張漢中 顏懷柱 蘆豐 魏媛

向監(jiān)察對(duì)象所在單位提出監(jiān)察建議是監(jiān)察法賦予國(guó)家監(jiān)察機(jī)關(guān)的處置職能之一，是深入推進(jìn)正風(fēng)反腐標(biāo)本兼治的有力抓手[1]。監(jiān)察建議最早可以追溯到1989年國(guó)家監(jiān)察部發(fā)布的《關(guān)于使用<監(jiān)察通知書> <監(jiān)察建議書>的規(guī)定》，該規(guī)定對(duì)《監(jiān)察建議書》的適用情形進(jìn)行了明確；1997年頒布施行的《行政監(jiān)察法》首次從法律層面對(duì)監(jiān)察建議做出具體規(guī)定；2018年《行政監(jiān)察法》廢止，《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》于十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議表決通過(guò)，是目前開展監(jiān)察建議工作的主要法律依據(jù)，對(duì)于保證監(jiān)察機(jī)關(guān)依法行使監(jiān)察建議職權(quán)發(fā)揮著重要作用[2-4]。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，高值醫(yī)用耗材管理既關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量安全，又關(guān)系到醫(yī)療費(fèi)用與百姓負(fù)擔(dān)。鑒于此，我院紀(jì)委一直認(rèn)真貫徹省市紀(jì)委關(guān)于高值醫(yī)用耗材治理的各項(xiàng)要求，提高政治站位，給醫(yī)院高值醫(yī)用耗材牽頭部門下達(dá)監(jiān)察建議書1份，并跟蹤督促落實(shí)，標(biāo)本兼治，推進(jìn)高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)治理。近幾年，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)與診療規(guī)模等方面都取得了令人矚目的快速發(fā)展和進(jìn)步，但與此同時(shí)，高值醫(yī)用耗材在醫(yī)院總體支出中所占比重也逐年增加，壓降高值醫(yī)用耗材不合理增長(zhǎng)，已經(jīng)成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展必須克服的堵點(diǎn)。消除高值醫(yī)用耗材廉潔風(fēng)險(xiǎn)，也成為醫(yī)院紀(jì)檢工作必須關(guān)注的重點(diǎn)。醫(yī)院紀(jì)委全面發(fā)揮監(jiān)察建議書綜合功效，上追一級(jí)強(qiáng)化主體責(zé)任，深挖一層堵塞管理漏洞，緊抓不放，務(wù)求實(shí)效。開展“‘四定一備’制度落實(shí)執(zhí)行情況及問(wèn)題處置”專題行政查房，確保建議書要求全面落實(shí)到位。

1 高值醫(yī)用耗材監(jiān)管中存在的問(wèn)題

1.1 高值醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄品規(guī)虛多

隨著新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和新材料的不斷應(yīng)用，高值醫(yī)用耗材的品規(guī)也在快速增長(zhǎng)，更新?lián)Q代節(jié)奏很快[5]。由于缺乏對(duì)院內(nèi)供應(yīng)目錄的及時(shí)梳理和維護(hù)，致使目錄中同類型耗材品牌過(guò)多，供應(yīng)廠商也較為雜亂，其中不乏部分“僵尸”目錄，供應(yīng)目錄不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理與公示，給臨床科室及醫(yī)院管理帶來(lái)極大困難。

1.2 高值醫(yī)用耗材追溯信息不完整

既往高值耗材未按照“一物一碼”全流程管理，實(shí)銷與領(lǐng)用無(wú)聯(lián)動(dòng)，二級(jí)庫(kù)庫(kù)存信息不準(zhǔn)確?？剖蚁仁褂煤笕霂?kù)，一級(jí)庫(kù)完全憑借科室的反饋信息辦理入庫(kù)，手工追溯數(shù)據(jù)質(zhì)量差，存在信息不準(zhǔn)確、不規(guī)范、不完整的問(wèn)題[6]。另外，也不能準(zhǔn)確獲知高值醫(yī)用耗材是哪家供應(yīng)商、何時(shí)給哪個(gè)病區(qū)供的貨，何時(shí)使用到哪個(gè)病人身上，何時(shí)對(duì)高值做付款計(jì)劃與何時(shí)付款等等，一旦在某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，高值醫(yī)用耗材將難以追溯。

