張曉雪，劉琬瑩，唐煒，崔喬禮

（大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044）

0 引言

血管危象是斷指再植顯微外科術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于小血管痙攣或血栓形成、血管血流不暢所導(dǎo)致的組織器官缺血或淤血。自上世紀(jì)六十年代以來(lái)，我國(guó)斷肢再植技術(shù)發(fā)展日新月異，再植成活率大幅度提高[1]。指端血管危象作為常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)作頻率高，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理，可能導(dǎo)致病情兇險(xiǎn)，對(duì)指功能恢復(fù)甚至患者全身情況有較大影響。本文旨在對(duì)預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象的研究進(jìn)展做進(jìn)一步總結(jié)。

1 患者因素

1.1 生理因素

（1）年齡與性別。年齡與性別對(duì)血管危象發(fā)生的影響目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為年齡與性別在斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生率方面無(wú)明顯差異[2]。也有研究顯示[3]，女性患者血管管徑比男性細(xì)，疼痛耐受情況差，為預(yù)防危象發(fā)生應(yīng)增加鎮(zhèn)痛等藥物的使用劑量。另外由于老年人血管再生、愈合能力下降，各種并發(fā)癥的易感性幾乎都增加，應(yīng)著重預(yù)防。

（2）不良嗜好。吸煙史對(duì)血管危象的獨(dú)立影響已經(jīng)在絕大多數(shù)研究中得到證明，吸煙人群血管危象的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于沒(méi)有吸煙史的患者。煙草中的尼古丁，作用于人體中樞神經(jīng)[4]，使血管內(nèi)皮細(xì)胞變性、周?chē)ㄖ付耍┭墀d攣收縮，心跳加快、血壓上升，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加血管危象發(fā)生的可能性。在對(duì)飲酒史的研究中也得到類(lèi)似結(jié)論。

其他如患者依從程度及自身感覺(jué)、飲食習(xí)慣、心理狀態(tài)等也是重要因素，需要適當(dāng)預(yù)防。

1.2 病理因素

2 護(hù)理因素

2.1 斷指的保存

斷指再植術(shù)性質(zhì)特殊，多為急診手術(shù)，要求盡快、盡早對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，并將斷指置于低溫保存。研究認(rèn)為[6]相較于常規(guī)4℃冷藏，深低溫環(huán)境更有利于減少血管危象等并發(fā)癥的發(fā)生，提高成活率。此外，由于斷指的損傷程度、離斷平面、損傷時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)急救處理等也對(duì)血管危象發(fā)生率有較大影響，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況制定適宜手術(shù)方案、個(gè)性化護(hù)理方案。

2.2 患肢及體位

斷指再植術(shù)后體位擺放是否恰當(dāng)對(duì)術(shù)后血管危象的發(fā)生率有重要意義。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)、配合患者共同完成患肢的保護(hù)。采用適當(dāng)外固定方式；使用主動(dòng)、被動(dòng)方法[7]將患側(cè)肢體抬高至與心臟平齊，并根據(jù)患者的耐受情況與舒適度及時(shí)調(diào)整輔助器械，以促進(jìn)血液、淋巴液回流，減輕局部腫脹；避免患肢受壓；注重保溫，在患肢局部用紅外線(xiàn)燈持續(xù)照射，距離30～50cm 為宜。

2.3 特殊人群護(hù)理

兒童患者護(hù)理。由于兒童患者愛(ài)動(dòng)、疼痛承受能力較差[8]而不能安穩(wěn)臥床。對(duì)于好動(dòng)患者可適當(dāng)采用約束帶等特殊手段，嚴(yán)重者可酌情使用鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥物及亞冬眠療法。

老齡患者護(hù)理。老年患者的機(jī)體代償能力顯著低于年輕人，血管彈性低，阻力大，加之老年患者常合并其他慢性基礎(chǔ)疾病，更容易發(fā)生血管危象[9]。對(duì)于老年患者應(yīng)注重上述各項(xiàng)護(hù)理原則，積極預(yù)防。

慢性消耗性疾病患者護(hù)理。慢性消耗性疾病患者由于長(zhǎng)期消耗，營(yíng)養(yǎng)不良、易感染、傷口愈合困難。如對(duì)于糖尿病[10]患者，應(yīng)根據(jù)血糖變化情況調(diào)整胰島素用量，有效控制血糖并預(yù)防低血糖發(fā)生，增強(qiáng)免疫及營(yíng)養(yǎng)供給，以利于術(shù)后斷指愈合。

其他如感染護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理等同樣需要高度注意，加強(qiáng)巡視。

3 輔助檢查

3.1 體格檢查

皮溫監(jiān)測(cè)。正常情況下，患側(cè)皮溫應(yīng)稍高于健側(cè)1℃～2℃?；贾笢囟冗^(guò)低，提示可能存在動(dòng)靜脈循環(huán)障礙。鄭劭瑋等研究發(fā)現(xiàn)[11]，相較于常規(guī)皮溫檢測(cè)手段，采用連續(xù)皮溫監(jiān)測(cè)法并進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析可以準(zhǔn)確、及時(shí)判斷血管危象的發(fā)生，為緊急處理提供時(shí)間。

