郭一帛，周白麗

（青海大學(xué)研究生院青海省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，青海 西寧 810000）

0 引言

自主神經(jīng)對于心臟有著重要調(diào)節(jié)作用，在交感神經(jīng)作用下集中體現(xiàn)在心臟的正性傳導(dǎo)、肌力和頻率方面，在迷走神經(jīng)作用下，則集中體現(xiàn)在心臟的負(fù)性傳導(dǎo)、肌力及頻率方面。交感神經(jīng)的生理分布在很大程度上不同于迷走神經(jīng)，正常情況下在心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)中發(fā)揮主導(dǎo)作用的就是迷走神經(jīng)，一些疾病引起的不良后果對迷走神經(jīng)功能表現(xiàn)出抑制作用，這在很大程度上降低了其拮抗交感神經(jīng)的能力，無法有效的保護(hù)心臟，使得患者有較高的概率出現(xiàn)致死性心律失常，同時(shí)患者還極有可能會出現(xiàn)“交感電風(fēng)暴”，而這可能導(dǎo)致患者會出現(xiàn)心源性猝死[1]。隨著心率減速力（DC）檢測技術(shù)的出現(xiàn)，目前臨床上已運(yùn)用其填補(bǔ)了直接檢測自主神經(jīng)張力方法的空白。傳統(tǒng)的DC 研究在具體的研究對象上為心肌梗死后患者，其中所涉及到的重要內(nèi)容就是評估死亡風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)階段隨著研究人員對該技術(shù)的了解和掌握，相關(guān)研究領(lǐng)域不斷擴(kuò)展，現(xiàn)已用運(yùn)用于心力衰竭，高血壓，2型糖尿病，擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病等諸多相關(guān)研究當(dāng)中。

1 心率減速力檢測方法及正常值

DC 的檢測方法有多種，詳述如下[2]：①動態(tài)心電圖記錄：以受檢者作為對象，記錄的主要內(nèi)容為動態(tài)心電圖，相應(yīng)的時(shí)間跨度為24 小時(shí)；②對減速周期和加速周期進(jìn)行明確且給出相應(yīng)的標(biāo)志：以120Hz 數(shù)字化自動處理系統(tǒng)作為重要的工具，實(shí)現(xiàn)對動態(tài)心電圖檢測結(jié)果的轉(zhuǎn)化，最終所呈現(xiàn)出的形式為序列圖，其縱坐標(biāo)主要設(shè)定為心動周期RR 值，在獲得了每個(gè)心動周期的RR 值后，將其對比前一心動周期，在此基礎(chǔ)之上完成心率減速或加速心動周期的確定，進(jìn)而標(biāo)志為相應(yīng)的符號；③以心率段作為重點(diǎn)，對其所擁有的長短值進(jìn)行明確：位相整序時(shí)所采用心率段具體可以理解為，心率段中心即為減速點(diǎn)或加速點(diǎn)，在兩側(cè)存在著相應(yīng)的心動周期，保證其依次為多少數(shù)值。心率段數(shù)值周期被明確為30 個(gè)，在這種情況下所采用的中心為減速點(diǎn)，此時(shí)左右所選擇的心動周期分別為15 個(gè)，基于此也就構(gòu)成了1 個(gè)心率段；④各心率段所對應(yīng)的位相整序：此時(shí)的中心主要采用了入選的減速點(diǎn)，以各個(gè)心率段作為對象，在此基礎(chǔ)之上對不同心率段進(jìn)行排列；⑤信號平均：在實(shí)施了位相整序后，后續(xù)需要做的就是對周期的平均值進(jìn)行計(jì)算，囊括了（1）X（0）：通常情況下其所代表的具體含義為全部中心點(diǎn)的RR 期間經(jīng)過計(jì)算后所獲取的平均值；（2）X（1）：通常情況下其所代表的具體含義為中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的首個(gè)心動周期經(jīng)過計(jì)算后所獲取的平均值；（3）X（-1）：通常情況下其所代表的具體含義為中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰首個(gè)心動周期經(jīng)過計(jì)算后所獲取的平均值；（4）X（-2）：通常情況下其所代表的具體含義為中心點(diǎn)左側(cè)相鄰的第二個(gè)全部心動周期經(jīng)過計(jì)算后所獲取的平均值；⑥計(jì)算的具體過程如下：在公式中代入結(jié)果，進(jìn)而也就可以完成心率減速力的計(jì)算，過程如下DC=［X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）］×1/4，計(jì)算的最終結(jié)果全部采用ms 表示，如果最終所獲得的結(jié)果為5.4ms，其所代表的具體含義為迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)減速力為5.4ms。

