龐欣欣 彭紫凝 邢玉鳳 張雅歌 石秀杰 韓佳瑞

疥瘡是一種由疥螨引起的世界范圍內(nèi)的接觸性傳染性皮膚病，以米粒大紅色丘疹、水皰、膿皰和疥蟲隧道等皮膚改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，好發(fā)于陰部、大腿內(nèi)側(cè)等皮膚較薄部位，日久因搔抓可繼發(fā)化膿感染、濕疹樣變或苔蘚化等[1-2]。疥瘡主要通過皮膚接觸傳播，易在集體人群中流行，多見于身體虛弱、營養(yǎng)不良、免疫力低下人群[3-4]。每年大約有3億人感染，自20世紀(jì)70年代中期以來，疥瘡發(fā)病率一直持續(xù)上升[5]。2017年1月，某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心發(fā)生了一起疥瘡感染事件，原發(fā)患者確診疥瘡后，血液凈化中心及醫(yī)院感染防控科迅速反應(yīng)，采取治療及防控措施，在未關(guān)閉血液凈化中心的情況下，使疥瘡得到了有效控制，并且在全院范圍內(nèi)進(jìn)行宣教，有效預(yù)防了在其他科室的傳染。

1 臨床資料

1.1 某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心情況介紹

該血液凈化中心共有3區(qū)，分為一般患者區(qū)、乙肝患者區(qū)、丙肝患者區(qū)。3區(qū)共有床位53張，每日規(guī)律2～3輪透析，床單一人一換，整張床一天一次消毒?；颊叽蠖嗍浅Ｄ暝诖艘?guī)律透析的患者，其中80%的患者年老體弱、抵抗力差，10%的患者不能自理，需家屬或護(hù)工陪護(hù)。因常年規(guī)律透析，患者及陪護(hù)人員之間互相熟識，平素喜好在等待期間互相往來交談或共用衣柜。部分患者自帶被單，換洗不勤。

1.2 疥瘡暴發(fā)經(jīng)過

2017年1月15日，某67歲維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)男患者，在透析時(shí)被值班醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)腹部及肘部有皮疹。患者自訴腹部皮疹已持續(xù)2周，肘部皮疹新發(fā)2天，瘙癢難忍，自行涂抹紅霉素軟膏，未好轉(zhuǎn)。值班醫(yī)師請皮膚科會診后，診斷為“接觸性皮炎”，建議停用可能致敏的一些口服藥物，并給予氯雷他啶口服，同時(shí)外涂爐甘石洗劑擦洗。經(jīng)治療后，該患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸遍及全身，皮損處有抓痕、血痂、點(diǎn)狀色素沉著、濕疹樣變和膿皰等。此后10天內(nèi)，其他4例MHD患者陸續(xù)出現(xiàn)相似皮疹，伴瘙癢，夜間難以入睡，部分出現(xiàn)水皰。2017年1月25日，再次請皮膚科會診，原發(fā)患者皮膚鏡檢確診疥瘡，確診后立即上報(bào)醫(yī)院感染防控科。醫(yī)院感染防控科迅速委派感染防控小組進(jìn)行調(diào)查、治療、防控等一系列措施。此時(shí)距離原發(fā)患者發(fā)現(xiàn)皮疹已經(jīng)3周余，期間與醫(yī)護(hù)人員、其他MHD患者和陪護(hù)人員無隔離，也未有特殊舉措。

1.3 診斷

患者自訴皮疹處瘙癢，夜間難眠，查體見患者腹部、四肢、臀部皮膚紅斑、丘疹，部分皮損處有抓痕、血痂、點(diǎn)狀色素沉著、濕疹樣變和膿皰等，于皮膚科針挑鏡檢，發(fā)現(xiàn)疥蟲陽性[6]。

1.4 流行病學(xué)特征

2017年1月15～25日，該血液凈化中心出現(xiàn)群發(fā)疥瘡，導(dǎo)致感染疥瘡患者5例，對時(shí)間、空間、人群分布?xì)w納如下。①時(shí)間分布：發(fā)病的病例數(shù)最多在2017年1月20日（2例），占總發(fā)病率的40%，2017年1月15、17、23、24日各有1例患者發(fā)病，發(fā)病時(shí)間集中在10天內(nèi)。②空間分布：5例感染病例空間分布：血液凈化中心5例。③人群分布：性別分布：女性3例，男性2例；年齡分布：50～59歲1例，60～69歲1例，70～79歲2例，80～89歲1例；職業(yè)分布：退休患者5例。

