林清 黃玫 陳瑞家

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reation, ADR)是指合格藥品在正常用法用量下人體出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。隨著大眾對醫(yī)藥安全的認(rèn)識(shí)逐步加深，我國的藥品安全理念由被動(dòng)監(jiān)測轉(zhuǎn)向主動(dòng)監(jiān)管。2016年，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局啟動(dòng)了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測哨點(diǎn)聯(lián)盟。2017年2月，國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”國家藥品安全規(guī)劃》中，提出利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子數(shù)據(jù)，建立藥品醫(yī)療器械安全性主動(dòng)監(jiān)測與評(píng)價(jià)系統(tǒng)。在綜合醫(yī)院設(shè)立300個(gè)藥品不良反應(yīng)和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測哨點(diǎn)[1]。在此背景下，本文對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品不良反應(yīng)管理中發(fā)揮的作用進(jìn)行闡述，為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)管理工作提供參考。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的重要單位

目前，國家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)，包括進(jìn)口藥品的境外制藥廠商，以及藥品經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等是藥品不良反應(yīng)上報(bào)的主體單位。根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心2018年度報(bào)告統(tǒng)計(jì)顯示，我國86.8%的藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，8.0%來源于藥品經(jīng)營企業(yè)，5.1%來源于藥品生產(chǎn)企業(yè)，來自于個(gè)人及其他報(bào)告者的占0.1%[2]。藥品生產(chǎn)企業(yè)是藥品的研發(fā)生產(chǎn)及銷售廠家，對藥品的不良反應(yīng)有直接的監(jiān)督責(zé)任，但實(shí)際上，大部分藥企基于經(jīng)濟(jì)利益，害怕上報(bào)不良反應(yīng)會(huì)對其產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致藥企在不良反應(yīng)上報(bào)中處于被動(dòng)狀態(tài)[3]。對企業(yè)的檢查發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)企業(yè)普遍存在不良反應(yīng)檢測體系運(yùn)行不暢，ADR收集、分析和評(píng)價(jià)能力不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)淡薄等問題[4]。而在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度方面，有些藥品經(jīng)營企業(yè)沒有建立良好的崗位責(zé)任制度，監(jiān)測管理混亂[5]，且一般藥店很少建立專門負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)工作的部門[6]。因而，相對于藥品生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品的使用單位，同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)背景人才，對藥品不良反應(yīng)上報(bào)更是負(fù)有重要責(zé)任。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)、護(hù)、藥人員的主動(dòng)性，能夠促進(jìn)不良反應(yīng)監(jiān)測管理工作的開展。

1.1 醫(yī)師在藥品不良反應(yīng)中承擔(dān)的責(zé)任

醫(yī)師作為藥品的處方開具人，積極呈報(bào)藥品不良反應(yīng)是醫(yī)師義不容辭的責(zé)任。醫(yī)師在給患者開具處方之前，需了解所用藥品的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)及不良反應(yīng)的處理措施。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員ADR監(jiān)測相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使他們?nèi)媪私釧DR的含義、危害性和ADR監(jiān)測的意義，消除疑慮，特別是消除關(guān)于ADR就是醫(yī)療事故的誤解[7]，必須明確藥品通常具有多種藥理作用，服用藥物時(shí)可能出現(xiàn)的與疾病治療無關(guān)的有害作用才稱作藥品的不良反應(yīng)。因部分藥品的治療劑量與中毒劑量相接近，會(huì)產(chǎn)生中毒反應(yīng)，醫(yī)師需注意辨別。對于不確定是否為藥品不良反應(yīng)的情況，應(yīng)及時(shí)與藥師溝通，共同協(xié)作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，并做好上報(bào)工作。

