邵文娟，奚偉東

（大連科技學(xué)院，遼寧 大連116052）

一、大連市構(gòu)建長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的必要性

2018年，大連市60歲以上的人口約155萬(wàn)人，占戶籍人口總數(shù)的26%以上，超過(guò)全國(guó)平均比例，老齡化程度日趨嚴(yán)峻，特別是失能失智老人的護(hù)理問(wèn)題急需得到解決。一直以來(lái)承擔(dān)照顧失能老人的傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式面臨挑戰(zhàn)。近年來(lái)大連市家庭結(jié)構(gòu)日益小型化、女性就職率居高不下，使得家庭內(nèi)部難以承擔(dān)失能老人的照護(hù)工作。失能老人的照護(hù)問(wèn)題已經(jīng)從個(gè)人、家庭演變成社會(huì)問(wèn)題，急需政府出臺(tái)相關(guān)護(hù)理政策，解決失能老人的護(hù)理問(wèn)題。

二、大連市構(gòu)建長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可行性

（一）政府重視養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展

大連市政府為了應(yīng)對(duì)“銀發(fā)”浪潮給家庭和社會(huì)帶來(lái)的沖擊，從2000年開(kāi)始就積極探索養(yǎng)老服務(wù)供給模式。2000年在全國(guó)首創(chuàng)開(kāi)展了“居家養(yǎng)老院”服務(wù)；2005年探索性地進(jìn)行了貨幣化養(yǎng)老新嘗試，由政府出資購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，保障困難老人的基本生活；2008年為了使各區(qū)老人都能享受到居家養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)施了《大連市完善居家養(yǎng)老服務(wù)工作實(shí)施意見(jiàn)》；2009年以“幸福老年之家”為載體，打造多功能、一站式社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系；2010年為促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的平衡發(fā)展，出臺(tái)《關(guān)于完善我市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家養(yǎng)老資金補(bǔ)貼政策的通知》，大幅度提高了社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的補(bǔ)貼。以上文件的相繼出臺(tái)，均體現(xiàn)了大連市政府對(duì)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的重視，無(wú)論是“硬件”建設(shè)，還是“軟件”籌劃都實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展。

（二）養(yǎng)老服務(wù)體系已構(gòu)建成型

從2010年開(kāi)始大連市有計(jì)劃地部署社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)，打造50 所綜合示范中心。2018年通過(guò)扶持政策撬動(dòng)民間資本投入居家養(yǎng)老服務(wù)，成功吸引日醫(yī)集團(tuán)、元?dú)獯?、萬(wàn)佳宜康等國(guó)內(nèi)外知名養(yǎng)老企業(yè)落戶大連。2019年，大連市已有各類老年基層社會(huì)組織1688 個(gè)，發(fā)展慈善老年義工2.86萬(wàn)人。

截至2020年6月，大連市已建成社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心370所，在農(nóng)村建成互助式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)186所，城鄉(xiāng)范圍內(nèi)共建成老年活動(dòng)中心超過(guò)2000家。

隨著以上政策的實(shí)施，大連市養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展更加規(guī)范化和系統(tǒng)化，不僅體現(xiàn)了政府對(duì)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)的重視，同時(shí)也形成了獨(dú)具特色的養(yǎng)老服務(wù)體系，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。

三、大連市建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)急需解決的關(guān)鍵問(wèn)題

我國(guó)從2016年開(kāi)始在政策上引導(dǎo)地方進(jìn)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)實(shí)踐工作［1］。但大連市并不是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)城市，雖然在護(hù)理機(jī)構(gòu)的建設(shè)等方面奠定了基礎(chǔ)，但并未從頂層制度設(shè)計(jì)上對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障范圍、資金籌集和待遇給付等方面進(jìn)行深入探討。

（一）參保對(duì)象界定問(wèn)題

目前，大連市護(hù)理服務(wù)的對(duì)象以城鎮(zhèn)老年人為主，護(hù)理政策的受益對(duì)象主要也是針對(duì)城鎮(zhèn)老人［2］。對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)需要護(hù)理的老人來(lái)說(shuō)，護(hù)理服務(wù)難以傳輸，大連市需要在制度實(shí)施前盡早明確參保對(duì)象的問(wèn)題。

