劉 燕，吳曉莉，何彥玲，賴(lài) 平，李可基

（攀枝花市中心醫(yī)院超聲科 四川 攀枝花 617000）

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是全球癌癥死亡的第三常見(jiàn)原因，一旦在HCC高危人群中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，就需要進(jìn)行CT、MRI或CEUS等影像學(xué)檢查[1]；但以前只強(qiáng)調(diào)HCC的診斷，對(duì)疾病及征象的描述往往缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，影像資料解讀的不一致將導(dǎo)致不同影像醫(yī)生之間、影像醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間溝通困難，甚至理解錯(cuò)誤；而肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（Liver Imaging Reporting and Data System, LI-RADS）2011年首次由美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology, ACR）發(fā)布，是為HCC風(fēng)險(xiǎn)患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的詞匯術(shù)語(yǔ)、技術(shù)、解釋和報(bào)告，這樣就減少了病灶描述的多樣化；LI-RADS最初只包含CT和MRI成像，隨著CEUS在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用，2016年CEUS被納入LI-RADS中[2]，并于2017年更新，超聲造影LI-RADS在肝癌結(jié)節(jié)的多模態(tài)監(jiān)測(cè)中是一項(xiàng)非常有用的方法。

1 超聲造影劑及CEUS-LI-RADS技術(shù)要求

超聲造影劑是純血池造影劑，不通過(guò)血管內(nèi)皮進(jìn)入細(xì)胞間隙，微泡通過(guò)薄殼擴(kuò)散至肺泡呼出而非腎臟排泄，即使在慢阻肺患者中，微泡氣體也可以通過(guò)呼吸消除，因?yàn)闆](méi)有腎毒性，可安全地用于禁止使用CT/MRI造影劑的腎衰竭患者。目前最常用的超聲造影劑為Sonovue，造影劑Sonazoid微泡被Kupffer細(xì)胞吞噬后，可以在Kupffer期對(duì)肝臟病變進(jìn)一步評(píng)估。雖然Sonazoid還沒(méi)有被納入CEUS-LI-RADS v2017中，但預(yù)計(jì)它將被納入未來(lái)版本的CEUS-LI-RADS。

CEUS-LI-RADS要求超聲造影[3]技術(shù)在低聲壓下進(jìn)行，機(jī)械指數(shù)（mechanical index, MI）0.05～0.3，造影劑劑量一般為1.2～2.4 mL，在2～3 s內(nèi)注射完后立即以大約2 mL/s的速度注射5～10 mL生理鹽水沖洗，在造影前60 s，應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行連續(xù)聚焦成像觀(guān)察，以捕捉動(dòng)脈期增強(qiáng)特征，之后每30 s間歇地獲取圖像，以避免過(guò)度的氣泡破壞，直到循環(huán)中的微泡清除（至少在注射后4～6 min），以觀(guān)察輕度和晚期廓清。

2 超聲造影LI-RADS v2017概述

CEUS-LI-RADS v2017分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[4]：LR-1類(lèi)：①需慎重地將病變/結(jié)節(jié)分類(lèi)為L(zhǎng)R-1類(lèi)（明確良性）；②若具有診斷意義的特征，可分為L(zhǎng)R-1類(lèi)，如血管瘤、局灶性脂肪浸潤(rùn)、局灶性脂肪缺失及囊腫。LR-2類(lèi)：①各時(shí)相均為等增強(qiáng)；②直徑＜10 mm清楚的實(shí)性結(jié)節(jié)；③任意大小不清楚的實(shí)性結(jié)節(jié)；④既往診斷為L(zhǎng)R-3類(lèi)，且兩年及兩年以上直徑未增大；⑤需注意非明確良性（LR-1類(lèi)）且不滿(mǎn)足LR-2類(lèi)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的病變分類(lèi)為L(zhǎng)R-3類(lèi)或更高。LR-3類(lèi)（中度可疑HCC）：①最大徑＜10 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，動(dòng)脈相高增強(qiáng)，無(wú)任何廓清；②最大徑≥20 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，無(wú)動(dòng)脈相高增強(qiáng)，無(wú)任何廓清；③最大徑＜20 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，無(wú)動(dòng)脈相高增強(qiáng)，無(wú)任何廓清或晚期輕度廓清。L R-4類(lèi)（HCC可能性大）：①最大徑≥10 m m的實(shí)性結(jié)節(jié)，動(dòng)脈相高增強(qiáng)，無(wú)任何廓清；②最大徑＜10 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，動(dòng)脈相高增強(qiáng)，晚期輕度廓清；③最大徑≥20 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，無(wú)動(dòng)脈相高增強(qiáng)，晚期輕度廓清。LR-5類(lèi)（明確HCC）：最大徑≥10 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，動(dòng)脈相高增強(qiáng)（全部或部分高增強(qiáng)，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)的球狀增強(qiáng)），晚期（≥60 s）輕度廓清。LR-M類(lèi)（惡性，非HCC特異）：動(dòng)脈相環(huán)狀高增強(qiáng)或早期廓清（＜60 s）或顯著廓清（造影劑注射后2 min以?xún)?nèi)，病灶與周?chē)M織相比呈“鑿孔樣”低增強(qiáng)），滿(mǎn)足任意一項(xiàng)即可診斷。LR-TIV類(lèi)：腫瘤侵犯靜脈。LR-NC類(lèi)：圖像質(zhì)量不佳或不完整而不能分類(lèi)。