DC 正常值：現(xiàn)階段，缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)來劃分DC，Bauer[3]等在研究的過程中主要采用了大樣本臨床數(shù)據(jù)，對心肌梗死后患者進(jìn)行隨訪，進(jìn)而獲得一系列的臨床結(jié)果，在劃分DC 值的時(shí)候，主要采用的分界線是2.5ms 和4.5ms：①低危值：DC 檢測數(shù)值范圍為超過4.5ms，從患者的角度來說，其迷走神經(jīng)可以強(qiáng)力的實(shí)現(xiàn)心率減速。②中危值：通常情況下數(shù)值范圍為2.6～4.5ms，此時(shí)迷走神經(jīng)無法實(shí)現(xiàn)對心率有效調(diào)節(jié)，這一類患者通常情況下可被認(rèn)定為猝死的中危者。③高危值：通常情況下數(shù)值范圍為2.5ms，迷走神經(jīng)在這種情況下意味著有著非常低的張力，存在著相對更弱的心率調(diào)節(jié)減速力，無法有效的保護(hù)心臟，這一類患者通常情況下被判定為猝死的高危者。

2 DC與慢性心力衰竭

目前我國擁有越來越多的心力衰竭患者，相應(yīng)的患病率根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示大約為0.6%～1.5%，18 個(gè)月全因死亡率依據(jù)國內(nèi)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示具體為19%，28 個(gè)月全因死亡率依據(jù)國內(nèi)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示具體為21%。從慢性心力衰竭進(jìn)程角度來說，其最具代表性的表現(xiàn)就是自主神經(jīng)功能障礙。相關(guān)研究指出迷走神經(jīng)若無法正常發(fā)揮調(diào)節(jié)功能，其對心臟的保護(hù)性抑制作用則明顯下降?，F(xiàn)階段，很多方法都可以定量檢測迷走神經(jīng)強(qiáng)度，主流就是DC 測定技術(shù)。有學(xué)者對心力衰竭患者24 小時(shí)動態(tài)心電圖進(jìn)行采集并分析研究，結(jié)果顯示DC 危險(xiǎn)評價(jià)體系可較好的預(yù)測心力衰竭患者預(yù)后情況，在這一方面DC 測定要比NYHY 分級表現(xiàn)更為出色。另有學(xué)者通過比較分析慢性心力衰竭NYHA Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級患者的DC 檢測結(jié)果，證實(shí)了DC 檢測在不同NYHA 分級慢性心力衰竭患者預(yù)后判斷中的價(jià)值，且DC 與患者的心功能狀況密切相關(guān)。

3 DC與急性心肌梗死

流行病學(xué)資料顯示，急性心肌梗死（AMI）后患者是發(fā)生猝死的高危人群。相關(guān)研究提出，由于迷走神經(jīng)無法充分的發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致心肌細(xì)胞電位不穩(wěn)定，心室顫動閾值降低，從而導(dǎo)致致命性室性心律失常發(fā)生。國外研究指出，DC 可以對AMI 死亡風(fēng)險(xiǎn)有效預(yù)測，核心指標(biāo)即為DC ≤2.5ms。國內(nèi)研究通過對急性心肌梗死患者動態(tài)心電圖的記錄與比較分析得出，隨著AMI 病程的延長，迷走神經(jīng)功能展現(xiàn)出更強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，這意味著在相對較短的AMI 病程中，迷走神經(jīng)有著相對更低的活性，患者在這種情況下存在著相對更高的猝死風(fēng)險(xiǎn)。