1.3 高值醫(yī)用耗材未進(jìn)行分級(jí)授權(quán)管理

既往醫(yī)院按照《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)及診療操作資質(zhì)并進(jìn)行授權(quán)管理，未對(duì)高值耗材的使用進(jìn)行分級(jí)授權(quán)管理。2020年，江蘇省發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材分級(jí)管理的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2019〕79號(hào)），要求建立分級(jí)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)用耗材使用授權(quán)管理。不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，掌握使用臨床診療操作相關(guān)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)醫(yī)用耗材[7]。

2 監(jiān)察建議書在高值醫(yī)用耗材監(jiān)管中的運(yùn)用

2.1 向耗材治理牽頭部門發(fā)送監(jiān)察建議書

針對(duì)高值醫(yī)用耗材管理在遴選、采購(gòu)等6個(gè)方面存在的突出問(wèn)題，醫(yī)院紀(jì)檢部門抓住關(guān)鍵，以牽頭抓總促進(jìn)各司其職。運(yùn)營(yíng)質(zhì)量管理處作為此次高值醫(yī)用耗材管理的主體責(zé)任部門（兼醫(yī)用高值耗材管理委員會(huì)辦公室），負(fù)責(zé)建立健全院、科兩級(jí)高值醫(yī)用耗材管理組織，明確各部門分工，定期形成醫(yī)用高值耗材臨床應(yīng)用分析報(bào)告。設(shè)備、醫(yī)務(wù)、審計(jì)等相關(guān)部門及臨床科室各司其職，形成高值耗材遴選、采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、監(jiān)督的全過(guò)程閉環(huán)管理。監(jiān)察建議書由醫(yī)院監(jiān)督審查室起草文稿，報(bào)醫(yī)院紀(jì)委書記審簽后以監(jiān)督審查室名義印發(fā)至相關(guān)部門。在高值耗材治理過(guò)程中，院紀(jì)委牢牢抓住運(yùn)管處這個(gè)牛鼻子，提出6條監(jiān)察建議，并督促其抓總落實(shí)。

2.1.1 遴選環(huán)節(jié)。設(shè)備處要嚴(yán)格執(zhí)行我院醫(yī)用高值耗材遴選制度，根據(jù)臨床需求抓緊建立我院高值醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄，并定期調(diào)整，及時(shí)增補(bǔ)必要的新技術(shù)產(chǎn)品，退出不再適合臨床使用的產(chǎn)品，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理[8]。

2.1.2 采購(gòu)環(huán)節(jié)。設(shè)備處在采購(gòu)工作中，原則上需在醫(yī)院高值耗材供應(yīng)目錄中實(shí)施，同時(shí)要建立嚴(yán)格的臨時(shí)采購(gòu)管理制度，特殊情況需從醫(yī)院供應(yīng)目錄之外進(jìn)行臨時(shí)采購(gòu)的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。院內(nèi)采購(gòu)流程和招采平臺(tái)程序要同步實(shí)施，嚴(yán)禁“線下采購(gòu)”。

2.1.3 庫(kù)管環(huán)節(jié)。運(yùn)管處庫(kù)管人員要對(duì)高值耗材是否符合遴選規(guī)定、質(zhì)量與效期情況等進(jìn)行重點(diǎn)檢查，使用后的醫(yī)用耗材進(jìn)貨查驗(yàn)記錄的保存要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，要定期對(duì)庫(kù)存醫(yī)用耗材進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬物相符、賬賬相符。同時(shí)建議通過(guò)高值耗材“一物一碼”的院內(nèi)碼管理對(duì)耗材實(shí)現(xiàn)全程追溯。

