韓明鋒 李秀勇 麻宏亮 黃敏 周小平 黃繼崢 王瑞瑞 張小華

傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。重大傳染病疫情不僅危及公眾生命健康，還會影響生產(chǎn)生活、經(jīng)濟發(fā)展，甚至關(guān)乎國家形象和社會穩(wěn)定[1]。我院作為安徽省唯一一家三級甲等傳染病?？漆t(yī)院，先后承擔過2003年傳染性非典型肺炎、2006年H5N1禽流感、2008年手足口病、2008年恙蟲病和2009～2010年甲型H1N1流感等重大疫情醫(yī)療救治任務(wù)，均取得了突出的成績。在這次新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情防控和臨床救治中，我院作為安徽省4大重型、危重型病例救治基地醫(yī)院之一和阜陽市定點醫(yī)院，承擔了阜陽市市域內(nèi)全部確診病例和安徽省亳州市重型、危重型病例的救治任務(wù)。2020年1月20日至5月1日共收治阜陽市確診病例155例，亳州市轉(zhuǎn)入重型病例4例，境外輸入無癥狀感染者1例，共計160例，其中無癥狀感染者1例，普通型125例，重型30例，危重型4例。經(jīng)過102天的連續(xù)奮戰(zhàn)和積極應(yīng)對，全部治愈出院，且無醫(yī)院感染事件發(fā)生?，F(xiàn)將有關(guān)應(yīng)對策略和實踐總結(jié)如下。

1 發(fā)熱門診分類就診及住院患者分層救治

阜陽市新冠肺炎疫情發(fā)生在2020年春節(jié)前10天左右，全市各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱門診患者開始增加，每天均超過百人，而且有逐漸增加趨勢。由于發(fā)熱門診就診的患者中存在本地常規(guī)發(fā)熱患者，也可能存在武漢返阜發(fā)熱的呼吸道傳染病患者，在就診人數(shù)過多、就診空間不足和空氣不流通的情況下，很容易造成傳染病的流行與傳播。為了保障廣大患者的生命健康安全，我院于2020年1月23日向市衛(wèi)生健康委提出建議：發(fā)病前14天內(nèi)曾經(jīng)在武漢旅行或居住過的發(fā)熱患者盡可能到我院發(fā)熱門診就診；非來自于武漢地區(qū)的發(fā)熱患者，建議選擇市內(nèi)其他醫(yī)院發(fā)熱門診就診。同時建議各級醫(yī)院至少設(shè)立兩個相對獨立的發(fā)熱門診，一個發(fā)熱門診適用于來自武漢的發(fā)熱患者（簡稱疫區(qū)發(fā)熱門診），另一個用于本地發(fā)熱患者就診（簡稱本地發(fā)熱門診）。事實上發(fā)熱患者的分類就診和雙門診的設(shè)立，很大程度上減少了新型冠狀病毒肺炎造成的交叉感染，減少了二代病例的產(chǎn)生。國內(nèi)也有多家醫(yī)院早期開設(shè)了疫區(qū)發(fā)熱門診和普通發(fā)熱門診，其目的同樣是預(yù)防院內(nèi)交叉感染的發(fā)生[2]。

按照《新冠肺炎診療方案》的有關(guān)判斷標準，新冠肺炎感染病例可分為無癥狀感染者、輕型病例、普通型病例、重型病例和危重型病例，對于無癥狀感染者給予“抗病毒+隔離+監(jiān)測”救治模式；輕型病例給予“抗病毒+隔離+監(jiān)測+對癥”救治模式；普通型病例給予“抗病毒+隔離+監(jiān)測+對癥+氧療”救治模式；重型病例給予“抗病毒+隔離+監(jiān)測+對癥+氧療+免疫治療（激素、免疫球蛋白、托珠單抗等）”救治模式；危重型病例給予“以保障氧合和維持循環(huán)穩(wěn)定為主”的綜合救治模式。

