龐磊 ，高彥彬 ，李步滿 ，楊曼 ，李雪民

（1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100144；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069）

糖尿病微血管病變在糖尿病預(yù)后中起著決定性作用，主要包括糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病外周神經(jīng)病變等，是造成糖尿病患病人群致死致殘的主要原因，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究，目前尚缺乏十分理想的治療手段。高彥彬教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌代謝疾病和腎臟疾病的臨床、科研、教學(xué)工作30年，認(rèn)為糖尿病微血管并發(fā)癥屬于絡(luò)病范疇[1]，從絡(luò)病論治糖尿病微血管病變獲得較好療效，現(xiàn)整理如下。

1 絡(luò)病是糖尿病微血管病發(fā)癥的病理基礎(chǔ)

中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)脈是運(yùn)行氣血的主干，具有行氣血營陰陽的功能，絡(luò)脈是從經(jīng)脈逐級細(xì)分、網(wǎng)狀分布、縱橫交錯輸布于臟腑組織的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。絡(luò)脈發(fā)生病變簡稱絡(luò)病，絡(luò)病的內(nèi)涵為絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)損傷、功能異常，絡(luò)病的外延為以絡(luò)病為共同病理基礎(chǔ)的相關(guān)重大疾病[2]。近年來，在絡(luò)病理論指導(dǎo)下論治糖尿病微血管并發(fā)癥研究報(bào)道較多，如仝小林認(rèn)為早期糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）可稱為“糖絡(luò)病”，主張?zhí)墙j(luò)并治，以活血化瘀通絡(luò)為治療的總原則進(jìn)行分期論治[3]。王小磊等[4]認(rèn)為“絡(luò)脈瘀阻”是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出了化瘀通絡(luò)為主的治療原則，主張辨證為主辨病為輔靈活遣方用藥以提高糖尿病腎病的臨床療效。高教授提出絡(luò)病可作為糖尿病微血管并發(fā)癥研究的基本病機(jī)，糖尿病與中醫(yī)消渴病基本類似，消渴病的成因十分復(fù)雜，由多種內(nèi)外因素綜合所致，先天稟賦不足，體質(zhì)陰虛可作為消渴病發(fā)病的始動原因；食飲不節(jié)、七情內(nèi)傷、恣情縱欲、寒溫不調(diào)、好臥少動、形體肥胖是消渴病發(fā)病的重要誘發(fā)因素[1]。過食醇酒肥甘，傷脾損胃，燥熱內(nèi)生；七情內(nèi)傷，郁滯化火；寒溫不調(diào)，外感邪氣，都可傷陰耗液，漸成消渴病。消渴病發(fā)病肇始，為陰津虧虛，燥熱內(nèi)盛，燥熱為標(biāo)，陰虛為本。病程遷延，陰損及氣，燥熱耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虧，津液代謝紊亂，氣血失調(diào)，痰瘀內(nèi)阻，臟腑不和。消渴病氣虛多因陰傷耗氣，燥熱傷氣，先天稟弱、后天失養(yǎng)，好逸惡勞導(dǎo)致；瘀血多由于熱耗津損、氣虛血瘀、陽虛寒凝、氣滯血瘀、脈絡(luò)瘀阻所致；痰濁多由于過食肥甘，損脾傷胃，脾失健運(yùn)，聚濕成痰導(dǎo)致。氣陰虧虛，痰瘀阻絡(luò)，久病入絡(luò)，發(fā)為絡(luò)病，繼而產(chǎn)生絡(luò)脈絀急、絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈瘀結(jié)、絡(luò)脈瘀毒、絡(luò)虛失榮等諸多病理變化[5]，最終出現(xiàn)糖尿病微血管并發(fā)癥。

2 糖尿病腎病、糖尿病眼病從絡(luò)病論治

《靈樞·本藏》云：“經(jīng)脈者，行血?dú)舛鵂I陰陽?！薄鹅`樞·脈度》云：“經(jīng)脈在里，支而橫者為絡(luò)。”絡(luò)脈又分為以運(yùn)行“經(jīng)氣”為主的氣絡(luò)和以運(yùn)行“血液”為主的“血絡(luò)”，高教授認(rèn)為糖尿病腎病、糖尿病眼病應(yīng)從血絡(luò)論治。

