成紹敏，胡 浩，葉莉娜，劉杰民（通訊作者）

（貴州省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡科 貴州 貴陽(yáng) 550002）

臨床中，許多患者因?yàn)槲赴?、胃潰瘍大出血、十二指腸潰瘍大出血、幽門(mén)梗阻、胃穿孔等原因行胃大部切除治療，行胃大部切除術(shù)后患者出現(xiàn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，而術(shù)后隨訪、復(fù)查對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、發(fā)現(xiàn)新的病灶具有重要價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌是第五大常見(jiàn)的癌癥之一和癌癥相關(guān)死亡的第三大原因[1-2]，而殘胃癌的發(fā)病率占所有胃癌病例的1%～8%，并且這數(shù)量在持續(xù)增加[3-5]。所以定期胃鏡檢查對(duì)胃大部切除術(shù)后患者十分重要，早期行胃大部切除術(shù)后發(fā)生感染、潰瘍等可能導(dǎo)致殘胃癌的危險(xiǎn)因素提早干預(yù)，將降低殘胃癌的發(fā)生率。對(duì)胃大部切除術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生原因及相關(guān)治療方法進(jìn)行討論，深入對(duì)胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及治療的了解，及時(shí)干預(yù)，改善患者預(yù)后。我們對(duì)98例胃大部切除術(shù)后胃患者進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集我院2018年1月—2020年12月期間胃大部切除術(shù)后在我科復(fù)查胃鏡的患者98例，其中男72例，女26例，年齡最小32歲，最大80歲，平均年齡（48.46±13.02）歲。胃大部切除原因：胃癌50例，胃潰瘍16例，幽門(mén)梗阻18例，其他病因14例。Billroth I式21例，Billroth II式77例?；颊叽舜尉驮\原因主要有：上腹部疼痛、惡心、嘔吐、黑便、嘔血、納差、消瘦及定期復(fù)查。本組患者無(wú)嚴(yán)重心律失常、其他嚴(yán)重心腦血管疾病、鼾癥、急性呼吸道感染、嚴(yán)重凝血功能障礙等無(wú)痛胃鏡檢查禁忌證。

2 檢查過(guò)程

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 評(píng)估患者心肺功能，嚴(yán)格把控?zé)o痛胃鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證。禁食8 h以上，禁飲4h以上，既往有胃潴留患者延長(zhǎng)禁食時(shí)間。詢問(wèn)是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝藥物。告知患者無(wú)痛胃鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)、檢查的必要性、具體操作過(guò)程及相關(guān)注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，避免患者出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒，以便更好的配合檢查。

2.1.2 儀器、藥品準(zhǔn)備 Olympus 260型主機(jī)及胃鏡（日本Olympus公司產(chǎn)品）、CWM-101A型麻醉機(jī)（深圳晨偉電子有限公司產(chǎn)品）、SVM-7501型心電監(jiān)護(hù)儀（上海廣電醫(yī)用電子儀器有限公司產(chǎn)品）、一次性活檢鉗（蘇州法克蘭曼醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品）、丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司產(chǎn)品）、鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司產(chǎn)品）、二甲硅油散（自貢?shū)欪Q制藥有限公司產(chǎn)品）、止血藥物、搶救車等。

2.1.3 醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備 所有患者均由操作熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行檢查，挑選技術(shù)熟練、配合默契的護(hù)士配合診療。

2.2 操作過(guò)程

檢查前囑患者口服達(dá)克羅寧膠漿、二甲硅油散，建立靜脈通道，取左側(cè)臥位，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，靜脈全身麻醉后，開(kāi)始從口腔插鏡。依次進(jìn)入食管、胃腔、殘胃，吻合口，小腸（或輸入袢、輸出袢），觀察是否有潰瘍、糜爛、炎癥、息肉及增生等異常。如果為Billroth I式術(shù)后胃，則通過(guò)吻合口進(jìn)入小腸約10～20 cm；如果為Billroth II式術(shù)后胃，則通過(guò)吻合口分別進(jìn)入輸入袢、輸出袢10～20 cm，觀察是否有梗阻、潰瘍、糜爛或增生等異常，必要時(shí)鉗取活檢。