1.2 護(hù)理工作者在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中的作用

護(hù)理工作者作為臨床一線人員，是患者的藥物治療者，又是監(jiān)護(hù)者，能夠直接評(píng)估藥物的療效，對藥品不良反應(yīng)有直接、具體、準(zhǔn)確和全面的觀察。此外，在藥品不良反應(yīng)發(fā)生后，護(hù)理工作者還可及早報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生救治患者，因此，其在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中具有重要的作用。但護(hù)理人員的藥學(xué)知識(shí)，包括藥品理化性質(zhì)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等相關(guān)知識(shí)的掌握不夠全面，將導(dǎo)致護(hù)理人員對不良反應(yīng)的判斷不及時(shí)。因此，可以組織并邀請藥師給護(hù)士授課，講解藥學(xué)相關(guān)知識(shí)，通過多種渠道提高護(hù)士藥學(xué)相關(guān)知識(shí)水平[8]。護(hù)理工作者加強(qiáng)對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理的關(guān)注，不僅是對患者健康負(fù)責(zé)，也有利于不良反應(yīng)監(jiān)測工作的開展。

1.3 藥師在常見藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中扮演重要角色

隨著新藥的開發(fā)，藥品的種類不斷增加，越來越多的新藥進(jìn)入臨床。因新藥研究的局限性，不少新藥在臨床應(yīng)用前藥理和臨床試驗(yàn)未表現(xiàn)出來，而滯后發(fā)生的藥品不良反應(yīng)，隨著新藥上市后用藥人群的擴(kuò)大逐漸顯現(xiàn)出來[8]。醫(yī)務(wù)人員對各種新藥的臨床表現(xiàn)、影響因素及不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不夠，很可能增加患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。因此，藥師應(yīng)通過對重點(diǎn)類型藥品的集中監(jiān)測、對常見藥品不良反應(yīng)的介紹、ADR相關(guān)文件的宣傳，讓廣大醫(yī)務(wù)人員了解ADR監(jiān)測的意義，消除對報(bào)告ADR的種種疑慮，減少漏報(bào)和不報(bào)。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展不良反應(yīng)監(jiān)測對加強(qiáng)醫(yī)院管理的意義

藥品不良反應(yīng)的發(fā)生將會(huì)給患者造成損害，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，干擾臨床醫(yī)師的治療。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有工作人員應(yīng)義不容辭地加入到藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理中，積極參與，共同關(guān)注藥品不良反應(yīng)，為患者恢復(fù)健康遴選合適的藥品，促進(jìn)臨床合理用藥。

2.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)以減少用藥傷害

由于藥品上市前臨床研究的局限性，藥品按照法規(guī)要求進(jìn)行上市前安全性評(píng)價(jià)，在對新藥臨床應(yīng)用安全性有了基本認(rèn)識(shí)的情況下，仍然會(huì)存在著臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)。如阿德福韋酯，其為2005年上市的抗乙肝病毒的藥物，根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析提示，阿德福韋酯在長期使用后可引起低磷血癥及骨軟化，因此，2014年國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了“警惕阿德福韋酯的低磷血癥及骨軟化風(fēng)險(xiǎn)”的通報(bào)[9]，并提示臨床醫(yī)生及時(shí)識(shí)別，采取停藥或相關(guān)對癥治療等措施，建議患者使用阿德福韋酯時(shí)，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測腎功能和血清磷。同時(shí)要求生產(chǎn)企業(yè)修改完善藥品說明書相關(guān)內(nèi)容。這表明上市后藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作至關(guān)重要，并根據(jù)分析結(jié)果能夠提示相關(guān)人員及單位采取有效措施，以減少用藥傷害的發(fā)生。

2.2 降低醫(yī)療費(fèi)用

藥品不良反應(yīng)的發(fā)生與藥品本身的理化特性、劑量、劑型及代謝排泄密切相關(guān)，在應(yīng)用時(shí)，不同性別、年齡、種族、疾病狀態(tài)、遺傳因素等也可造成藥物反應(yīng)的差異[10]。醫(yī)務(wù)人員在了解藥品的各方面特性后，為患者選擇合適的藥物，能夠正確應(yīng)對藥品的不良反應(yīng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對不良反應(yīng)的監(jiān)測，及時(shí)將藥品的不良反應(yīng)信息反饋給臨床醫(yī)師，引起醫(yī)師對相關(guān)藥品的關(guān)注，尤其是新上市藥品可能發(fā)生的不良反應(yīng)及其表現(xiàn)，有助于藥源性疾病的發(fā)現(xiàn)。這些措施均能夠在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 提高合理用藥水平

