胡燕芳

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

當(dāng)代的大數(shù)據(jù)不同于以往傳統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)集合可以在一定時(shí)間內(nèi)用軟件工具進(jìn)行采集和管理，但是大數(shù)據(jù)不是用常規(guī)的軟件工具就可以處理的，它具有大量性、多樣性、時(shí)效性和價(jià)值性四大基本特征?，F(xiàn)在大數(shù)據(jù)分析在各大行業(yè)的應(yīng)用已經(jīng)越來(lái)越普及，而醫(yī)療行業(yè)的數(shù)據(jù)信息又具有典型的大數(shù)據(jù)特征，醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)域可以很好地運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)來(lái)幫助分析和解決醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，大數(shù)據(jù)時(shí)代的醫(yī)保管理已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保的重要研究課題。

一、目前醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)保基金收支難以平衡

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速迅猛發(fā)展，人民生活質(zhì)量不斷地提高，大家對(duì)健康問(wèn)題越來(lái)越關(guān)注，因此對(duì)自身醫(yī)療保障的意識(shí)也有所加強(qiáng)。為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全方面覆蓋，國(guó)家已經(jīng)出臺(tái)了各項(xiàng)醫(yī)保的惠民政策，全國(guó)的參保人員數(shù)量大幅度增長(zhǎng)。隨之而來(lái)的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出不斷迅猛增長(zhǎng)，這導(dǎo)致了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出呈不斷上升趨勢(shì)，而今后醫(yī)?；鹗罩胶獾膲毫?huì)越來(lái)越大。

（二）醫(yī)保發(fā)展受老齡化現(xiàn)象阻礙

我國(guó)社會(huì)的人口老齡化現(xiàn)象日益加劇， 這也是我國(guó)的基本國(guó)情。老年群體的數(shù)量持續(xù)增加， 將會(huì)導(dǎo)致參保人員的繳費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人均支付金額， 進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)不斷加大。除此之外，當(dāng)今我國(guó)的老年人口的身健康體狀況并不是十分理想， 因此在臨床上的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)相對(duì)地增加。這些因素都會(huì)影響醫(yī)保的平穩(wěn)運(yùn)行，阻礙醫(yī)保的持續(xù)發(fā)展。

（三）醫(yī)保支付風(fēng)險(xiǎn)增加

我國(guó)醫(yī)保基金支出的高速增加，一方面是由于醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療成本提升、人口老齡化情況加重等合理因素的影響，另一方面是在臨床中的大處方、過(guò)度檢查、過(guò)度治療、虛假發(fā)票等不正常現(xiàn)象導(dǎo)致的。根據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，部分參?；颊吆歪t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院、虛假異地發(fā)票等形式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，導(dǎo)致醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)大量流失，嚴(yán)重影響了醫(yī)保管理工作的正常運(yùn)行，同時(shí)也損害了其他參保人員的利益。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出巨大，如果繼續(xù)采取人工審核的傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管方式進(jìn)行監(jiān)督管理，將無(wú)法應(yīng)對(duì)今后的醫(yī)保基金支付和隱蔽的各種醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象。

（四）醫(yī)保管理和決策的相對(duì)滯后

傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理工作主要是根據(jù)管理人員的理論知識(shí)水平和以往的工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)做出判斷和決策，但是隨著參保人數(shù)的快速增長(zhǎng)、醫(yī)療行為的復(fù)雜變化、數(shù)據(jù)信息的爆炸式疊加，以及醫(yī)保管理專業(yè)人才的緊缺，傳統(tǒng)的管理方式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理的需求，而這在一定程度上影響了醫(yī)保的管理工作，也會(huì)阻礙醫(yī)院的進(jìn)步和發(fā)展。在當(dāng)前信息技術(shù)快速發(fā)展、醫(yī)保數(shù)據(jù)大量增長(zhǎng)的背景下，醫(yī)保管理人員需要運(yùn)用更規(guī)范、高效的管理模式以及更先進(jìn)的技術(shù)手段， 還需要同時(shí)具備更強(qiáng)的決策能力。

二、大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保中的運(yùn)用

（一）醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控

為了維護(hù)醫(yī)?；鸬钠胶猓瑴p少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，醫(yī)院必須對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。醫(yī)院醫(yī)保處需要和信息處一起合作，共同完善醫(yī)保數(shù)據(jù)信息平臺(tái)的建設(shè)，對(duì)全院的數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)保處要做到可以隨時(shí)讀取全院的醫(yī)保數(shù)據(jù)，主要包括患者的入院信息、病程記錄、用藥醫(yī)囑和出院帶藥等一系列環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要嚴(yán)格按照規(guī)定和制度進(jìn)行落實(shí)。例如，醫(yī)保處可以每月給各個(gè)臨床科室下達(dá)人均“三費(fèi)”（藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)）的考核指標(biāo)，各個(gè)科室根據(jù)考核指標(biāo)對(duì)本科室患者的住院費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過(guò)數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，可以幫助各個(gè)科室分析患者住院費(fèi)用超標(biāo)的原因和可能采取的解決措施。