2 早期識別并重視重型及危重型病例的救治

2.1 篩選并提出了重型及危重型病例的早期預(yù)警征象

結(jié)合傳染性非典型肺炎、手足口病等傳染性疾病診療方案和以往臨床救治經(jīng)驗[3-5]，我院經(jīng)過臨床數(shù)據(jù)分析，提出了重型/危重型病例的早期預(yù)警征象，主要有：①發(fā)熱高于39℃或持續(xù)發(fā)熱超過2天以上者；②靜息狀態(tài)下呼吸頻率≥24次/分或出現(xiàn)頻繁咳嗽、胸悶、痰中帶血；③HR≥100次/分，皮膚末梢循環(huán)差等休克早期表現(xiàn)；④靜息狀態(tài)下吸空氣經(jīng)皮血氧飽和度≤95%；⑤白細胞<2.0×109/L，淋巴細胞絕對值明顯減少或持續(xù)下降；⑥影像學表現(xiàn)多葉病變，短期內(nèi)影像學進展；⑦實驗室檢查提示C-反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6呈明顯升高或進行性升高。早期預(yù)警征象制定后，組織臨床相關(guān)醫(yī)務(wù)人員認真學習討論，嚴格落實，使醫(yī)務(wù)人員觀察病情變化時有的放矢，及早、準確地發(fā)現(xiàn)問題，有助于關(guān)口前移措施的組織和實施，從而可以減少重型/危重型病例的發(fā)生率，提高治愈率。這項工作得到了國務(wù)院督導(dǎo)組和安徽省衛(wèi)生健康委的充分肯定，安徽省新型冠狀病毒肺炎疫情防控應(yīng)急綜合指揮部（醫(yī)療救治組）下發(fā)文件向全省進行推廣，而且部分建議被采納編入《新型冠狀病毒診療方案（試行第七版）》。

2.2 重點關(guān)注重型及危重型病例的高危人群

重型及危重型病例的高危人群是指患病后由于機體抵抗力差等原因病情進展較快，容易發(fā)展成重型及危重型病例，導(dǎo)致死亡。根據(jù)以往流感、禽流感和手足口病等傳染病的防治經(jīng)驗，結(jié)合武漢疫情早期死亡病例的具體情況，確定了老年人和具有基礎(chǔ)疾病的患者為新冠肺炎重型及危重型病例的高危人群，在病情觀察時應(yīng)該尤為重視。對于新冠肺炎重型及危重型病例的高危人群，在臨床工作中強化對他們的關(guān)注程度，每人專有一張病情觀察記錄表，醫(yī)務(wù)人員對其病情嚴密觀察，一旦有惡化加重趨勢，及時與專家組溝通交流，以便關(guān)口前移措施盡早投入應(yīng)用。

2.3 嚴格落實重型及危重型病例救治預(yù)案和要求

重型及危重型病例的成功救治是整個救治過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是救治技術(shù)和能力的綜合體現(xiàn)。我院本次收治的病例中，有30例重型病例（含亳州轉(zhuǎn)入4例）和4例危重型病例，經(jīng)過積極救治，全部治愈出院，彰顯了我院處置疑難危重傳染性疾病的綜合救治能力。同時重型/危重型病例的成功救治也是嚴格落實國家、省、市有關(guān)重型/危重型病例救治預(yù)案和救治要求的結(jié)果，例如“集中專家、集中患者、集中資源、集中救治”的四集中原則，危重病例的“一人一方案、一人一團隊、一天兩會診和1+1+1包保制度”等等。我院針對每一例重型/危重型病例患者認真落實并合理安排了相應(yīng)的救治工作，從而救治效果得以全面保障。

3 討論

3.1 制定并全面推行了新冠肺炎普通型、重型病例臨床路徑工作

新冠肺炎疫情發(fā)生以后，我院有7個隔離病區(qū)，病區(qū)主任和醫(yī)生來自于不同科室，并認為必須統(tǒng)一治療方案和流程，才能保證救治規(guī)范和統(tǒng)一。疫情發(fā)生后，我們迅速組織專家共同制定了新冠肺炎普通型病例和重型病例的臨床路徑方案，并要求各個病區(qū)嚴格執(zhí)行，這對于新冠肺炎患者的管理和治療發(fā)揮了重要的作用，讓大家有規(guī)范可依，治療起來非常順手，避免了治療上的盲目和混亂。

3.2 多措并舉防控醫(yī)院感染的發(fā)生

在醫(yī)院感染防控方面，我院除了常規(guī)的醫(yī)院感染防護措施以外，還根據(jù)本次疾病的流行病學特點、臨床特征和傳播途徑等，采取了一些新措施，以防控醫(yī)院感染的發(fā)生，主要有：①提出并落實了發(fā)熱門診分類就診的建議，各醫(yī)療機構(gòu)均設(shè)立疫區(qū)發(fā)熱門診和本地發(fā)熱門診，而且區(qū)域相對獨立，就診人員之間保持1m以上的距離，從而有效避免就診人員之間的交叉感染；②普通型病例和部分重型病例多采取口服藥物治療，部分需要輸液治療者其輸液部位優(yōu)先選擇下肢部位，盡可能減少醫(yī)務(wù)人員與患者的近距離接觸；③盡可能避免采取霧化治療，以防止含病毒氣溶膠的形成，減少室內(nèi)傳播；④培訓(xùn)專門采集咽拭子和鼻咽拭子人員，加強防護，不僅保證了采集標本的質(zhì)量，而且減少了院感發(fā)生的風險；⑤對于危重型病例進行氣管插管和氣管鏡檢查等非常危險的操作，應(yīng)用動力送風過濾式呼吸器，這不僅提高了插管檢查的成功率，而且有效阻止了醫(yī)院感染事件的發(fā)生；⑥讓醫(yī)務(wù)人員全面了解新冠肺炎的傳播途徑，并重點加強口鼻的防護，避免過度防護的發(fā)生，以節(jié)省防護用品。通過這些綜合性院感防控措施，使我院全面應(yīng)對新冠肺炎疫情以來，未發(fā)生院內(nèi)感染和醫(yī)務(wù)人員被感染的事件。

