥盡，諸癥俱退，而后施健脾法。

2.3 注重透表，以防陽陷陰分 仲景于太陽表證合并陽明里證的治療中立葛根湯開逆流挽舟之先河。喻氏治痢亦注重提邪開表，創(chuàng)人參敗毒散，開逆流挽舟的法度，以逆陽陷于陰，保全人之生機(jī)。對(duì)于喻氏痢疾開表的運(yùn)用，筆者總結(jié)為以下四點(diǎn)。

一是開表不必囿于病程長(zhǎng)短、寒熱虛實(shí)。如喻氏辨治陳汝明內(nèi)有濕熱夾感時(shí)令熱邪并犯房勞而下利如魚腦者的危象時(shí)，并未執(zhí)拗于腸中濕熱，診得“其脈數(shù)大空虛，尺脈倍加洪甚”[1]37，辨為少陰腎經(jīng)有表證，擇用麻黃附子細(xì)辛湯開表，僅一劑熱退，而后以附子理中湯、黃連理中湯善后[1]37-38。喻氏在評(píng)述時(shí)明確指出：“再用痢疾門藥一劑，即刻不救矣!”[1]37患者雖因大腸濕熱夾時(shí)令熱邪作痢，但亦感表證，尺脈倍洪，脈大空虛，診為少陰腎經(jīng)感寒。若未及時(shí)發(fā)表，而用清熱化濕、涼血導(dǎo)滯之屬，則寒邪內(nèi)陷，傷及陽氣，坎中真陽受損，生機(jī)不復(fù)，故擇麻黃附子細(xì)辛湯開表散寒。

二是注重辛甘發(fā)散，緩?fù)竷?nèi)陷之邪，逆陽陷陰分之勢(shì)。如喻氏辨治周信川老人休息痢時(shí)，診其脈沉數(shù)有力，認(rèn)為陽邪陷于陰分，以人參敗毒散治之，而后更以補(bǔ)中益氣湯，不旬日而愈[1]35-36。喻氏在此處提及了逆流挽舟法的重要脈診依據(jù)，即脈沉數(shù)有力，說明正邪仍有交爭(zhēng)，且正氣尚未虧虛，此時(shí)內(nèi)陷之邪與正氣交鋒后欲從表而出，逆流挽舟法在于逆其趨下之勢(shì)。喻氏又在下文提及“使其緩緩久久透出表外”[1]36“若急而速，則恐才出又入，徒傷其正耳”[1]36，對(duì)用藥的法度有所隱喻，即用藥需輕靈柔和，不可使用氣味雄厚、藥性剛烈的藥物，且用量不可過大，以免傷及正氣或開表過度而衛(wèi)氣失固。

三是巧用人參，量小為引，少助元?dú)?。?duì)于人參的運(yùn)用，喻氏尤有心得，傷寒素?zé)o補(bǔ)法，而喻氏認(rèn)為小劑量人參取其和解之意，而非補(bǔ)養(yǎng)之功，少量人參可領(lǐng)藥深入，與元?dú)庀嗪停齼?nèi)陷之邪外出，其在《論治傷寒藥中宜用人參之法以解世俗之惑》中指出：“所以虛弱之體，必用人參三五七分，入表藥中，少助元?dú)猓詾轵?qū)邪為主，使邪氣得要，一涌而去，全非補(bǔ)養(yǎng)虛弱之意也。”[1]127如喻氏辨治初得痢疾三五日的張仲儀時(shí)，患者雖患痢疾，但表里同病，內(nèi)傷夾有少陰之邪，若以痢疾藥投之，“必危之道”，喻氏[1]35認(rèn)為“表藥多用人參，里藥多用附子”，于是借附子溫中扶正，人參引邪出表，表里同治，僅予參附二藥，二劑全安。由此，其扶正解表的治痢理念可見一斑。