4 DC與高血壓

高血壓與許多心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，在中、高危的高血壓患者中，存在交感神經(jīng)張力增高及迷走神經(jīng)張力降低的情況，通過DC 的檢測，可以發(fā)現(xiàn)其對高血壓患者評估及預(yù)警作用。曾有相關(guān)研究對高血壓患者的DC、HRV（心率變異性）及DRs（連續(xù)心率減速力）進(jìn)行檢測，體現(xiàn)出上述方法能夠準(zhǔn)確的反映高血壓患者的自主神經(jīng)功能情況，從而對患者的治療及預(yù)后提供很大幫助。另有學(xué)者通過對320 例高血壓前期（perhypertension，PHT）患者自主神經(jīng)功能展開橫斷面研究，對PHT 的發(fā)生進(jìn)行深入分析后提出，其與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。PHT 人群的DC 值較正常人群減少，這意味著迷走神經(jīng)有著相對更低的興奮性[4]。

5 DC與糖尿病

糖尿病患者出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能病變(DCAN)的可能性非常大，自主神經(jīng)功能受損顯著影響到心血管系統(tǒng)，進(jìn)而出現(xiàn)異常改變，此時(shí)患者極易出現(xiàn)心源性猝死[5]?，F(xiàn)階段評估或診斷DCAN 的金標(biāo)準(zhǔn)不足，主要有血管反射實(shí)驗(yàn)，壓力反射敏感性以及核素顯現(xiàn)等[6]，此類應(yīng)用存在一些局限性。DC 可對迷走神經(jīng)功能定量測定，檢測有著非常高的敏感性，發(fā)揮著預(yù)警作用。相關(guān)研究表明，糖尿病患者DC、DRs、HRV 的檢測可以反映其心臟自主神經(jīng)病變嚴(yán)重程度，這種聯(lián)合檢測方式能更好地評估患者自主神經(jīng)功能，對可能發(fā)生的心血管事件進(jìn)行早期預(yù)防，提高患者的生存率及生存時(shí)間。

6 DC與擴(kuò)張型心肌病

擴(kuò)張型心肌?。╤eart rate deceleration capacity,DCM）的基本特征包括了左和（或）右心室擴(kuò)大，心室收縮功能逐漸減退。此類患者目前是心源性猝死的主要人群之一，不過目前階段臨床對其高危預(yù)測指標(biāo)相對匱乏。找到此類指標(biāo)，同時(shí)實(shí)施危險(xiǎn)分層，積極應(yīng)對，可以使DCM 患者的預(yù)后得到有效改善。曾有相關(guān)研究通過對32 例DCM 患者與正常對照組研究分析后表明，DCM 患者的DC 值明顯小于正常對照組，DC 可以用來定量評估DCM 患者自主神經(jīng)功能，成為篩選高危患者的可靠指標(biāo)。

7 DC與肥厚型心肌病

肥厚性心肌?。╤ypertrophic cardiomyopat hy，HCM）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度差異較大[7]。杜振蘭等[8]通過對40 例HCM 患者與健康對照組研究分析后表明,HCM患者DC 值相較對照組明顯降低，提示HCM 患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常，保護(hù)作用下降，顯示DC可對HCM 患者進(jìn)行有效的臨床預(yù)后判斷。

8 前景與展望

DC 技術(shù)可以有效檢測自主神經(jīng)功能，并且可作為價(jià)廉且簡單易行的無創(chuàng)性指標(biāo)，檢測方法簡單易行，24 小時(shí)即可完成，結(jié)果可靠，敏感性高，特異性強(qiáng)，聯(lián)合預(yù)警時(shí)作用更為顯著，不但能早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)高?；颊撸岣咂渖媛?，還能優(yōu)化醫(yī)療資源的使用，臨床使用價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值極高。