2.1.4 使用環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)處要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材使用人員培訓(xùn)，并實(shí)施分級(jí)分類管理。嚴(yán)格督促落實(shí)國(guó)家醫(yī)療管理制度、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范，遵照醫(yī)用耗材使用說(shuō)明書、技術(shù)操作規(guī)程等，加強(qiáng)檢查考核，促進(jìn)臨床合理使用醫(yī)用耗材[9]。

2.1.5 科室環(huán)節(jié)。臨床科室應(yīng)當(dāng)建立高值耗材應(yīng)用管理小組，由科主任任組長(zhǎng)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用登記制度，使醫(yī)用耗材信息、患者信息以及診療相關(guān)信息相互關(guān)聯(lián)。

2.1.6 收費(fèi)環(huán)節(jié)。審計(jì)處要緊密跟進(jìn)臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目的發(fā)展需求，及時(shí)準(zhǔn)確地向物價(jià)部門申報(bào)新增項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并備案。要指導(dǎo)和監(jiān)督臨床科室人員和收費(fèi)人員，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)規(guī)定，杜絕漏收、少收等損害集體利益行為發(fā)生，杜絕多收、錯(cuò)收等騙保行為發(fā)生。

2.2 以監(jiān)察建議書為起點(diǎn)實(shí)現(xiàn)再監(jiān)督

醫(yī)院紀(jì)委用活用實(shí)監(jiān)察建議書實(shí)現(xiàn)有效再監(jiān)督，通過(guò)建立制度規(guī)則、健全網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督、強(qiáng)化執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)等措施，切實(shí)做好建議落實(shí)的“后半篇文章”。持續(xù)跟蹤督查，確保落地生效。監(jiān)察建議發(fā)出后，通過(guò)訪談座談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)分析等方式，持續(xù)跟蹤督查建議的辦理情況，切實(shí)體現(xiàn)建議書的嚴(yán)肅性，保障建議的辦理質(zhì)量。

2.2.1 完善制度建設(shè)。匯編醫(yī)院《醫(yī)用高值耗材臨床應(yīng)用管理制度與流程》，涵蓋監(jiān)管制度17個(gè)，實(shí)施分級(jí)分類管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整使用權(quán)限，做到制度層面重點(diǎn)突出，職責(zé)層面界定清晰，操作層面實(shí)用性強(qiáng)。修訂《關(guān)于完善院招標(biāo)采購(gòu)工作的幾點(diǎn)意見》，在招標(biāo)項(xiàng)目審批、投標(biāo)人資質(zhì)、評(píng)審專家抽取、監(jiān)督部門報(bào)備、招標(biāo)有效期及新品引進(jìn)程序等方面進(jìn)行規(guī)范。制定《淮安市第一人民醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)統(tǒng)方管理的規(guī)定》，從統(tǒng)方查詢權(quán)限管理、調(diào)閱審批流程、信息供應(yīng)商的管理進(jìn)行明確，并在專人專機(jī)監(jiān)控下實(shí)施信息查詢并登記備案，防范不正當(dāng)商業(yè)目的耗材統(tǒng)方行為。建立接洽規(guī)則，治理藥代亂象。制發(fā)《藥械業(yè)務(wù)接洽工作“四定一備”制度》，醫(yī)務(wù)人員接洽藥械代表必須做到定時(shí)間、定地點(diǎn)、定人員、定內(nèi)容，并實(shí)行備案管理，強(qiáng)化學(xué)習(xí)宣傳和執(zhí)行監(jiān)督，要求全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格做到認(rèn)識(shí)上再提高，態(tài)度上再果斷，行為上再規(guī)范，從而持續(xù)凈化行醫(yī)環(huán)境。