四是注重肺與大腸相表里的臟腑聯(lián)系，若肺失宣降，慎用開表、補(bǔ)益以閉肺氣。如浦藝君病痢疾，初起表邪未散而誤用參術(shù)固表，又以黃連、大黃清熱推宕，下利日行百余次，且嘔噦無度[1]38-39?；颊弑硇拔唇饫^而內(nèi)陷，循經(jīng)從太陽向陽明傳變，如《傷寒論》指出“太陽陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，分析了太陽表證未解，肺之宣降受損，表邪內(nèi)迫陽明，導(dǎo)致傳導(dǎo)太過，出現(xiàn)自發(fā)性下利的癥狀，此時(shí)辨治不可再貿(mào)然開表升提或?qū)禋?，?dāng)以調(diào)整中氣為主，故喻氏投以大劑四君子湯，稍佐收澀的赤石脂、禹余糧，取澀腸啟肺之功。再如 《論吳吉長(zhǎng)乃室及王氏婦誤藥之治驗(yàn)》中，吉長(zhǎng)乃室咳嗽，服表藥、補(bǔ)劑皆不愈，而后瀉利無休[1]81-82。喻氏認(rèn)為咳嗽之聲不揚(yáng)，又胸飽腹脹、不思飲食，前醫(yī)先投解表后進(jìn)補(bǔ)益，肺氣閉錮，肺中之熱無可宣泄，繼而傳導(dǎo)大腸而下利無休，于是潤(rùn)肺以澀腸，投黃芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿膠，僅一劑瀉即少止。綜上，其從肺而治瀉利的用藥特色由此得見。

2.4 通補(bǔ)結(jié)合，溫補(bǔ)以救胃氣 痢疾門諸藥多以苦寒香燥為主，易傷人體胃氣。喻氏認(rèn)為先救胃氣為治痢之要，如其在辨治葉茂卿幼男噤口痢時(shí)，診得關(guān)脈上涌而無根，認(rèn)為為胃氣將絕之癥，于是投以理中湯，然服后瀉利更甚，面對(duì)病家質(zhì)疑，喻氏[1]38隨即提出“吾意在先救胃氣之絕”的觀點(diǎn)。喻氏在患者發(fā)痢之時(shí)仍用溫補(bǔ)之法，以補(bǔ)為通，并未執(zhí)拗于“導(dǎo)滯清利”的治痢常規(guī)。對(duì)于服用理中湯后瀉利更甚的情況，其認(rèn)為溫補(bǔ)之后腸中積糞借藥力速下，即可溫補(bǔ)胃氣，又可導(dǎo)除積滯，為臨證治痢的通套治法提供了新思路。

3 《寓意草》治痢法對(duì)久瀉辨治的啟示

上文已總結(jié)出喻氏治痢四法：安胃為先，不必急于導(dǎo)滯；慎用香燥，甘緩養(yǎng)陰和陽；注重透表，以防陽陷陰分；通補(bǔ)結(jié)合，溫補(bǔ)以救胃氣，據(jù)此可以得出喻氏治痢和胃、透表、溫補(bǔ)、甘緩的用藥特點(diǎn)，不拘泥于傳統(tǒng)治痢清熱、解毒、涼血之法，對(duì)臨證久瀉辨治亦具啟示。

久瀉是以長(zhǎng)期大便次數(shù)增多、糞便溏薄、反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)的病證，其病機(jī)多為脾腎陽虛、肝郁脾虛、脾虛濕盛、濕熱蘊(yùn)腸，治法上多以溫腎健脾、疏肝健脾、健脾滲濕、清利濕熱為主，但都為通套治法，為遣方用藥的主要方向，在臨證各階段則有所區(qū)別。紀(jì)云西教授對(duì)喻氏治痢之法頗以為然，將其引申入鄭盧扶陽醫(yī)學(xué)三焦次第療法，采用“開表宣肺、和胃化濕-疏肝理氣、溫中健脾-益腎填精、甘緩滋育”的次第治法辨治久泄，現(xiàn)分述如下。

3.1 開表宣肺，和胃化濕 《素問·太陽陽明論》言：“陽道實(shí)，陰道虛，故犯虛邪賊風(fēng)，陽受之；飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陽受之則入六府，陰受之則入五藏……入五藏則滿閉塞，下為飧瀉，久為腸澼?！闭f明人體衛(wèi)陽之力不足，外邪入里，加之因飲食起居失常，導(dǎo)致脾胃受損，繼而邪氣陷入陰分，發(fā)為飧瀉，時(shí)久為腸澼。該段明確指出了外邪與泄瀉的關(guān)系，久泄是衛(wèi)外之力不足，又因臟腑功能低下，繼而外邪入里，發(fā)為泄瀉，故引內(nèi)陷之邪出表甚為重要，可借肺宣發(fā)之力助邪外出。營衛(wèi)功能的正常維持源于中焦脾胃正常健運(yùn)，而久泄患者，脾虛濕盛，無法受納大劑益氣健脾之藥，故紀(jì)教授遵喻氏“寧可緩于食，不可急于藥”[1]35之旨，以和胃化濕為先，常以葛根湯（去芍藥加焦山楂）合理中烏茴飲（炒黨參、炒白術(shù)、炒米仁、烏藥、小茴香、茯苓、干姜、姜半夏、炙甘草）化裁。方中葛根湯調(diào)和營衛(wèi)、開表宣肺，炒黨參、炒白術(shù)、炙甘草、炒米仁、干姜、茯苓安中健運(yùn)，烏藥、小茴香理氣溫中，其中炒黨參劑量為6～9g，取其引邪出表之功。若患者表閉明顯，酌加蒼術(shù)、荊芥；瀉利無度，酌加煅龍骨、煅牡蠣；腹脹明顯，酌加木香、厚樸；肛門灼熱、瀉下臭穢，酌加黃連、槐花、生地榆。