（二）降低醫(yī)保支出風(fēng)險(xiǎn)

首先，分析醫(yī)院是否存在過(guò)度使用醫(yī)?；鸬那闆r。比如可以通過(guò)大數(shù)據(jù)讀取醫(yī)?；颊叩哪挲g、疾病診斷、用藥類別、配藥數(shù)量、開(kāi)藥時(shí)間間隔等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止亂開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、大處方等現(xiàn)象。其次，分析參保人的就醫(yī)行為，有效防范基金支出的風(fēng)險(xiǎn)。比如根據(jù)各類藥品的最大日用量來(lái)計(jì)算出相應(yīng)的給藥天數(shù)，然后判斷是否超過(guò)醫(yī)保報(bào)銷的規(guī)定，以此來(lái)減少代開(kāi)藥品、倒賣(mài)藥品等欺詐騙保行為的發(fā)生。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，將所有醫(yī)保數(shù)據(jù)納入報(bào)銷審查范疇，這將可以有效降低不法分子欺詐騙保的可能性。

（三）提高醫(yī)保管理的質(zhì)量和效率

大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)顛覆了傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式，將以前依靠人工核算解決問(wèn)題轉(zhuǎn)換為信息自動(dòng)化智能化的模式，避免了人工處理可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，提高了工作的效率。大數(shù)據(jù)技術(shù)在很大程度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的再處理和再分析，經(jīng)過(guò)處理后的數(shù)據(jù)為優(yōu)化決策和管理提供了強(qiáng)有力的支持，在此基礎(chǔ)上再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面、深入、多角度的系統(tǒng)分析，可以更好地推進(jìn)醫(yī)保政策在實(shí)際的臨床工作中的貫徹實(shí)施。醫(yī)院可以通過(guò)運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)大數(shù)據(jù)的有效內(nèi)容，再利用評(píng)估政策效率和模擬制度運(yùn)行等方法，以保證醫(yī)院的醫(yī)保決策能夠更加科學(xué)有效，這將大大提高醫(yī)院醫(yī)保管理的質(zhì)量和效率。

三、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用面臨的挑戰(zhàn)

（一）數(shù)據(jù)質(zhì)量不夠高

目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采集到的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)主要都是結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，比如參保人員基本信息、費(fèi)用結(jié)算信息等，而對(duì)于門(mén)診處方、住院醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)很多醫(yī)院還讀取不到。而非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的缺失會(huì)大大降低醫(yī)保數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量，這將影響未來(lái)醫(yī)保智能監(jiān)控的進(jìn)一步發(fā)展。雖然當(dāng)前醫(yī)保數(shù)據(jù)的規(guī)模迅速擴(kuò)大，但是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間還是存在醫(yī)保數(shù)據(jù)不對(duì)等，以及部分醫(yī)保編碼使用不準(zhǔn)確等問(wèn)題，這將會(huì)影響醫(yī)保大數(shù)據(jù)未來(lái)在醫(yī)保管理中的廣泛應(yīng)用。

（二）數(shù)據(jù)運(yùn)用不充分

首先，對(duì)大數(shù)據(jù)應(yīng)用的意識(shí)不足。所謂大數(shù)據(jù)應(yīng)用，不只是簡(jiǎn)單地通過(guò)樣本數(shù)據(jù)去建立模型，而是要建立與海量數(shù)據(jù)相結(jié)合的、只含有少量變量的模型。大數(shù)據(jù)應(yīng)用一般分為數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)可視化等幾個(gè)階段，但是目前我國(guó)的醫(yī)保數(shù)據(jù)還有大量是未得到有效開(kāi)發(fā)的，并沒(méi)有形成充分挖掘大數(shù)據(jù)的宏觀思維。其次，目前對(duì)數(shù)據(jù)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用大多集中于單一的板塊，沒(méi)有和其他相關(guān)的信息相結(jié)合，例如醫(yī)保與就業(yè)數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)分析、就診信息與生存狀態(tài)的結(jié)合判斷等。

（三）信息安全存在風(fēng)險(xiǎn)