2.2.2 健全網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督。探索日常監(jiān)督新辦法，牽頭建立紀(jì)檢網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化一線監(jiān)督，推進(jìn)耗材監(jiān)管向基層延伸，明確了9個(gè)黨總支50個(gè)黨支部紀(jì)檢委員共55人，制定下發(fā)了紀(jì)檢委員崗位職責(zé)，建立醫(yī)院紀(jì)檢網(wǎng)絡(luò)人員信息平臺(tái)和工作例會(huì)制度，抓好工作督查，不斷提升工作實(shí)效。自2019年5月成立以來(lái)，紀(jì)檢平臺(tái)共報(bào)送教育監(jiān)督履職事項(xiàng)703條。醫(yī)院紀(jì)檢網(wǎng)絡(luò)的建立進(jìn)一步延伸了監(jiān)督觸角，推動(dòng)了單一監(jiān)督向深入監(jiān)督、日常監(jiān)督、主動(dòng)監(jiān)督轉(zhuǎn)變，提升了日常監(jiān)督效能。

2.2.3 跟蹤督辦，一抓到底。為防止監(jiān)察建議書“一發(fā)了之”，醫(yī)院紀(jì)委組織開展“回頭看”，對(duì)監(jiān)察建議處理和整改落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤督辦，倒逼監(jiān)察建議問(wèn)題整改落實(shí)到位。2019年，醫(yī)院紀(jì)委組織開展了主題為“監(jiān)察建議書落實(shí)執(zhí)行情況及問(wèn)題處置”的行政查房，內(nèi)容包括高值耗材采供環(huán)節(jié)、臨床服務(wù)、知情同意及價(jià)格監(jiān)管等，根據(jù)監(jiān)察建議書中建議內(nèi)容與要求反饋的實(shí)現(xiàn)，督促真接受、真整改、真落實(shí)[10]。

3 效果分析

3.1 對(duì)耗占比管控見效

一是耗占比整體下降，長(zhǎng)期穩(wěn)中有增的勢(shì)頭被遏制。2019年8～12月，全院計(jì)價(jià)耗材占比26.8%，同比下降2.9%，下降幅度9.9%，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。二是高精尖項(xiàng)目有力發(fā)展，技術(shù)性耗材同比上升，2019年8～12月，全院技術(shù)性耗材同比增長(zhǎng)11.2%，通用耗材占比下降10.3%。

3.2 管理成效指標(biāo)趨好

遴選進(jìn)一步完善，建立了院內(nèi)供應(yīng)目錄并實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整；采購(gòu)進(jìn)一步規(guī)范，參加采購(gòu)聯(lián)盟帶量采購(gòu)7個(gè)品種。2019年10～12月，參加聯(lián)盟采購(gòu)的7個(gè)品種為患者節(jié)省支出446.3萬(wàn)元；線下采購(gòu)?fù)认陆?4.9%；院內(nèi)監(jiān)督進(jìn)一步創(chuàng)新，醫(yī)藥代表接洽“四定一備”制度得到有效執(zhí)行；醫(yī)院紀(jì)委探索建設(shè)“高值醫(yī)用耗材醫(yī)院監(jiān)管平臺(tái)”，將高值耗材院內(nèi)遴選、采購(gòu)、供應(yīng)、使用、收費(fèi)、付款、監(jiān)測(cè)、監(jiān)督等全環(huán)節(jié)，置于信息化監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)可追溯，并于2020年3月底上線。

3.3 臨床使用日趨合理

監(jiān)察建議書下達(dá)以來(lái)，督促開展高值耗材臨床使用合理性評(píng)價(jià)14次，督查高值耗材使用病歷750份，查出問(wèn)題病歷101份，點(diǎn)名通報(bào)曝光52人。通過(guò)規(guī)范落實(shí)和監(jiān)督檢查，醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理用藥、合理治療意識(shí)明顯增強(qiáng)，診療進(jìn)一步規(guī)范，群眾的滿意度持續(xù)提升。

3.4 廉潔舊賬基本化解

本輪專項(xiàng)治理，現(xiàn)場(chǎng)警示教育270人，廉潔談話29人次，13個(gè)科室、130余名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了自查自糾。心內(nèi)科、骨科等重點(diǎn)科室回扣整改基本到位，長(zhǎng)期困擾醫(yī)生的廉潔歷史舊賬基本解決。全院醫(yī)務(wù)人員的積極性得到有效激發(fā)，我院在全國(guó)地市級(jí)醫(yī)院綜合排名有所提升，由上一年度的41位上升至40位。