（二）資金籌集問(wèn)題

1.醫(yī)保基金的劃撥

大連市在建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度之前，需要核算醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況。必須注意的是，老年人口的不斷增加，會(huì)造成醫(yī)?；鹗杖胫鹉隃p少，甚至小于支出?！白陨黼y?！钡尼t(yī)保對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金支持可能會(huì)難上加難。隨著人口老齡化進(jìn)一步加劇，醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)面臨巨大的支出壓力，對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的劃撥數(shù)額還是一個(gè)未知數(shù)。這就需要大連市提前籌劃好醫(yī)?；饎澣氲谋壤推谙蕖?/p>

2.用人單位和個(gè)人繳費(fèi)

在目前大連市經(jīng)濟(jì)下行和社?？偫U費(fèi)率較高的背景下，如果繼續(xù)增加用人單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)可能對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)不利，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資面臨困境［3］。但從長(zhǎng)期來(lái)看，用人單位和參保個(gè)人繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用在所難免。所以，需要測(cè)算用人單位和個(gè)人能夠承擔(dān)的繳費(fèi)比例和費(fèi)用征繳的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

（三）護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員問(wèn)題

1.護(hù)理機(jī)構(gòu)不足

大連市護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足主要體現(xiàn)在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的數(shù)量嚴(yán)重不足和服務(wù)水平較低兩個(gè)方面。大連市現(xiàn)階段雖然擁有一定數(shù)量的護(hù)理機(jī)構(gòu)，但大部分機(jī)構(gòu)的布點(diǎn)缺乏規(guī)劃，機(jī)構(gòu)內(nèi)部配置參差不齊，資金收支情況千差萬(wàn)別，導(dǎo)致部分老人不愿意入住護(hù)理機(jī)構(gòu)。所以，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建立前，必須培育護(hù)理機(jī)構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量。

2.護(hù)理人員數(shù)量和質(zhì)量均不足

大連市從事長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的人員大部分是“被動(dòng)”從事護(hù)理崗位，從業(yè)群體年齡偏大，40 歲以上者居多，下崗和進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民占多數(shù)，再加上文化程度和技術(shù)水平有限，導(dǎo)致護(hù)理從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)不高。以上問(wèn)題都嚴(yán)重制約了護(hù)理服務(wù)人員的供應(yīng)和服務(wù)質(zhì)量的提升。

（四）待遇給付問(wèn)題

1.給付方式

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的待遇給付方式主要包括機(jī)構(gòu)和居家兩種［4］。大連市在建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度之前，需要明確居家和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的方式及其組合比例。

2.給付范圍

從試點(diǎn)城市的給付范圍來(lái)看，給付范圍僅限醫(yī)療護(hù)理，生活照料很少涉及。其原因主要是生活照料服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化難以把握。其次是制度建立初期，如果待遇給付范圍過(guò)廣很可能拖垮長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的實(shí)施。因此，大連市需要在生活照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理兩大方面進(jìn)行儲(chǔ)備，實(shí)施初期應(yīng)規(guī)定好給付范圍。

四、構(gòu)建大連市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的相關(guān)建議

（一）界定參保范圍，明確參保對(duì)象

大連市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保對(duì)象可從職工先行，逐步拓展至城鄉(xiāng)居民。其理由是職工的參保意識(shí)和繳費(fèi)能力都好于城鄉(xiāng)居民，再加上大連市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立時(shí)間久、基金有一定結(jié)余、職工醫(yī)保經(jīng)辦能力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，會(huì)使職工的護(hù)理保險(xiǎn)建立的難度較小。隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大，可以將參保對(duì)象從職工拓展到城鄉(xiāng)居民，這種戰(zhàn)略屬于先易后難，可降低試錯(cuò)成本。

（二）建立多元化籌資機(jī)制，明確各主體責(zé)任

1.政府補(bǔ)貼責(zé)任

從實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的國(guó)家來(lái)看，政府補(bǔ)貼和參保者繳費(fèi)都是必不可少的資金來(lái)源。日本2000年實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度時(shí)，就已經(jīng)確立了政府補(bǔ)貼機(jī)制，從法律層面規(guī)定中央和地方政府的補(bǔ)貼責(zé)任和補(bǔ)貼比例。