3.3 充分發(fā)揮呼吸機治療師的重要作用

危重型病例治療的關(guān)鍵點就是保障患者充分的氧合，避免重要臟器因缺氧損傷。但實際上，參與危重型患者救治的醫(yī)護人員中，有一部分對機械通氣治療并不了解，出現(xiàn)報警和故障不能及時解決，特別是在夜間及在穿脫隔離衣時，易出現(xiàn)銜接疏漏問題。對此醫(yī)院加強了呼吸機治療師的調(diào)配使用，從全院和全市集中調(diào)集呼吸機治療師6名，全部安排夜間值班，以確保機械通氣的有效實施，從而保障了患者的安全，這是保障危重型病例救治成功的重要措施。

3.4 組織實施恢復(fù)期患者血清抗體特異性療法

恢復(fù)期患者特異性血清療法在出血熱和禽流感等急性傳染病的診療中就有報道[6]，為了實施這種特殊治療，我院提前做好充分的準備，為所有新冠肺炎患者建立一個微信群，在其未出院前即進行了獻血漿的知識普及，半數(shù)以上患者表示積極響應(yīng)，愿意回報社會，獻血救人。我院在安徽省率先實施了重型/危重型患者的恢復(fù)期血漿療法，并且取得了明顯的效果。整個疫情期間共采集特異性血漿4人次，共計1 400ml，用于4例重型/危重型病例的治療，取得了預(yù)期效果。

3.5 全面穩(wěn)妥調(diào)配有關(guān)人員應(yīng)急處置突發(fā)事件

針對這次疫情，在我院黨委的領(lǐng)導(dǎo)和號召之下，全院1 000余名醫(yī)務(wù)人員遞交了請戰(zhàn)書，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性質(zhì)和特點，先后組織成立了22支應(yīng)急救治醫(yī)療護理分隊，陸續(xù)進入隔離病區(qū)開展醫(yī)療救治和護理工作期間，無一名醫(yī)務(wù)人員退卻和逃避，體現(xiàn)了“召之即來，來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之能勝”的醫(yī)務(wù)人員形象，弘揚了“顧全大局、甘于奉獻、義無反顧、履職盡責、無懼無畏、勇打勝仗”的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)精神。北京地壇醫(yī)院總結(jié)的“統(tǒng)一指揮，反應(yīng)靈敏，協(xié)調(diào)有序，運轉(zhuǎn)高效”的應(yīng)急管理機制在我院也得以充分體現(xiàn)[7]。疫情期間，部分新冠肺炎患者出現(xiàn)了較多合并癥和并發(fā)癥，如高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心律失常等，這些均需相關(guān)專業(yè)專家的會診和協(xié)助處理。我院作為“強專科 大綜合”模式的醫(yī)院，不僅各個專業(yè)的專家資源齊全，而且全院外科、婦產(chǎn)科、兒科專家等全程待命，隨時調(diào)配，從而保障了新冠肺炎患者的有效救治和緊急情況下的應(yīng)急處置。突發(fā)疫情期間，全院共組織專家會診200余次，開展疫情相關(guān)手術(shù)3臺次。

3.6 及時開展有針對性的患者心理疏導(dǎo)

罹患新冠肺炎的患者大多經(jīng)常獲取到新冠肺炎的負面消息，每天面對穿著防護用品的醫(yī)務(wù)人員，具有較強的精神壓力，部分患者甚至出現(xiàn)了應(yīng)激性精神障礙。針對這些情況，我院要求醫(yī)務(wù)人員每天查房時把心理疏導(dǎo)作為一項重點工作來做，同時還開通了心理輔導(dǎo)熱線，安排心理咨詢師深入病房提供幫助。除此之外，把大部分病友建立了一個微信群，醫(yī)務(wù)人員也參與其中，以便大家相互鼓勵和隨時保持聯(lián)系，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于病情相對較輕等待康復(fù)的患者，安排了呼吸操、愉快閱讀等活動，這對于緩解患者精神壓力和緊張情緒都起到了重要作用。

綜上所述，傳染病?？漆t(yī)院在各種傳染病疫情發(fā)生時要有大局意識，要有擔當精神，平時加強培訓(xùn)與訓(xùn)練，要具備傳染病疫情處置的各種專業(yè)技能，要熟悉傳染病疫情處置流程和防控措施，才能夠取得傳染病疫情防控救治的最終勝利。