2 防控管理措施

2.1 上報(bào)及調(diào)查

原發(fā)患者確診疥瘡后，迅速上報(bào)醫(yī)院感染防控科，醫(yī)院感控科立即委派感染防控小組進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對患者、陪護(hù)人員及醫(yī)護(hù)人員調(diào)查后整理時(shí)間、空間、人群的分布情況[7]，及時(shí)反饋，并提出一系列處置及防控措施。

2.2 處置及防控措施

在發(fā)現(xiàn)并確診原發(fā)患者感染疥瘡后，第一時(shí)間上報(bào)醫(yī)院感染防控科，醫(yī)院感染防控科立即委派感染防控小組進(jìn)行調(diào)查、治療、防控等一系列措施[8]。

2.2.1 環(huán)境消毒：為防止院內(nèi)感染繼續(xù)發(fā)生，取消透析患者自帶床單等用品，患者透析床單按每人次更換，并依據(jù)傳染病用品標(biāo)準(zhǔn)送洗。每更換一輪MHD患者，對透析中心、家屬休息區(qū)物表及地面，尤其是對透析床鋪及扶手用含有效氯大于1g/L的消毒劑以及空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒，同時(shí)囑咐所有MHD患者及陪護(hù)人員在患者透析結(jié)束離開后及時(shí)換洗私人衣物，用開水燙洗并暴曬。

2.2.2 隔離患者：對感染疥瘡患者統(tǒng)一時(shí)間透析，在此輪透析時(shí)間血液凈化中心無其他MHD患者。對于不能自理需要陪護(hù)的透析患者，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)叮囑患者的陪護(hù)人員在陪護(hù)時(shí)注意戴一次性醫(yī)用口罩和手套，私人衣物及時(shí)換洗等。醫(yī)護(hù)人員對感染患者采用的血壓計(jì)等用品及時(shí)消毒，對感染患者采用專人護(hù)理，避免交叉感染。

2.2.3 及時(shí)治療：依據(jù)日本疥瘡診斷和治療指南[9]，結(jié)合實(shí)際情況，所有與患者接觸過的人員均納入預(yù)防范圍，給予外用藥物硫磺軟膏涂擦預(yù)防；已有輕微臨床表現(xiàn)的患者，禁止與他人直接接觸，并給予爐甘石洗劑及皮膚科特制藥膏；已經(jīng)確診及瘙癢明顯者，給予克羅米通乳膏外用，聯(lián)合皮膚科特制洗劑，5天為1個(gè)療程，囑咐患者在此期間不洗澡，治療4個(gè)療程后，全身皮疹及水皰逐漸消退，所有患者皮屑鏡檢無疥螨及疥螨糞便。

2.2.4 反復(fù)宣教：原發(fā)患者確診疥瘡后，醫(yī)院感染防控科委派感染防控小組及時(shí)對患者及家屬宣教，杜絕患者及陪護(hù)人員之間交叉感染，同時(shí)血液凈化中心主任對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一系列培訓(xùn)，更加嚴(yán)格規(guī)范操作，醫(yī)護(hù)人員每日反復(fù)叮囑MHD患者及陪護(hù)人員互相之間勿共用被單，避免接觸，透析上下機(jī)均要求對手部消毒，患者更換衣物及拖鞋等專人專柜，嚴(yán)禁共用衣柜、拖鞋等等。醫(yī)院感染防控科召開全院范圍防控大會，對所有科室進(jìn)行強(qiáng)調(diào)預(yù)防控制傳染病的重要性，囑咐各個(gè)科室對住院患者進(jìn)行宣教。

3 結(jié)果

醫(yī)護(hù)人員無人感染，總共治療5例患者，原發(fā)患者從治療到完全治愈歷時(shí)9周，皮膚水皰結(jié)痂脫落，皮膚脫屑明顯好轉(zhuǎn)，乃至無脫屑，全身皮膚無明顯瘙癢，后持續(xù)8周觀察，皮膚逐漸光潔，多次至皮膚科檢查未發(fā)現(xiàn)疥螨及蟲卵。其他已確診感染或疑似感染患者治療1～3周不等，治愈后持續(xù)8周觀察，未出現(xiàn)反復(fù)。至今該醫(yī)院血液凈化中心感染患者未再復(fù)發(fā)，且未再發(fā)生其他傳染性疾病。

4 討論

疥瘡是一種疥螨引起的傳染病，可以通過人與人直接接觸，或者通過衣物間接接觸傳染，而且在人群密集處最易傳播疥螨[10]。醫(yī)院為人員密集區(qū)，MHD患者需在醫(yī)院規(guī)律透析維持生命，與疥瘡暴發(fā)后感染的普通患者相比，MHD患者長期透析，營養(yǎng)不良，更易感染[11]。此外，皮膚瘙癢是MHD患者常見的臨床癥狀之一，主要表現(xiàn)為全身或局部不同程度的皮膚干燥、脫屑、瘙癢[12]，與疥瘡感染癥狀相似[13]，故該患者開始出現(xiàn)皮膚癥狀時(shí)未引起重視，造成醫(yī)生誤診。

