張瓊，錢(qián)義明，姚穎

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海 200437；2.上海市崇明區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)科，上海 202153）

老年性肺炎指的是65歲以上老年人所患的肺炎。不論發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家，肺炎均是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一。隨著中國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年性肺炎的發(fā)病率正在逐年增加。對(duì)于老年性肺炎的治療，西醫(yī)認(rèn)為積極抗感染，促進(jìn)痰液的排出，營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體免疫力等一系列治療措施會(huì)有不錯(cuò)的療效，但是，在實(shí)際臨床診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于現(xiàn)今醫(yī)學(xué)的發(fā)展，濫用抗生素及耐藥性的產(chǎn)生，及其肝腎毒性等副作用，老年性肺炎的治療仍然成為棘手問(wèn)題之一[1]。然而，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)經(jīng)典理論之一“肺與大腸相表里”，結(jié)合辨證論治的方法，中醫(yī)在治療老年性肺炎上取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)于“肺與大腸相表里”的認(rèn)識(shí)

根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，在生理狀態(tài)下，肺與大腸就是臟與腑陰陽(yáng)表里配合關(guān)系。肺主宣發(fā)，將體內(nèi)津液和水谷精微物質(zhì)分別布散至全身皮毛、腠理、臟腑等各處，是大腸得以濡潤(rùn)的基礎(chǔ)，使大腸不至于過(guò)燥而失其傳導(dǎo)功能，發(fā)生便秘、大便干結(jié)等癥狀，猶如“河道不枯，舟能行之”。肺主肅降是大腸傳導(dǎo)功能的動(dòng)力源泉，正如唐宗?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》說(shuō)：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！盵2]因此，肺氣的肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮；大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺的肅降，兩者之間保持著一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。大腸“傳導(dǎo)之官”也，大腸腑氣通降，則穢濁之氣從大腸而出，才能保證肺氣升降正常[3]。因此，大腸以通為用，肺氣以降為和，一通一降，相互影響，相互制約，相互依存，相互為用，人體的生理機(jī)能才能正常運(yùn)作。

在病理狀態(tài)下，肺與大腸也是相互作用，相互影響的。例如：外邪襲肺，肺失宣降，肺氣郁滯，痰熱壅肺，可引起大腸傳導(dǎo)失常，出現(xiàn)便秘。正如《素問(wèn)·咳論》曰：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”。[4]反之，若大腸傳導(dǎo)失常，又可引起肺失于肅降，出現(xiàn)胸悶氣促等癥狀。如《讀醫(yī)隨筆·卷三》曰：“大便久秘，腸中濁氣上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者”。[5]而且，肺主一身之氣，若肺氣不利，痰熱久壅結(jié)于肺，易生痰釀毒，熱毒久郁必傷及氣血，耗氣傷陰，影響腸腑正常傳導(dǎo)，大便秘結(jié)，便秘日久，痰、熱、瘀毒無(wú)從可除，邪無(wú)路可出，菌毒內(nèi)生，反而加重肺部癥狀，形成一個(gè)惡性循環(huán)。

因此，中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸具有生理配合，病理相關(guān)的聯(lián)系，很好地體現(xiàn)了陰陽(yáng)、表里相輸相應(yīng)的“臟腑相合”關(guān)系。

2 西醫(yī)對(duì)于“肺與大腸相表里”的認(rèn)識(shí)

對(duì)于“肺與大腸相表里”關(guān)系，不少的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明其存在著組織胚胎學(xué)、免疫學(xué)上的互相關(guān)聯(lián)。從胚胎學(xué)角度來(lái)看，肺氣管由腸的前腸發(fā)育而來(lái)，呼吸道上皮和腺體由原腸內(nèi)胚層分化而成，它們的結(jié)構(gòu)來(lái)源是相同的。這可能成為肺與大腸相表里這一理論的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。而且，近年來(lái)，大量的實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)肺與大腸在生理與病理上確實(shí)存在著物質(zhì)相關(guān)性，如VIP、SP、CCK等方面，從這些物質(zhì)的含量變化和功能表達(dá)方面，可以證實(shí)肺與大腸是存在一定物質(zhì)相關(guān)性的，從而進(jìn)一步證實(shí)“肺與大腸相表里”理論的正確性[6]。鄭旭銳等[7]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，腸病和肺腸合病模型大鼠出現(xiàn)了肺組織CCK8、CGRP、SP、VIP表達(dá)的變化，而其他臟器心、肝、脾、腎組織 CCK8、CGRP、SP、VIP 表達(dá)未見(jiàn)明顯變化，而且，肺腸合病組肺組織中CCK8、CGRP、SP、VIP表達(dá)變化比單純的腸病組明顯，這似乎說(shuō)明“肺與大腸相表里”理論具有一定的特異性，大腸的病變只是影響到了肺，而并未影響到五臟中的其他四臟，而且肺和腸之間還存在互相影響的情況，這為“肺與大腸相表里”理論又提供了一定的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

