戴晴霞，劉 璇，宣 姣

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸障礙性疾病。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為夜間睡眠時打鼾伴呼吸暫停及白天嗜睡。OSAHS 患者在夜間睡眠時常出現(xiàn)呼吸暫停的情況，可導(dǎo)致其反復(fù)出現(xiàn)夜間低氧血癥和高碳酸血癥，易引起高血壓、冠心病、心律失常、腦血管疾病等并發(fā)癥。大量的研究證實，OSAHS 與心律失常的發(fā)生存在強相關(guān)性[1-3]。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）是指由竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)功能障礙，從而引起多種心律失常的一組綜合征。針對合并有SSS的OSAHS 患者，對其進行無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療可顯著改善其病情。2019 年1 月我院全科醫(yī)學(xué)科收治了1 例接受CPAP 治療的OSAHS 致SSS患者，現(xiàn)將對其進行護理的效果及體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，33 歲，因“夜間打鼾、憋氣10 余年，間斷感心悸半年”于2019 年1 月4 日入住我院全科醫(yī)學(xué)科。該患者近10 年來在夜間睡眠時經(jīng)常打鼾、憋氣，時而憋醒，并間斷感到心悸，長期不能平臥入睡，伴日間思睡。其近半年來經(jīng)常在無明確誘因的情況下出現(xiàn)心悸，每次持續(xù)5～6 min，能自行緩解，并伴有氣短、胸悶癥狀，偶感心前區(qū)刺痛，平均每月發(fā)作1～2 次。其有吸煙史和飲酒史。2018 年12 月22 日該患者在我院進行24 h 動態(tài)心電圖檢查的結(jié)果顯示：竇性停搏，心室最長停搏時間8.3 s；高度房室傳導(dǎo)阻滯；房性早搏；室性早搏。2018 年12 月28日其在我院進行24 h 動態(tài)心電圖檢查的結(jié)果顯示：24 h 內(nèi)的總心搏數(shù)為141822 次，心率最慢為23 次/min，最快為160 次/min，最長RR 間期為8.3 s。診斷其病情為：竇性心律不齊；Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；竇性停搏，心室停搏；房性早搏；室性異搏。我院心內(nèi)科的醫(yī)師建議采用埋藏式永久起搏器對該患者進行治療。其為接受系統(tǒng)治療于2019 年1 月4 日入住我院的全科醫(yī)學(xué)科。入科后對其進行體檢的結(jié)果是：收縮壓為130 mmHg，舒張壓為98 mmHg，心率（heart rate，HR）為97 次/min，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為29.4，頸圍為42.5 cm，腹圍為110 cm，扁桃體無腫大，心臟三尖瓣區(qū)可聞及“吹風(fēng)樣”雜音。1 月5 日對其進行胸部CT 檢查，檢查結(jié)果是：右肺下葉存在支氣管擴張合并感染。1 月6 日對其進行心電圖檢查，檢查結(jié)果是：竇性心動過緩，頻繁房性早搏；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。1月8 日對其進行心臟彩超檢查，檢查結(jié)果是：心臟射血分數(shù)為58%，肺動脈壓力輕微增高（37 mmHg），三尖瓣膜輕中度返流；右房、右室稍增大。我院心內(nèi)科醫(yī)師進行會診后將該患者的病情診斷為SSS 伴房室傳導(dǎo)阻滯，并建議采用埋藏式永久起搏器對該患者進行治療。1 月8 日對該患者進行標準多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG），監(jiān)測結(jié)果顯示其睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）為81.5 次/h，其睡眠呼吸暫?？偞螖?shù)為402 次，睡眠呼吸暫停最長時間達52 s，血氧飽和度最低為71%，心率下降次數(shù)為377 次，心率最慢為32 次/min（發(fā)生于凌晨00:53:42，快眼動睡眠期），最快為156 次/min（發(fā)生于凌晨01:00:42，快眼動睡眠期）。診斷其患有重度OSAHS、重度低氧血癥、SSS。于1 月9 日在PSG 下對該患者進行呼吸機壓力滴定，隨后對其實施CPAP 治療，壓力為10.5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 Kpa）。在治療期間對其實施24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測。對其進行呼吸機壓力滴定及CPAP 治療當晚其AHI 為5.3 次/h，血氧飽和度最低為94%。進行CPAP 治療期間對其實施24 h 動態(tài)心電圖檢查的結(jié)果是：總心搏數(shù)為112944 次，心率最慢為60 次/min，最快為158 次/min。診斷結(jié)果是：房性早搏頻發(fā)，部分呈二聯(lián)律；偶發(fā)室性早搏，未發(fā)竇性停搏。2019 年1 月10 日該患者即出院，出院后其堅持在夜間進行家庭CPAP 治療（壓力為10.5 cmH2O）。之后對其進行了3 個月的定期隨訪。3 個月后對其進行PSG、24 h 動態(tài)心電圖檢查及心臟超聲檢查的結(jié)果顯示，其AHI從81.5 次/h 降至0.8 次/h，肺動脈壓較治療前未出現(xiàn)明顯變化，其未再發(fā)生心律失常。