指腹顏色。指腹由于血運(yùn)不暢、皮溫改變等原因可呈現(xiàn)不同的顏色。戴巧艷[12]等設(shè)計(jì)的“皮瓣血液循環(huán)觀(guān)察尺”即通過(guò)皮瓣顏色變化進(jìn)行血管危象的預(yù)判。

在旅游項(xiàng)目上，旅行社推出的多為菲律賓經(jīng)典7日游或9日游，旅游項(xiàng)目基本涵蓋了城市休閑游、文化觀(guān)光游、跳島游以及山地探險(xiǎn)游等，游客可以在短時(shí)間內(nèi)感受不同風(fēng)格類(lèi)型的旅游項(xiàng)目，但對(duì)不同的旅游項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)感知仍有較大差異。赴菲游客認(rèn)為觀(guān)光游覽教堂、公園、古堡的旅游風(fēng)險(xiǎn)更低。跳島潛水游以及山地探險(xiǎn)游的風(fēng)險(xiǎn)較高，主要原因是游客認(rèn)為這類(lèi)活動(dòng)有可能發(fā)生涉水事故以及有突發(fā)疾病或者動(dòng)物襲擊的風(fēng)險(xiǎn)。

患指小切口放血試驗(yàn)。小切口放血不僅可以觀(guān)察手指血運(yùn)情況，預(yù)判血管危象的發(fā)生，還可以在發(fā)生靜脈危象時(shí)起到治療作用。梁彩霞等[13]創(chuàng)造的改良小切口放血在傳統(tǒng)手術(shù)方法基礎(chǔ)上根據(jù)患指情況改變切口方式及放血時(shí)間，可以更為有效預(yù)防血管危象的發(fā)生。

其他如毛細(xì)血管充盈時(shí)間、指腹張力檢查同常規(guī)檢查。

3.2 影像學(xué)檢查

可采用彩色多普勒超聲檢測(cè)[14]、超聲造影檢查[15]等手段輔助血管危象的判讀。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化檢查等可以通過(guò)監(jiān)測(cè)多項(xiàng)指標(biāo)，預(yù)判血管危象發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)血管危象患者纖維蛋白原水平明顯升高，低密度脂蛋白明顯增多[16]，APTT 和PT 時(shí)間縮短，血漿內(nèi)炎性因子、血管活性因子數(shù)量上升，血糖增高。

4 藥物預(yù)防

4.1 擴(kuò)張血管、抗痙攣

罌粟堿具有良好的鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、解痙等作用，有學(xué)者認(rèn)為，由于罌粟堿的非特異性擴(kuò)張外周血管作用，故可聯(lián)合應(yīng)擴(kuò)血管、擴(kuò)容[17]、鈣離子通道阻滯劑[18]等藥物，以減低不良反應(yīng)及危象發(fā)生率。

4.2 抗感染

斷指再植手術(shù)為開(kāi)放性傷口，有效的抗感染治療至關(guān)重要。合并感染患者，血清中SDF-1、TNF-α、VEGF 及內(nèi)皮素水平[19]、血液黏度及血小板活化指標(biāo)[20]均處于不良狀態(tài)，增加了血管危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際治療過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合患者情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇適宜的抗感染藥物。

4.3 抗凝

（1）低分子肝素。許多研究證明低分子肝素能夠抗凝并降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，另外不降低再植手術(shù)的成活率，且在人體內(nèi)半衰期長(zhǎng)、生物利用度高、親和力強(qiáng)，合理使用可減少并發(fā)癥。但術(shù)后仍要注意：①低分子肝素引起的血小板減少癥罕見(jiàn)，但對(duì)已經(jīng)與血小板結(jié)合的因子X(jué)a 有抑制作用，需要密切觀(guān)察、提高警惕；②由于斷指再植屬于局限性手術(shù)，受局部因素影響大，整體因素影響小，因此應(yīng)在可能發(fā)生危象的淤血部位皮下注射[21]。

（2）阿司匹林在小劑量應(yīng)用時(shí)能抑制內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，但在術(shù)后早期動(dòng)脈吻合口使血小板沉積增加，對(duì)于能否引起血栓存在爭(zhēng)議。加之體內(nèi)半衰期短、藥物濃度波動(dòng)大等一定程度上限制了應(yīng)用。

（3）利伐沙班作為近年新藥，因具有生物利用度高、個(gè)體差異小、無(wú)誘導(dǎo)血小板減少風(fēng)險(xiǎn)、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，不僅在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中證明對(duì)血栓形成的預(yù)防有效，還能應(yīng)用于斷指再植等小血管抗凝。

（4）尿激酶[22]可通過(guò)加強(qiáng)纖維蛋白的水解達(dá)到溶栓效果。與肝素相比，尿激酶的血藥濃度較容易監(jiān)測(cè)。此外，尿激酶還可以通過(guò)改善血液黏稠、減少血栓形成，更持久的促進(jìn)bFGF 和VEGF（新生血管細(xì)胞因子）水平提高，進(jìn)而能提高血管新生速度和程度。