藥品具有兩重性，在治療疾病的同時(shí)，也可能會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生危害。在臨床應(yīng)用中，因患者合并多種疾病，聯(lián)合用藥非常普遍。部分藥物的聯(lián)合應(yīng)用常常導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員加入到對不良反應(yīng)的監(jiān)測中，有助于增加對藥品不良反應(yīng)的警惕性及識(shí)別能力。在同類藥品中選用比較安全的品種，避免相互作用的藥品合并使用，觀察患者用藥后反應(yīng)，保證患者的用藥安全，從而提高合理用藥水平。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理的相關(guān)機(jī)制

3.1 健全不良反應(yīng)相關(guān)管理制度

藥品不良反應(yīng)的管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要內(nèi)容之一，制定科學(xué)的規(guī)章制度是醫(yī)療質(zhì)量安全的重要前提與保障[11]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全藥品不良反應(yīng)管理機(jī)制，制定《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理制度》等，可成立由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任組長的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組，負(fù)責(zé)全院藥品不良反應(yīng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，下設(shè)監(jiān)測工作組，由醫(yī)、藥、護(hù)及有關(guān)專業(yè)的技術(shù)人員組成，并將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測納入醫(yī)院目標(biāo)管理考評(píng)指標(biāo)體系。

3.2 加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

近年來，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告的數(shù)量逐年攀升，報(bào)告的問題中以質(zhì)量不佳為最突出問題[12]，表現(xiàn)為藥品不良反應(yīng)報(bào)告完整性、準(zhǔn)確性差，并且98%的藥品不良反應(yīng)為已知的。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)報(bào)告還存在部分不正確的認(rèn)識(shí)，主要表現(xiàn)在：害怕引起醫(yī)療糾紛招惹麻煩；擔(dān)心報(bào)告藥品不良反應(yīng)會(huì)引起患者對自己的醫(yī)療技術(shù)水平的不信任。這些原因?qū)е滤幤凡涣挤磻?yīng)無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，如不良反應(yīng)報(bào)告制度的法規(guī)文獻(xiàn)、我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作現(xiàn)狀、藥品不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制、不良反應(yīng)與臨床不合理用藥的區(qū)別、不良反應(yīng)的具體案例分析、不良反應(yīng)報(bào)告的程序及不良反應(yīng)報(bào)告表的撰寫等。通過培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備，提高報(bào)告的質(zhì)量。

3.3 設(shè)立專項(xiàng)款為藥品不良反應(yīng)上報(bào)提供支持

目前，我國正在構(gòu)建中國藥物警戒系統(tǒng)(Chinese Hospital Pharmacovigilance System, CHPS)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)立專項(xiàng)款，構(gòu)建電子病歷系統(tǒng)與CHPS系統(tǒng)的對接，變被動(dòng)監(jiān)測為主動(dòng)監(jiān)測，以提高藥品不良反應(yīng)上報(bào)的效率、數(shù)量及質(zhì)量[1]。同時(shí)，根據(jù)我國2018年度藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析，大部分報(bào)告來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告占比極少，其最主要的原因是工作人員工作繁忙，不愿意填寫報(bào)告[11]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)制度及機(jī)制，以不懲罰并予以鼓勵(lì)的原則，利用專項(xiàng)款，鼓勵(lì)填報(bào)藥品不良反應(yīng)的相關(guān)人員。

3.4 構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享ADR數(shù)據(jù)庫并開展ADR相關(guān)研究

隨著科技的進(jìn)步，病歷、醫(yī)囑等醫(yī)療文書逐漸電子化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用電子病歷系統(tǒng)等獲取藥品不良反應(yīng)相關(guān)信息，形成藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫，同時(shí)利用構(gòu)建的CHPS系統(tǒng)與國內(nèi)其他醫(yī)院共享藥品安全性監(jiān)測的大數(shù)據(jù)，并借助該平臺(tái)開展藥品上市后安全性、有效性、風(fēng)險(xiǎn)獲益比等的研究，為藥品安全風(fēng)險(xiǎn)管理提供決策依據(jù)。

總之，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作關(guān)系到廣大用藥群體的生命安全和切身利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品應(yīng)用的重要部門，應(yīng)建全相應(yīng)制度，構(gòu)建平臺(tái)，發(fā)動(dòng)并鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員加入藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測中，不斷推進(jìn)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理工作，以保證患者用藥的安全、合理、有效。