3.2 疏肝理氣，溫中健脾 情志因素亦是引發(fā)久泄的重要原因。壓力過大、易怒、抑郁等不良情志均可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)“腦-腸軸”與腸神經(jīng)共同影響胃腸道功能。久泄患者多情緒不佳，肝郁侮土或肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，升降失常，而致泄瀉，此時(shí)紀(jì)教授多用疏肝理氣、溫中健脾之法，方藥多選理中湯（去人參加仙鶴草、仙茅、淫羊藿）合疏風(fēng)烏茴湯（炒防風(fēng)、羌活、烏藥、肉豆蔻、小茴香）。李東垣[7]曰：“以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用。”對(duì)于疏肝藥的選擇，紀(jì)教授多擇用風(fēng)藥，如炒防風(fēng)、荊芥、羌活、秦艽，取其升陽、發(fā)散、勝濕之意。同時(shí)，認(rèn)為人參補(bǔ)津，對(duì)于外邪不甚者應(yīng)去人參，以免閉門留寇，而后加入干祖望老先生的三仙湯補(bǔ)虛溫陽。

3.3 益腎填精，甘緩滋育 張介賓[8]《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)甚……即令人洞泄不止也。”紀(jì)教授認(rèn)為久泄之人必傷腎陽，腎體陰而用陽，腎陽溫煦之功全賴腎陰滋育之德，補(bǔ)腎陽易，填腎精難，當(dāng)遵喻氏甘緩養(yǎng)陰和陽之法，通過溫補(bǔ)腎精而保育腎陽。臨證常以巴仙理中湯（理中湯去人參加巴戟天、仙鶴草、仙靈脾、仙茅）合四神烏茴湯（四神丸去補(bǔ)骨脂加肉豆蔻、烏藥、小茴香）合龜鹿滋育湯（龜板、鹿角霜、杜仲、續(xù)斷、菟絲子）化裁，待療效穩(wěn)定后，制成膏滋鞏固，因多有報(bào)道補(bǔ)骨脂常服具有肝毒性，故舍之不用[9-14]。全方補(bǔ)腎填精，腎之陰陽雙補(bǔ)以固本止瀉。

4 結(jié)語

通過研讀《寓意草》一書，可以發(fā)現(xiàn)喻氏治痢強(qiáng)調(diào)細(xì)究因機(jī)，不可見痢治??；以扶正為主，不可急于痢藥；注重透表，以防陽陷陰分；通補(bǔ)結(jié)合，溫補(bǔ)以救胃氣。術(shù)中的治痢醫(yī)案體現(xiàn)了喻氏安胃為要、顧護(hù)胃氣，和潤(rùn)緩圖、慎用急藥，從表解痢、防陷陰分，通補(bǔ)結(jié)合、溫通為主的治痢思想，亦為臨證久泄辨治提供了全新思路，提示在臨證辨治中不可見泄止瀉，注重開表、溫中、通補(bǔ)、和潤(rùn)、緩圖。紀(jì)教授將喻昌治痢思想與鄭盧扶陽醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，在臨證辨治久瀉時(shí)注重開表宣肺、和胃化濕，疏肝理氣、溫中健脾，益腎填精、甘緩滋補(bǔ)，常以葛根湯合理中烏茴飲開表宣肺、和胃化濕；再以理中湯合疏風(fēng)烏茴湯疏肝理氣、溫中健脾；最后以巴仙理中湯合四神烏茴湯法益腎填精、甘緩滋育，形成“開表-暢中-填精”的治療次第，為久瀉辨治提供了新思路。