3 超聲造影 LI-RADS v2017在HCC中的應(yīng)用情況

吳曉貝等[5]參照CEUS-LI-RADS v2017，回顧性分析178例HCC高?；颊叩?97個(gè)病灶的超聲造影資料并進(jìn)行LI-RADS分類(lèi)，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，LR-5類(lèi)診斷病灶為HCC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高97.0%,敏感度偏低為76.5%,LR-4+LR-5類(lèi)診斷HCC的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于LR-5類(lèi)（92.4%VS77.7%，P＜0.05），表明CEUS-LI-RADS分類(lèi)對(duì)HCC的診斷和鑒別診斷有較高的臨床價(jià)值。Huang[6]等研究經(jīng)病理證實(shí)的99例ICC和129例LR-M型HCC（HCC分類(lèi)為CEUS LI-RADS LR-M型）表明早期廓清和顯著廓清對(duì)于ICC和LR-M類(lèi)中HCC的鑒別價(jià)值有限，動(dòng)脈期環(huán)狀高增強(qiáng)是區(qū)分ICC和LR-M類(lèi)中HCC的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子，動(dòng)脈期環(huán)狀高增強(qiáng)加CA 19-9升高和AFP正常能更強(qiáng)的預(yù)測(cè)ICC而不是LR-M類(lèi)中HCC。

Terzi Eleonora等[7]收集意大利5個(gè)中心848例有HCC風(fēng)險(xiǎn)患者的1006個(gè)結(jié)節(jié)的超聲造影資料，按照超聲造影LI-RADS分類(lèi)進(jìn)行回顧性分析，參考診斷標(biāo)準(zhǔn)為CT/MRI（506例）或病理組織學(xué)（500例），LR-5類(lèi)（占所有結(jié)節(jié)的52%）對(duì)HCC的預(yù)測(cè)率為98.5%，敏感度為62%，超聲造影LI-RADS分類(lèi)中LR-5對(duì)HCC有很高的特異度；所有LR-M結(jié)節(jié)都是惡性，75%以上的ICC為L(zhǎng)R-M類(lèi)，超聲造影LI-RADS的引入消除了其他惡性腫瘤（如ICC）被誤診為HCC的風(fēng)險(xiǎn)，而靈敏度的降低幾乎可以忽略。Li[8]等mate分析表明根據(jù)LR-5和LR-M標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影LI-RADS可有效區(qū)分高?；颊逪CC與肝臟其他惡性腫瘤。

Li Jiawu[9]等回顧性研究4名醫(yī)生使用超聲造影LI-RADS v2017對(duì)1366例局灶性肝病變（focal liver disease, FLL）的HCC可能性進(jìn)行評(píng)級(jí)，評(píng)估不同醫(yī)生對(duì)超聲造影LI-RADS分類(lèi)和主要特征（動(dòng)脈期高增強(qiáng)（APHE）、廓清出現(xiàn)時(shí)間）的一致性，超聲造影LI-RADS分類(lèi)、APHE和廓清出現(xiàn)時(shí)間的一致系數(shù)（κ）分別為0.61～0.73、0.65～0.83和0.58～0.71；FLL＜2 cm、≥2 cm、＜5 cm之間的LI-RADS分類(lèi)和APHE基本一致；FLL＜2 cm、≥2 cm而＜5 cm、≥5 cm診斷為HCC的準(zhǔn)確率、PPV、+LR較高，分別為84.7%～91.9%、90.2%～94.2%、2.2～8.0；超聲造影LI-RADS對(duì)FLL＜2 cm的HCC和FLL＜5 cm的其他惡性腫瘤的診斷特異度最高，分別為90.2%和90.9%，因此超聲造影LI-RADS是一種較好的HCC高?；颊邩?biāo)準(zhǔn)化分類(lèi)系統(tǒng)。Wang Jia-Yu等[10]回顧性收集258例HCC高?；颊叩某曉煊百Y料和臨床資料，由兩名訓(xùn)練有素?zé)o經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分別回顧分析超聲造影錄像，超聲造影LI-RADS的觀(guān)察者間一致性系數(shù)κ值為0.774，表明CEUS-LI-RADS在缺乏經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師之間有很大的一致性，對(duì)于HCC的診斷，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生使用超聲造影LI-RADS在傳統(tǒng)方法的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值上均有顯著提高，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師的整體診斷準(zhǔn)確度幾乎與經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師所分的超聲造影LI-RADS類(lèi)別一致。所以超聲造影LI-RADS分類(lèi)不僅能在經(jīng)驗(yàn)不足的超聲醫(yī)師中獲得實(shí)質(zhì)性的一致性，而且與傳統(tǒng)方法相比，在鑒別肝臟局灶性病變良惡性方面具有良好的診斷效果，作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方法，CEUS-LI-RADS可以指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)如何診斷肝臟局灶性病變。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，超聲造影大大提高了HCC診斷的準(zhǔn)確性，超聲造影LI-RADS為HCC的診斷提供了標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語(yǔ)、解釋和報(bào)告，超聲造影LI-RADS分類(lèi)無(wú)創(chuàng)診斷HCC科學(xué)可行，超聲造影LI-RADS分類(lèi)是今后發(fā)展的一個(gè)方向，但目前仍處于早期研究階段，還需要不斷地發(fā)展、更新和完善。