2.1 糖尿病腎病 腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎虧虛則腰膝酸痛，肝主疏泄，腎主水液，肝腎氣虛失于推動、溫煦，陰虛失于滋潤濡養(yǎng)，終致腎絡(luò)瘀滯，出現(xiàn)小便渾濁、水腫，甚至癃閉、關(guān)格等腎系微血管并發(fā)癥，因病發(fā)于腎絡(luò)，由消渴病所致，又稱消渴病腎病。肝腎虧虛、氣陰不足為發(fā)病之本，腎絡(luò)瘀滯為發(fā)病之標(biāo)，腎絡(luò)瘀阻為發(fā)病關(guān)鍵。發(fā)病初期，責(zé)之肝腎，氣陰不足，腎絡(luò)瘀滯。腎為水臟，主封藏，消渴病時久，腎陰耗損，陰損及氣，而致腎氣虧虛，固攝失司，可見尿頻量多，尿濁；肝腎陰虛，陰不斂陽，虛陽上亢，則見眩暈、耳鳴。病情進(jìn)一步惡化，可現(xiàn)脾腎陽虛，腎絡(luò)瘀阻。腎為水臟，司開闔，脾主運(yùn)化，主升清，脾腎不足則水津不循常道，水漬泛濫，則現(xiàn)面浮肢腫，甚至出現(xiàn)胸水、腹水；陽虛失于溫煦，則四末或周身畏寒。病至終期，肝腎兩虛，腎絡(luò)瘀結(jié)，濁毒內(nèi)生。腎陽衰弱，水濕泛溢，濁毒內(nèi)生，變證百出。濁毒犯胃，胃失和降，出現(xiàn)惡心欲吐、食納不佳；脾腎衰弱，濁毒內(nèi)生，氣血生化乏源，出現(xiàn)面色萎黃、唇甲色淡；水邪凌心則心悸、胸悶，濁毒犯肺，肺失宣降，肺氣上逆，則喘憋不得臥；腎失封藏，水液失于輸布，三焦水道不利，出現(xiàn)少尿、無尿，甚則關(guān)格。

2.2 糖尿病眼病 肝開竅于目，腎主五液，肝腎同源，肝腎久虛，目絡(luò)不暢，則視瞻昏渺、眼底出血，甚則雙目失明等眼底微血管并發(fā)癥，因病發(fā)于目絡(luò)，由消渴病所致，又稱消渴病眼病。肝腎不足，目絡(luò)瘀滯，精血虧虛，目絡(luò)失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)視物模糊，兩目干澀。病變初期，目絡(luò)血流不暢，檢查眼底可現(xiàn)微血管瘤；病情進(jìn)一步發(fā)展，肝腎兩虛，陰不斂陽，虛陽上越，血熱妄行，損傷目絡(luò)，出現(xiàn)眼底出血、視瞻昏渺；病變后期，痰瘀痹阻目絡(luò)，失于濡養(yǎng)，神機(jī)失用，出現(xiàn)目盲失明。

3 “通絡(luò)”為糖尿病微血管并發(fā)癥的治療方法

3.1 糖尿病腎病

3.1.1 肝腎不足，氣陰兩虛，腎絡(luò)瘀滯 主癥：腰膝酸軟，氣短乏力，口燥咽干，目澀無淚，手足心熱，心胸?zé)灒^暈肢乏，或兼心慌，多汗，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或少苔，脈細(xì)滑或細(xì)弦。治則：培補(bǔ)肝腎，補(bǔ)養(yǎng)氣陰，化瘀通絡(luò)。方藥：生地黃20 g，山茱萸15 g，枸杞子 15 g，炙黃芪 30 g，太子參 15 g，玄參20 g，天花粉 15 g，丹參 30 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g。

3.1.2 脾腎陽虛，腎絡(luò)瘀阻 主癥：腰膝酸痛，肢冷畏寒，神疲乏力，面浮肢腫，納呆，腹脹，便溏，尿頻量多，舌質(zhì)胖暗，邊有齒痕，脈沉弱。治則：補(bǔ)脾腎，通絡(luò)散瘀。方藥：巴戟天15 g，仙靈脾15 g，金櫻子肉15 g，芡實(shí) 15 g，炒白術(shù) 12 g，山藥 15 g，炙黃芪 30 g，豬苓 30 g，澤瀉 15 g，澤蘭 15 g，丹參 20 g，水蛭 8 g。

3.1.3 陰陽兩虛，腎絡(luò)瘀阻 主癥：腰膝酸沉，少氣懶言，面色黧黑，唇甲色淡，面浮肢腫，畏寒肢涼，小便不利，便溏不爽，口干口渴，畏冷熱，舌淡胖嫩或舌紅嫩，苔白膩，脈沉細(xì)少力。治則：填補(bǔ)陰陽，益氣活血通絡(luò)。方藥：炙黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸 10 g，枸杞子 10 g，山藥 12 g，生地黃 15 g，澤瀉15 g，車前子 15 g，益母草 30 g，茯苓 20 g，附子 8 g，丹參20 g，水蛭8 g。

3.2 糖尿病眼病

3.2.1 氣陰虧虛，目絡(luò)瘀阻 主癥：乏力，口干，氣短，心悸，頭暈，耳鳴，視物不清，自覺眼前飛蚊飄移，腰膝酸沉，四肢麻木，舌質(zhì)胖嫩紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)弱或細(xì)澀，眼底可見視網(wǎng)膜微血管瘤、黃斑水腫、出血點(diǎn)、黃白色滲出等。治則：補(bǔ)養(yǎng)氣陰，散瘀通絡(luò)。方藥：太子參15 g，麥冬10 g，石斛15 g，五味子 10 g，生地黃 15 g，山茱萸 15 g，山藥 20 g，澤瀉10 g，茯苓 15 g，丹參 30 g，水蛭 8 g。