借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，需要進(jìn)一步明確中央政府和地方政府的補(bǔ)貼責(zé)任，固化補(bǔ)貼比例。同時(shí)在中央政府級(jí)別建立調(diào)劑金制度，均衡各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的發(fā)展。針對(duì)特殊的參保群體，如各地的低保對(duì)象、失業(yè)下崗人員、特困人員、殘疾人等繳費(fèi)確有困難的群體，政府應(yīng)承擔(dān)起“補(bǔ)入口”的責(zé)任，由政府財(cái)政為其“買(mǎi)單”，繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。

2.單位繳費(fèi)責(zé)任

現(xiàn)階段大連市用人單位需要為職工繳納五險(xiǎn)一金，用人成本居高不下，因此試點(diǎn)階段不宜再增加企業(yè)負(fù)擔(dān)。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的大背景下，企業(yè)降低社保費(fèi)率的呼聲日益高漲，為了減輕企業(yè)的壓力，大連市下調(diào)了社保費(fèi)率。可以考慮把“五險(xiǎn)”中降低的比例劃為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金來(lái)源之一。

3.個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任

對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保者繳費(fèi)問(wèn)題，應(yīng)借鑒大連醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，針對(duì)職工和居民采取不同的籌資方式和籌資標(biāo)準(zhǔn)。其原因是職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賬戶構(gòu)成有一定差別，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不具有個(gè)人賬戶，無(wú)法采取與職工相同的繳費(fèi)模式，所以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的繳費(fèi)可以分為兩種方式進(jìn)行征收。首先，職工的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)，試點(diǎn)階段為盡量減少員工的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，可允許職工使用醫(yī)保個(gè)賬劃撥。其次，城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的繳費(fèi)可依靠個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼兩個(gè)渠道共同負(fù)擔(dān)。

4.醫(yī)保基金劃撥

現(xiàn)階段各試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金來(lái)源過(guò)度依靠醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃轉(zhuǎn)。如果不規(guī)劃好試點(diǎn)階段醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)的比例，進(jìn)入正式實(shí)施、全國(guó)推廣階段后，很可能會(huì)拖垮醫(yī)?；稹Ｋ栽诖筮B市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)尚未進(jìn)入試點(diǎn)的籌備階段，應(yīng)綜合評(píng)估醫(yī)保基金結(jié)余情況以及可持續(xù)性，合理確定提取額度，做好規(guī)劃。首先，需要明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥的起止時(shí)間，可以在試點(diǎn)推廣階段的3-5年內(nèi)，由醫(yī)?；鹬Ц督o長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)；其次，需要規(guī)定醫(yī)?；饎潛艿谋壤徒痤~，其中包括醫(yī)保基金結(jié)余的劃撥、醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶基金的劃撥、醫(yī)保個(gè)賬的劃撥，明確劃撥的比例或金額、劃撥的受益對(duì)象，做到既保證醫(yī)?；鸬漠?dāng)期支付，又不影響醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期運(yùn)行。

（三）培育服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人才

1.培育多元化的護(hù)理機(jī)構(gòu)

（1）護(hù)理機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化

護(hù)理服務(wù)能力供給不足是各國(guó)在建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度中普遍遇到的問(wèn)題。就大連市現(xiàn)狀而言，在當(dāng)前的環(huán)境下大批量設(shè)立新的護(hù)理機(jī)構(gòu)并不可行，政府購(gòu)買(mǎi)護(hù)理服務(wù)則面臨缺少相應(yīng)服務(wù)供給的困境。因而，護(hù)理服務(wù)供給領(lǐng)域應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)企業(yè)、民間組織進(jìn)入，從政策上引導(dǎo)、鼓勵(lì)民間力量參與服務(wù)供給；對(duì)于滿足基本條件的服務(wù)機(jī)構(gòu)，在稅收上、水電煤等公共費(fèi)用的繳納上給予一定優(yōu)惠和扶持。對(duì)于市場(chǎng)上達(dá)標(biāo)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，政府可以與市場(chǎng)化的服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，按照長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)需要和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系，擴(kuò)大服務(wù)供給量。