2 護理

2.1 心理護理

1）在該患者入院后先對其進行心理評估，了解其心理狀態(tài)，對其提出的問題進行耐心的解答，以消除其恐懼心理，使其克服“首夜效應(yīng)”。2）為其講解OSAHS 與SSS 之間的顯著關(guān)聯(lián)性[4]，并向其說明進行CPAP 治療的必要性。3）向其介紹無創(chuàng)呼吸機的功能特點，告知其在家中進行CPAP治療前進行壓力滴定的必要性、原理、過程及注意事項等。

2.2 通氣護理

1）在對該患者實施無創(chuàng)正壓通氣治療前，先對其進行呼吸機壓力滴定，明確其最佳的氣道壓力。2）在進行呼吸機壓力滴定前，讓該患者試戴面罩。合理調(diào)整面罩的位置，使其感覺舒適，并防止面罩漏氣[5]。在其鼻梁及鼻翼兩側(cè)墊潰瘍貼，以減輕面罩對其鼻部造成的壓迫，預(yù)防其發(fā)生鼻部壓傷。3）對單純患有中重度OSAHS的患者進行呼吸機壓力滴定時，可選用自動調(diào)壓正壓通氣（automatic pressure airway pressure，Auto-PAP）模式。本研究中該患者合并有SSS，故需采用CPAP 模式對其實施人工呼吸機壓力滴定。以國際標準化方案采集該患者夜間使用無創(chuàng)呼吸機治療期間的多導(dǎo)睡眠圖（包括腦電圖、肌電圖、心電圖、血氧飽和度、口鼻氣流、鼾聲及胸腹運動），并記錄其呼吸努力相關(guān)性腦電覺醒反應(yīng)、呼吸紊亂指數(shù)（apnea-hypopnea index）和血氧飽和度下降指數(shù)。4）在床邊備好各種搶救藥物及搶救器械，以便在其出現(xiàn)意外情況時及時進行搶救。在其夜間進行呼吸機壓力滴定及CPAP 治療期間，密切觀察其心率、呼吸頻率、血氧飽和度、意識等，同時注意觀察其有無頭暈、乏力、心絞痛等心腦供血不足的癥狀。若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時向醫(yī)生匯報，并協(xié)助醫(yī)生進行處理。5）對該患者進行CPAP 治療時，將初始時的壓力設(shè)為4 cmH2O，根據(jù)其呼吸暫停、低通氣、打鼾的情況，每隔5 min 調(diào)節(jié)一次壓力，每次調(diào)節(jié)0.5～1 cmH2O。若其在30 min 內(nèi)無新的呼吸不良事件發(fā)生，則每隔10 min 將壓力回降0.5～1 cmH2O，在最適宜壓力下對其實施壓力滴定[6]。最適宜壓力指可消除不同的睡眠時相、在不同體位下的非快眼動睡眠期（non-rapid eye movements，NREM）及快眼動睡眠期（rapid eye movements，REM）出現(xiàn)呼吸事件及呼吸努力相關(guān)性腦電覺醒反應(yīng)的壓力。最終將該患者的最適宜壓力設(shè)為10.5 cmH2O。6）在次日清晨對該患者進行睡眠日記問卷調(diào)查，詢問其醒來時的感受，并記錄其夜間醒來的次數(shù)、覺醒的原因及有無不適癥狀，分析其治療過程中出現(xiàn)不適癥狀的原因，并制定有效的護理對策，以提高其對治療的依從性，進一步提高其療效。

2.3 出院指導(dǎo)