3 結(jié)果

3.1 胃鏡檢查結(jié)果

殘胃炎35例，吻合口炎45例，吻合口潰瘍7例，吻合口息肉4例，吻合口新生物2例，殘胃新生物2例，吻合口狹窄1例，吻合口殘線2例。

3.2 病理結(jié)果

活檢病例共42例，黏膜慢性炎20例，胃癌4例，炎性肉芽腫、增生性息肉、炎性息肉等共18例。

4 討論

4.1 胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因

患者胃大部切除后，殘胃腔內(nèi)常見(jiàn)有較多膽汁、炎癥、糜爛或潰瘍，內(nèi)鏡下畢氏Ⅱ式較畢氏Ⅰ式表現(xiàn)更重。究其原因，可能是由于行胃大部切除后，吻合口無(wú)括約肌功能，從而導(dǎo)致十二指腸液發(fā)生反流引起。文獻(xiàn)報(bào)道[6]其發(fā)病機(jī)制為反流的十二指腸液中，含有大量膽汁及溶血卵磷脂，可破壞胃黏膜屏障。當(dāng)膽酸等返流入胃后，將清除正常胃黏膜表面的黏液，易溶解上皮細(xì)胞的脂蛋白層，導(dǎo)致H+逆向彌散，致使黏膜損傷而成。部分患者吻合口殘線存留，黏膜充血腫脹，考慮為異物刺激所致，遇到此類情況，可以將殘線去除，有利于炎癥的消退和恢復(fù)[7]。部分患者吻合口由于受到膽汁反流及食物通過(guò)時(shí)反復(fù)刺激，發(fā)現(xiàn)有息肉樣增生，行活檢后，病理結(jié)果大多為炎性或炎性肉芽腫。部分患者吻合口有厚苔潰瘍，考慮與十二指腸液反復(fù)刺激、患者精神緊張、飲食不規(guī)律、飲酒、吸煙等因素有關(guān)[8]。吻合口狹窄的發(fā)生也是其較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[9]，主要原因是由于外科手術(shù)造成，例如：縫合時(shí)吻合口組織過(guò)多，造成局部出現(xiàn)血腫及感染；胃腸吻合時(shí)兩端口徑大小相差比較大導(dǎo)致一側(cè)胃內(nèi)容物或腸腔內(nèi)容物排空受阻，長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致炎癥及水腫等從而導(dǎo)致狹窄。

文獻(xiàn)報(bào)道，吻合口癌由胃癌復(fù)發(fā)較為多見(jiàn)，而殘胃癌因?yàn)槲父]被切除后，殘胃失去了胃泌素對(duì)胃黏膜的營(yíng)養(yǎng)作用，以及細(xì)菌增加使亞硝酸鹽類物質(zhì)增加，是導(dǎo)致殘胃癌變的重要原因[10]。另外一個(gè)原因，根據(jù)報(bào)道顯示[11]胃大部分切除術(shù)操作較為復(fù)雜且術(shù)后生理改變較多,術(shù)后殘胃癌發(fā)生危險(xiǎn)因素不僅包括上述生理因素，還包括首次手術(shù)的吻合方式、首次手術(shù)潰瘍位置，同時(shí)其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生同樣會(huì)增加術(shù)后殘胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如吻合口狹窄，吻合口感染等也是導(dǎo)致殘胃癌發(fā)生的重要原因。且殘胃和吻合口潰瘍，與胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍不同，沒(méi)有明顯的周期性、節(jié)律性疼痛的特點(diǎn)，以致患者疏于檢查，容易延誤病情[12]，因此，對(duì)于胃大部切除患者，做好隨訪工作、定期復(fù)查非常重要。

4.2 胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)常見(jiàn)治療方法

4.2.1 常見(jiàn)并發(fā)癥治療方法 針對(duì)胃大部切除術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)及早進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，改善預(yù)后，盡可能降低殘胃癌的發(fā)生率。對(duì)于吻合口、殘胃發(fā)現(xiàn)息肉的患者，排除相關(guān)禁忌證后，可以行內(nèi)鏡下息肉鉗除術(shù)，息肉較大者需進(jìn)行相關(guān)評(píng)估后住院行內(nèi)鏡下高頻電切除治療；對(duì)于殘胃炎、吻合口炎患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消炎治療，防止長(zhǎng)期炎癥刺激增加癌變概率。對(duì)于出現(xiàn)吻合口狹窄患者，針對(duì)其可能發(fā)生的病因進(jìn)行相關(guān)預(yù)防及治療，首先外科手術(shù)時(shí)盡量避免兩端口徑相差大以及縫合組織過(guò)多，胃內(nèi)翻過(guò)多等因素；如為縫合線長(zhǎng)期刺激所致者，應(yīng)在胃鏡檢查時(shí)及時(shí)將殘線去除，減少刺激。