（2）扶持社會(huì)組織參與服務(wù)供給

大連市社會(huì)組織參與護(hù)理服務(wù)供給的比例與發(fā)達(dá)國(guó)家相比相差甚遠(yuǎn)，這主要與社會(huì)組織自身能力有限和政府支持力度不足有關(guān)。社會(huì)組織具有非營(yíng)利性和獨(dú)特的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，可以充分調(diào)動(dòng)社會(huì)資源整合到護(hù)理服務(wù)的供給中，節(jié)約服務(wù)成本，提高服務(wù)效率。因此，政府應(yīng)改變過(guò)去統(tǒng)包統(tǒng)攬的方式，培育社會(huì)組織并引導(dǎo)其參與護(hù)理服務(wù)的供給。

2.培育專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)人才

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度能否順利建立并可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素之一便是服務(wù)質(zhì)量的供給問(wèn)題。對(duì)護(hù)理服務(wù)的供給質(zhì)量起決定作用的是護(hù)理人員，所以護(hù)理人才隊(duì)伍的培育至關(guān)重要。護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)既包括數(shù)量的擴(kuò)充也包括現(xiàn)有質(zhì)量的提高。擴(kuò)充護(hù)理服務(wù)人才的數(shù)量方面，需要高校加大相關(guān)專業(yè)人才的招生數(shù)量，對(duì)老年服務(wù)與管理、社會(huì)工作等專業(yè)的招生數(shù)量可結(jié)合大連市老年人的規(guī)模逐年擴(kuò)招，并引導(dǎo)畢業(yè)生從事護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域。與此同時(shí)，通過(guò)崗位培訓(xùn)，包括崗前培訓(xùn)、在崗技能提升培訓(xùn)和技術(shù)等級(jí)晉升培訓(xùn)等，鼓勵(lì)不同職業(yè)階段的從業(yè)人士積極參與培訓(xùn)；培育護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)，參與文化娛樂(lè)、精神慰藉等方面的服務(wù)供給。

（四）規(guī)范待遇給付

1.增加居家護(hù)理和預(yù)防護(hù)理

目前，各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)在待遇給付的形式和支付范圍等方面各不相同。在支付形式上，除了長(zhǎng)春未提供居家護(hù)理外，其他試點(diǎn)地區(qū)基本都是按照居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理兩類形式提供護(hù)理服務(wù)。日本為了抑制護(hù)理費(fèi)用的快速上漲，2005年在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目中增加了大量居家預(yù)防護(hù)理服務(wù)，主要面向輕度需求護(hù)理者提供預(yù)防服務(wù)。大連市在制度建設(shè)中也可以考慮增加這種服務(wù)形式，既可以短期內(nèi)迅速擴(kuò)充受益對(duì)象，也可以降低制度成本。

2.統(tǒng)一待遇支付范圍和服務(wù)內(nèi)容

對(duì)于生活照料和與之相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理支付項(xiàng)目具體如何界定，各試點(diǎn)城市做法不一。例如，上海已開(kāi)展42 項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，包括27 種生活照顧服務(wù)和15種臨床護(hù)理服務(wù)；廣州開(kāi)展了26種服務(wù)內(nèi)容，包括生活照料（7 項(xiàng)）和醫(yī)療護(hù)理（19 項(xiàng)）。兩個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的服務(wù)項(xiàng)目有重合也有不同。再以簡(jiǎn)單的床位費(fèi)這一支付項(xiàng)目為例，上海、青島等在試點(diǎn)中規(guī)定，支付范圍中不包括床位費(fèi)；而長(zhǎng)春、廣州、上饒等試點(diǎn)城市的支付范圍包括了床位費(fèi)。大連市在制定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇給付時(shí)，可以參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的做法，在全市范圍內(nèi)制定統(tǒng)一的基本目錄，各地區(qū)可以在基本目錄基礎(chǔ)上適度進(jìn)行調(diào)整。

經(jīng)過(guò)十余年的探索，大連市在護(hù)理服務(wù)體系的建設(shè)方面取得了一定社會(huì)效果。護(hù)理服務(wù)政策的實(shí)施在為失能老人及其家庭減輕負(fù)擔(dān)、滿足老人多樣化護(hù)理需求的同時(shí)，帶動(dòng)了民營(yíng)機(jī)構(gòu)發(fā)展，創(chuàng)造了就業(yè)崗位，但仍需要從頂層制度的設(shè)計(jì)上對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保和收益對(duì)象、資金來(lái)源、服務(wù)給付等方面作出明確規(guī)定，為制度的實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。