1）建議該患者在日常飲食中進食易消化、富含維生素及膳食纖維的食物，避免進食過飽或食用辛辣等刺激性食物。2）囑其保持排便通暢，避免用力排便，以防因迷走神經(jīng)興奮性增加而加重其心動過緩。3）告知其注意勞逸結(jié)合，避免身體過度勞累。囑其保持穩(wěn)定、樂觀的心態(tài)，并戒煙戒酒。4）告知患者在家中進行CPAP 治療的相關(guān)注意事項，囑其選擇適合自己的面罩進行吸氧，告知其呼吸機使用的正確流程及日常維護方法。5）督促患者堅持每晚進行CPAP 治療，以鞏固其療效。對該患者及其家屬進行健康宣教，通過視頻演示、舉辦講座、互聯(lián)網(wǎng)教育等方式向其說明進行CPAP 治療的必要性及具體操作步驟，囑其家屬監(jiān)督其每晚進行CPAP 治療。

2.4 延續(xù)護理

延續(xù)護理是一種新型的護理模式，是指及時、安全地使患者的病情從急性期過渡到亞急性期或使其從醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移的一種護理方法[7]。對于在家中進行CPAP 治療的OSAHS 致SSS 患者來說，對其進行延續(xù)護理至關(guān)重要。有研究指出，對出院后的OSAHS 患者實施延續(xù)護理能提高其對治療的依從性及療效，提升其生活質(zhì)量[8]。本研究中對該患者進行延續(xù)護理的內(nèi)容包括：1）為其建立個人健康檔案，充分記錄并保存其相關(guān)的治療資料，并根據(jù)其實際情況為其制定個體化的延續(xù)護理方案。2）采取電話回訪、家庭訪視及微信溝通相結(jié)合的方式對其進行延續(xù)護理。每周對其進行1 次電話隨訪，每個月對其進行1 次家庭訪視，并定期或不定期地與其進行微信溝通。通過進行延續(xù)護理，了解該患者的病情有無加重、是否堅持進行CPAP 治療等，耐心地解答其提出的問題，并給予其相應(yīng)的指導(dǎo)，從而進一步提高其對治療的依從性，使其能夠堅持治療。

3 體會

本研究中該患者被確診患有OSAHS 合并SSS。SSS 患者易發(fā)生昏厥及阿斯綜合征。因此我院心內(nèi)科醫(yī)師建議采用埋藏式永久起搏器對該患者進行治療。但該患者的竇性停搏是發(fā)生在夜間睡眠期間，且其心動過緩多發(fā)生于睡眠過程中，因此不排除其存在OSAHS 所致間歇性低氧血癥而誘發(fā)緩慢性心律失常的可能。對于合并有心律失常的OSAHS 患者，單純對其進行心內(nèi)科治療的效果欠佳。有研究證實，存在心臟變異性的嚴重OSAHS 患者在接受1 周的CPAP 治療后，其心臟變異性可得到實質(zhì)性改善[9]。CPAP是在患者自主呼吸的過程中給予其持續(xù)正壓通氣的一種無創(chuàng)輔助通氣模式。對患者進行CPAP 治療可使其上氣道擴張并防止其氣道凹陷。通過進行CPAP 治療，可使OSAHS患者在夜間睡眠時保持上氣道開放，糾正其機體缺氧的狀況，恢復(fù)其正常的交感-迷走反射，進而可促使其心律恢復(fù)正常。但患者在接受CPAP 治療期間易出現(xiàn)口干、憋氣等情況，從而可影響其對治療的依從性，因此對其進行合理、有效的護理干預(yù)至關(guān)重要[10]。本研究中對1 例OSAHS致SSS 患者進行心理護理、通氣護理、出院指導(dǎo)、延續(xù)護理等護理干預(yù)，有效地提高了其對治療的依從性及治療的有效性。通過對其進行心理護理，可減輕其負性情緒，使其以良好的心態(tài)接受治療；通過對其進行通氣護理，可提高其對CPAP 治療相關(guān)知識的認知水平，使其能夠順利地完成治療，并能預(yù)防其在治療期間出現(xiàn)不良事件；通過對其進行出院指導(dǎo)，可使其在出院后保持良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，并掌握進行CPAP 治療的注意事項；通過對其進行延續(xù)護理，可了解其出院后病情的變化情況及治療情況，糾正其不當行為，解答其疑問，進而可提高其對治療的依從性及療效。

綜上所述，對接受CPAP 治療的OSAHS 致SSS 患者進行心理護理、通氣護理、出院指導(dǎo)、延續(xù)護理等護理干預(yù)有助于改善其病情。