4.4 中醫(yī)中藥

中醫(yī)中藥在斷指再植領(lǐng)域有獨(dú)特的作用與價(jià)值。中藥療法具有作用溫和、綜合調(diào)理等優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)少，適用人群廣，同樣適用于血管危象的預(yù)防。

劉建芳等自擬的活血扶正湯[23]包含丹參、黃芪等多種名貴藥材，具有調(diào)和氣血、化瘀扶正的功效。加服活血扶正湯方劑后再植成活率等評(píng)價(jià)均有提高。

外用藥物傷科黃水[24]?！叭S”（黃岑、黃連、黃柏）具有抗血小板凝聚的功效，可與其他抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱等作用的輔藥共同組成“外科傷黃水”濕敷患部，減少并發(fā)癥。

臨床也有病例采用[25]中成藥血塞通注射液，成分為三七總皂苷。本藥具有活血化淤，通脈活絡(luò)，擴(kuò)張血管、降低血黏度和動(dòng)脈血壓、抑制血小板聚集的作用。

4.5 鎮(zhèn)痛

術(shù)后常規(guī)“三抗”不包括鎮(zhèn)痛藥的使用，但其對(duì)斷指部位局部血管的作用尤為重要。疼痛刺激人體提高交感興奮性，增加兒茶酚胺的合成與釋放，在局部活化炎癥細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，生成炎癥因子等細(xì)胞介質(zhì)，最終引起血管結(jié)構(gòu)破壞、管壁痙攣、血小板聚集引發(fā)過(guò)度凝血。另外疼痛對(duì)于患者心理也有極大的創(chuàng)傷，不利于早期指端功能的恢復(fù)與鍛煉，更增加了血管危象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.5.1 神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯相較于口服藥物鎮(zhèn)痛及其他有創(chuàng)方法，起效速度快、創(chuàng)傷小。

（1）局部給藥：①腋路或肌間溝連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯。通過(guò)超聲定位準(zhǔn)確穿刺，控制給藥范圍，避免鎮(zhèn)痛藥帶來(lái)的全身反應(yīng)。本方法可在局部阻斷傷害性刺激的傳入，緩解周?chē)墀d攣、擴(kuò)張血管、減少血栓形成[26]，減少缺血再灌注損傷。②局部區(qū)域給藥。區(qū)域給藥[27]利用硬膜外穿刺工具于掌腕橫紋處進(jìn)針至患指橫紋0.5-1cm 注射藥物，效果優(yōu)于臂叢神經(jīng)阻滯。其主要特點(diǎn)為：第一、局部高濃度，全身低濃度。在患處保持濃度與效力，使作用更有靶向性與針對(duì)性，一定程度的避免外界環(huán)境及自身因素的干擾，更適合全身情況差、老年及不能耐受其他鎮(zhèn)痛方式的患者。第二、使用緩釋制劑，局部緩解痙攣，可以嚴(yán)格控制速度，減少腫脹。此外，有創(chuàng)給藥均需注意感染問(wèn)題，應(yīng)做到嚴(yán)格無(wú)菌，觀(guān)察藥液進(jìn)入的速度和程度。

（2）全身給藥--靜脈鎮(zhèn)痛：使用PCA 泵[28]連續(xù)神經(jīng)阻滯便于置換，可在泵中加入鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等多種藥物，并根據(jù)患者實(shí)際情況選擇劑量，個(gè)體化給藥。相較于“三抗”藥物種類(lèi)多、給藥方式復(fù)雜、不良反應(yīng)多，PCA 泵連續(xù)神經(jīng)阻滯應(yīng)用前景較廣，至于是否能完全替代傳統(tǒng)療法，尚待調(diào)查。且由于全身給藥逐漸被取代，本方法多用作對(duì)照實(shí)驗(yàn)，僅在極個(gè)別情況使用。

4.5.2 口服藥物治療

藥物治療是疼痛治療最基本、最常用、最簡(jiǎn)便的方法，包括非甾體類(lèi)抗炎藥、阿片類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素、抗驚厥藥等。常規(guī)術(shù)后服用的嗎啡等藥物止痛不徹底，不及連續(xù)神經(jīng)阻滯效果好[29]，且易成癮，應(yīng)用受到限制。此外還有物理治療、介入或手術(shù)治療、心理療法等。

5 討論

斷指再植手術(shù)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展較多，技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，再植存活率依賴(lài)多方面因素，其中血管危象的發(fā)生率高、致殘率高。影響血管危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)采用綜合性思維、全方位考慮，從評(píng)估患者情況、加強(qiáng)護(hù)理、全面監(jiān)測(cè)、合理用藥等方面有效提升手術(shù)成活率。臨床工作中需正確掌握斷指再植的手術(shù)適應(yīng)證，及時(shí)處理血管危象，提高再植成活率。