經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查，本次疥瘡暴發(fā)的原因有以下4方面。①臨床癥狀未引起重視，因皮膚瘙癢是MHD患者常見的臨床癥狀之一[14]，84%的MHD患者會出現(xiàn)明顯瘙癢。其中2/3的患者會使用抗組胺藥、類固醇和各種潤膚劑等藥物治療，但是瘙癢癥狀緩解欠佳[12]。原發(fā)患者為老年男性MHD患者，皮膚干燥、角化程度較重，長期皮膚搔抓后出現(xiàn)散在皮疹，因此新發(fā)皮疹并未引起重視。②醫(yī)生誤診。隨著我國城市衛(wèi)生條件的提高，疥瘡發(fā)病率逐年走低，導(dǎo)致部分醫(yī)師對其認(rèn)識不足，容易誤診[15-16]。此外，原發(fā)患者疥瘡一開始皮膚表現(xiàn)不夠典型，因此，皮膚科醫(yī)生誤診為接觸性皮炎，在血液凈化中心陸續(xù)出現(xiàn)幾例相似患者后，皮膚科醫(yī)生迅速調(diào)整診療思路，對患者進(jìn)行患處皮膚鏡檢，及時(shí)確診并提出治療方案。③易感因素多。首先，感染患者5例均為MHD患者，伴有腎性骨病、腎性貧血等，因平素需控制飲食，胃腸道吸收功能較差，所以普遍有腎性營養(yǎng)不良，導(dǎo)致個(gè)體免疫力下降，而且長期個(gè)人生活衛(wèi)生條件欠佳，導(dǎo)致為MHD患者為易感人群；其次，患者互相之間關(guān)系良好，互相接觸較多，容易互相傳播疥螨；MHD患者之間互穿他人拖鞋，或不自覺共用衣柜等等，容易引起繼發(fā)感染；此外，消毒不完善，雖然醫(yī)護(hù)人員對透析床位做到一人一換床單，但床位的扶手及床頭等僅當(dāng)日工作結(jié)束后進(jìn)行消毒，在透析期間給患者量血壓時(shí)，血壓計(jì)也直接與患者接觸，未做其他隔離措施，MHD患者可能因消毒系統(tǒng)不完善而間接感染[17]。

此次血液凈化中心暴發(fā)疥瘡感染得到迅速控制，并且醫(yī)護(hù)人員無人感染，主要因?yàn)樽龅搅艘韵?方面。①醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范。血液凈化中心是感染防控重點(diǎn)科室，醫(yī)護(hù)人員日常嚴(yán)格按照日常操作規(guī)范，無菌觀念強(qiáng)，全程帶手套操作，按輪次嚴(yán)格消毒透析機(jī)，不反復(fù)使用透析器和管路，對MHD患者被單做到一人一換，并且把正常MHD患者與傳染病患者做到分區(qū)透析。②發(fā)現(xiàn)及時(shí)。雖然患者一開始對皮膚瘙癢未予重視，但是醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者肘部皮疹，并請皮膚科醫(yī)生會診協(xié)助診治。③上報(bào)及時(shí)。盡管我國并未把疥瘡列為法定傳染病范疇[18]，但是在確診原發(fā)患者為疥瘡后，科室仍第一時(shí)間上報(bào)醫(yī)院感染防控科，醫(yī)院給予極大重視，迅速委派感染防控小組協(xié)助進(jìn)行處置及防控。④處置及時(shí)。在確診原發(fā)患者感染后，立即把感染患者隔離，并對癥治療，在未關(guān)閉血液凈化中心的前提下，對感染的MHD患者單獨(dú)分一批次透析，并對血液凈化中心采取更嚴(yán)格的消毒措施，為防止院內(nèi)感染發(fā)生，建議取消透析患者自帶床單等用品，同時(shí)對醫(yī)院所有患者進(jìn)行宣教。

綜上所述，疥瘡具有較強(qiáng)的傳染性，感染疥瘡會出現(xiàn)明顯瘙癢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)對患者及其家屬造成較大的心理壓力。因此，應(yīng)及早處置，防止感染擴(kuò)散。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高對本病的診斷能力。MHD患者中如果出現(xiàn)發(fā)病集中、難以控制的皮疹和瘙癢癥狀，應(yīng)當(dāng)盡早考慮到此病，及時(shí)防控，預(yù)防擴(kuò)散，并及時(shí)宣教。同時(shí)警示醫(yī)務(wù)人員日常操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行，嚴(yán)格消毒，杜絕感染。