大數(shù)據(jù)環(huán)境下的數(shù)據(jù)具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：大規(guī)模增長(zhǎng)、來(lái)源多樣、流動(dòng)性強(qiáng)，這些特性使得保障信息安全的難度加大，傳統(tǒng)的安全控制措施可能不足以防范信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院在采集、傳輸、分析數(shù)據(jù)等各個(gè)環(huán)節(jié)都可能存在安全隱患，例如惡意訪問(wèn)、數(shù)據(jù)篡改、服務(wù)干擾等都是造成數(shù)據(jù)安全隱患的因素。醫(yī)保大數(shù)據(jù)涉及患者的個(gè)人隱私，因此信息的泄露很容易產(chǎn)生倫理和法律風(fēng)險(xiǎn)。因此，運(yùn)行醫(yī)保大數(shù)據(jù)無(wú)論是從法律層面還是技術(shù)層面來(lái)說(shuō)，都面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

四、完善大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保管理中應(yīng)用的對(duì)策

（一）提升醫(yī)保數(shù)據(jù)的質(zhì)量

提升醫(yī)保數(shù)據(jù)的質(zhì)量，主要是從完整性和實(shí)效性兩方面來(lái)進(jìn)行具體分析。完整性是指通過(guò)大數(shù)據(jù)可以采集到各種類型參?；颊叩幕拘畔⒑推渑R床病癥數(shù)據(jù)，與此同時(shí)能夠統(tǒng)計(jì)到參保患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及看病的具體時(shí)間。實(shí)效性要求大數(shù)據(jù)對(duì)相應(yīng)的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)保證數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性和有效性。一是改善聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)的上報(bào)機(jī)制，把按月上報(bào)調(diào)整為按日實(shí)時(shí)更新上報(bào)；二是增加上報(bào)指標(biāo)，補(bǔ)充明細(xì)數(shù)據(jù)。另外，對(duì)相應(yīng)的制度進(jìn)行規(guī)范化管理也有助于提高醫(yī)保數(shù)據(jù)的質(zhì)量。醫(yī)院采集參保患者的基本信息和病案信息，需要通過(guò)規(guī)范化方式獲得，同時(shí)還需要明確數(shù)據(jù)資源庫(kù)的上傳時(shí)間，從而確保醫(yī)保大數(shù)據(jù)的高質(zhì)量。

（二）完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)庫(kù)

醫(yī)保大數(shù)據(jù)庫(kù)的完善需要相關(guān)專業(yè)人員對(duì)數(shù)據(jù)流進(jìn)行有效的整理，通過(guò)優(yōu)化整合醫(yī)保大數(shù)據(jù)的信息資源的方法，做到實(shí)時(shí)更新整體的醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫(kù)，以保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以第一時(shí)間在數(shù)據(jù)庫(kù)中采集到相關(guān)的數(shù)據(jù)信息，并且保持穩(wěn)定地運(yùn)行。另外，在平時(shí)的數(shù)據(jù)采集工作中，還需要每日審核數(shù)據(jù)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的數(shù)據(jù)信息，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)讀取到的相關(guān)信息數(shù)據(jù)的完整性和實(shí)效性。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全性

首先，要樹(shù)立良好的數(shù)據(jù)安全意識(shí)，建立健全的數(shù)據(jù)管理機(jī)制。例如，通過(guò)數(shù)據(jù)分級(jí)管理、數(shù)據(jù)安全管理制度、數(shù)據(jù)共享開(kāi)放流程等來(lái)確保數(shù)據(jù)管理過(guò)程的規(guī)范化。其次，需要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施保障，比如采用電子印章、數(shù)據(jù)加密等先進(jìn)技術(shù)方法來(lái)為數(shù)據(jù)安全提供最基本的保障。最后，為了確保個(gè)人信息安全，保護(hù)參保患者個(gè)人隱私，提供服務(wù)時(shí)需要獲得授權(quán)。此外，在進(jìn)行醫(yī)保大數(shù)據(jù)的安全管理工作時(shí)，還需要成立相應(yīng)的安全管理部門(mén)并且開(kāi)發(fā)相應(yīng)的監(jiān)測(cè)軟件，進(jìn)而做到全天有效監(jiān)控，避免醫(yī)保數(shù)據(jù)出現(xiàn)不必要的泄露情況。

五、結(jié)束語(yǔ)

大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理領(lǐng)域的廣泛運(yùn)用不僅使得醫(yī)療服務(wù)工作更加規(guī)范、高效，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益得到明顯的提升，還可以更好地維護(hù)醫(yī)保參?；颊叩那猩砝妫档歪t(yī)療保險(xiǎn)基金的支出風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建醫(yī)?；既降暮椭C關(guān)系，從而讓新時(shí)代下的醫(yī)保管理得以健康持續(xù)發(fā)展。雖然大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理中起到了很大的作用，但是其仍然存在許多的問(wèn)題，面臨著很大的挑戰(zhàn)。因此我們?nèi)匀恍枰粩嗟馗倪M(jìn)和完善大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)的質(zhì)量，讓大數(shù)據(jù)分析能夠在醫(yī)院醫(yī)保管理中發(fā)揮其更大的作用和價(jià)值。