3.2.2 陰陽雙虛，目絡(luò)瘀結(jié) 主癥：視物不清，甚至雙目失明，乏力氣短，腰膝酸痛，畏寒肢涼，面浮肢腫，大便溏稀，夜尿頻多，舌質(zhì)淡苔白膩，脈沉細(xì)弱，眼底可見增殖型視網(wǎng)膜病變。治則：調(diào)補(bǔ)陰陽，軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀通絡(luò)。方藥：熟地黃15 g，山茱萸20 g，山藥 20 g，枸杞子 30 g，炒杜仲 15 g，肉桂 6 g，制附子9 g，砂仁 10 g，紅花 10 g，丹參 30 g，穿山甲 6 g，浙貝母15 g，海藻15 g，昆布10 g。

4 典型病案

患者男性，62歲。主因“發(fā)現(xiàn)糖尿病20余年，加重伴視物模糊、蛋白尿1年”就診?；颊哂?0余年出現(xiàn)口干咽燥喜飲，每日需飲水3 L左右，伴消瘦、乏力，檢查發(fā)現(xiàn)血糖高，最高時達(dá)18 mmol/L，確診為“2型糖尿病”，予二甲雙胍0.25 g，每日3次，口服治療，血糖控制良好，但口干癥狀一直未明顯改善，1年前左眼出現(xiàn)視物模糊，行激光手術(shù)，視力有所改善，半年前出現(xiàn)尿中泡沫，為求中醫(yī)進(jìn)一步治療，遂來就診?？滔掳Y：口干喜飲，夜間明顯，每日需飲水2.5～3 L，視物模糊，神疲乏力，周身怕冷，雙下肢輕度水腫，小腿易抽筋，頭暈時發(fā)，無胸悶憋氣，睡眠尚可，心煩起急，大便干，每3日1行，舌質(zhì)胖大苔白膩，脈沉。查空腹血糖為7.0 mmol/L，餐后血糖為 10～11 mmol/L，尿蛋白（+++），中醫(yī)診斷：消渴病腎病、消渴病視瞻昏渺，證屬肝腎氣陰虧虛，腎絡(luò)瘀阻，濁毒內(nèi)停，治宜：益氣養(yǎng)陰，活血解毒。處方如下：生黃芪15 g，當(dāng)歸 10 g，芡實(shí) 15 g，金櫻子肉15 g，瓜蔞 15 g，厚樸 10 g，枳實(shí) 10 g，大黃 10 g（后下），柴胡 10 g，白芍 20 g，川牛膝 15 g，木瓜 30 g，天麻 10 g，鉤藤 15 g，菊花 10 g，澤瀉 10 g，澤蘭 10 g，車前子 12 g，倒扣草 30 g，竹茹 10 g，丹參 15 g，小薊15 g，藕節(jié)炭 15 g，三七粉 3 g（沖服），炙甘草 6 g。7劑水煎服，每日1劑，分2次服用。2診：患者服用后自覺口干減輕，飲水量減少，納食好轉(zhuǎn)，大便每日1行。效不更方，繼服1月，口干癥狀明顯減輕，飲水和納食正常，復(fù)查空腹血糖為5.5 mmol/L，餐后血糖為7.2 mmol/L。

按語：患者糖尿病多年，發(fā)病初期即現(xiàn)消瘦、乏力、口干喜飲，說明素體陰虛內(nèi)熱；日久傷津耗氣，致氣陰兩虛，故見神疲乏力、周身怕冷；肝主筋，肝陰虧虛，故小腿易抽筋，陰虛陽亢，故頭暈時發(fā)；腎虛氣化、固攝失司，精微物質(zhì)下泄而見蛋白尿，水濕停聚，溢于肌膚，故下肢輕度水腫；肝血、腎精皆上注于目，目絡(luò)空虛，久虛致瘀，瘀血留滯目絡(luò)，則致視物不清。全方以黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血活血，不僅可以降低血糖，還能改善眼底微血管、腎臟微血管循環(huán)；芡實(shí)、金櫻子肉補(bǔ)腎固攝精微改善蛋白尿，澤瀉、澤蘭、車前子、倒扣草、竹茹，利濕化濁解毒；丹參、小薊、藕節(jié)炭、三七粉涼血散瘀改善眼底血液循環(huán)；瓜蔞、厚樸、枳實(shí)、大黃通腹降濁，柴胡、白芍疏肝理氣針對兼加癥狀，炙甘草調(diào)和諸藥，固護(hù)中焦。諸藥合用，使氣陰得養(yǎng)，瘀濁得化，故癥狀化解，血糖恢復(fù)正常。

5 結(jié)語

高彥彬教授認(rèn)為糖尿病微血管并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病部位屬血絡(luò)范疇，且臨床特點(diǎn)與絡(luò)病相符，因此可在絡(luò)病理論指導(dǎo)下治療。高彥彬教授應(yīng)用絡(luò)病理論指導(dǎo)治療糖尿病微血管并發(fā)癥，提高了臨床療效，為中醫(yī)藥治療糖尿病微血管并發(fā)癥提供了新的思路和方法。