4.2.2 嚴(yán)重并發(fā)癥治療方法 胃大部切除術(shù)后患者，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為殘胃癌的發(fā)生，而殘胃癌的發(fā)生率在日益增加，與原發(fā)性胃癌比較，殘胃癌確診時(shí)通常已是晚期，從而導(dǎo)致預(yù)后不良。針對(duì)殘胃癌的治療，治療方式的選擇一直是臨床上較為難解決的問(wèn)題，而外科手術(shù)是治療殘胃癌的重要治療方法。理想的外科手術(shù)方法不僅應(yīng)實(shí)現(xiàn)腫瘤的治愈性切除，降低發(fā)病率和死亡率，而且還應(yīng)為患者帶來(lái)良好的長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量。目前尚無(wú)關(guān)于殘胃癌手術(shù)治療的指南，但全胃切除術(shù)已被默認(rèn)為治療殘胃癌的主要手術(shù)方式。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院對(duì)該院在1999年5月—2018年12月期間的53例位于吻合部位或胃體的殘胃癌的患者進(jìn)行次全胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)兩種不同手術(shù)方式治療方法的短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[13]，研究結(jié)果表明，次全胃切除術(shù)是一種適合于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后良性病變的吻合口處殘胃癌的替代手術(shù)方法，其短期結(jié)局和長(zhǎng)期預(yù)后與全胃切除術(shù)相當(dāng)。由于該研究樣本量較小，因此有必要對(duì)更大的患者群體進(jìn)行進(jìn)一步研究，以得出更明確的結(jié)論，但上述研究給殘胃癌的手術(shù)方式的選擇提供了重要的參考價(jià)值。由于該研究主要針對(duì)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后位于吻合部位的殘胃癌的治療，與胃大部切除術(shù)后殘胃癌患者有所差別，需進(jìn)一步收集相關(guān)胃大部切除術(shù)后患者殘胃癌外科治療的患者病例，進(jìn)行更精確的分析，由于該類患者病例較少，故有一定難度，且周期較長(zhǎng)，需長(zhǎng)期多學(xué)者參與及追蹤。

4.2.3 特殊并發(fā)癥治療方法 在殘胃癌中，有一類特殊病變不需要行外科手術(shù)即可治療，為殘胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)的早癌，這類病變往往為殘胃中發(fā)生，可位于殘胃及賁門(mén)等部位，甚至出現(xiàn)于吻合口附近，針對(duì)該類病變，可行放大內(nèi)鏡，進(jìn)一步評(píng)估病變范圍及浸潤(rùn)情況，必要時(shí)可結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)病變大小、浸潤(rùn)深度及患者一般情況綜合評(píng)估是否可行微創(chuàng)治療，盡量避免行外科手術(shù)，在根治病變的同時(shí)提高預(yù)后，改善患者生活質(zhì)量。在微創(chuàng)治療中，內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)是切除殘余胃中發(fā)生的早期胃癌的一種有利的替代療法，可以預(yù)防不必要的并發(fā)癥。多數(shù)回顧性研究表明[14]，內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)是殘胃早癌的一種有效且在腫瘤學(xué)上安全的治療方式。但是由于殘胃癌病例較少，其中的早癌更是極為少見(jiàn)，所以證據(jù)有限，需要進(jìn)一步的多中心研究來(lái)精確評(píng)估殘余胃中胃早癌內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)的臨床結(jié)果及療效。由于殘胃早癌的稀有性，本次回顧性分析的98例胃大部切除術(shù)后患者中未發(fā)現(xiàn)胃早癌病例，且有關(guān)殘胃早癌的微創(chuàng)方法的報(bào)道也很少。因此，最重要的是要建立檢測(cè)早期疾病的監(jiān)視系統(tǒng)。未來(lái)需要進(jìn)行多中心研究以確定殘胃早癌的內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)的指征，并提供具體證據(jù)。

總之，針對(duì)胃大部切除術(shù)后的患者，應(yīng)定期進(jìn)行胃鏡檢查，在檢查過(guò)程中，不僅應(yīng)注意篩查殘胃炎、吻合口炎、吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、吻合口息肉等常見(jiàn)并發(fā)癥，更應(yīng)當(dāng)篩查出早期殘胃癌，以提高患者預(yù)后。對(duì)于常見(jiàn)并發(fā)癥的治療，目前尚無(wú)爭(zhēng)議，針對(duì)殘胃癌及殘胃早癌的治療方式的選擇，由于病例較少，目前相關(guān)報(bào)道較少，需要進(jìn)行多中心大樣本研究，從而得出較為精確的結(jié)論，以便為殘胃癌及殘胃早癌的治療提供更有價(jià)值的參考。