從微生物學(xué)角度來(lái)看，肺與大腸之間的微生態(tài)也有一定的關(guān)聯(lián)。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)機(jī)體處于正常生理狀態(tài)下，機(jī)體與正常菌群之間保持著一個(gè)動(dòng)態(tài)的微生態(tài)平衡，常駐菌與宿主的微環(huán)境形成一個(gè)相互依賴(lài)又相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)。然而，當(dāng)這種平衡一旦被打破的話，機(jī)體的微生物狀態(tài)就會(huì)失去平衡，從而引發(fā)疾病，肺與大腸也不例外。近來(lái)，胥靖域等人[8]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明：肺病可影響腸道菌群的變化，腸病也可反過(guò)來(lái)影響肺部菌群的變化，肺腸同病則對(duì)肺部和腸道菌群均有顯著影響。鄭旭銳等[9]也通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出：在肺與腸道病理狀態(tài)下，或者肺腸同病狀態(tài)下，肺與腸道之間的菌群變化是相互影響的。同時(shí)為“肺與大腸相表里”理論提供了部分有利的微生態(tài)實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

由此可見(jiàn)，西醫(yī)認(rèn)為肺與大腸在組織胚胎學(xué)，微生物學(xué)上具有一定的關(guān)聯(lián)，相互影響，相互作用。

3 “肺與大腸相表里”理論對(duì)老年性肺炎的臨床意義

3.1 中醫(yī)對(duì)于“肺與大腸相表里”理論在老年性肺炎中的認(rèn)識(shí) 中國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年性肺炎屬風(fēng)溫肺熱病，臨床上多以咳嗽，咳痰，發(fā)熱，氣喘等為主癥。而且，老年患者大多年事已高，機(jī)體漸衰，臟腑功能漸弱，對(duì)于其病因病機(jī)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)家認(rèn)為正氣不足是老年性肺炎發(fā)病的基礎(chǔ)，熱、毒、痰、瘀為標(biāo)，貫穿于本病的始終[10-11]。廖周旭[12]經(jīng)過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)痰瘀、熱毒和虛證是老年性肺炎的基本證候特點(diǎn)，朱勇[13]認(rèn)為肺、脾、腎虧損是發(fā)病的根本，腎氣不足導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，肺氣不足導(dǎo)致衛(wèi)外功能減退，易感外邪，致肺失宣降，痰濕內(nèi)盛，蘊(yùn)而化熱而致病。徐艷秋[14]通過(guò)對(duì)老年性肺炎患者的臨床觀察研究，認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵是痰、熱、毒互結(jié)，病位在肺，涉及他臟。李猛等[15]認(rèn)為正氣虧虛是老年性肺炎發(fā)病內(nèi)因，熱毒熾盛、痰瘀互結(jié)是發(fā)病因素，以虛實(shí)夾雜為主要病機(jī)貫穿疾病始終。由此可見(jiàn)，老年性肺炎總的病機(jī)是以正氣不足為發(fā)病基礎(chǔ)，熱毒損肺為發(fā)病和進(jìn)展的關(guān)鍵。正氣不足指老年患者機(jī)體漸衰，或有宿疾，損傷正氣，肺衛(wèi)不固，常兼痰瘀積蓄而傷正；熱毒損肺指熱毒襲肺，生痰釀毒聚瘀，傷津耗氣，損肺體之用。

根據(jù)上述中西醫(yī)對(duì)于“肺與大腸相表里”理論的認(rèn)識(shí)，結(jié)合老年性肺炎總的病機(jī)，可見(jiàn)運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論來(lái)治療老年性肺炎直切病機(jī)，恰到好處。中醫(yī)認(rèn)為肺主宣發(fā)肅降，若痰、瘀、熱毒等病理產(chǎn)物壅結(jié)于肺，會(huì)導(dǎo)致肺氣不利，失于宣肅，或熱灼津液致使肺燥津虧，水液代謝失常，進(jìn)而影響腸腑傳導(dǎo)功能，使這些痰、熱、毒、瘀易積聚于腸道，導(dǎo)致腑氣上逆，氣機(jī)升降失常，繼而再次上擾肺臟。因此，利用該理論，保持腸腑功能暢通，因勢(shì)利導(dǎo)，引痰、熱、瘀、毒等病理產(chǎn)物從腸腑而出，邪有出路，則肺氣得平，痰熱得除，淤毒可化，諸癥可消。而且，這些病理產(chǎn)物去除后，則肺氣得平，津液可復(fù)，肺體得護(hù)，正氣可存，諸本之癥可解。

3.2 西醫(yī)對(duì)于“肺與大腸相表里”理論在老年性肺炎中的認(rèn)識(shí) 西醫(yī)認(rèn)為，腸道是人體最大的細(xì)菌、內(nèi)毒素產(chǎn)生地和儲(chǔ)存庫(kù)。在病理狀態(tài)下，人體腸黏膜的損害會(huì)導(dǎo)致肺臟受損。因?yàn)楫?dāng)腸黏膜屏障受損時(shí)，可致腸腔內(nèi)的細(xì)菌與內(nèi)毒素大量繁殖并吸收入血，隨著血液循環(huán)，首先到達(dá)肺臟，引起肺臟病變。同時(shí)，細(xì)菌、內(nèi)毒素也在破壞腸道功能，使其肌張力下降，腸蠕動(dòng)減弱，腸管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，從而大量的炎性物質(zhì)滲出，腸道細(xì)菌大量地繁殖、移位，進(jìn)而迫使腸病及肺，肺病及腸，形成一個(gè)惡性循環(huán)，互為因果。研究表明，當(dāng)腸道感染細(xì)菌時(shí)，通常內(nèi)皮素（ET）會(huì)刺激巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞在肺組織周?chē)じ剑奂图せ?，?duì)肺臟首先造成損傷[16]。如果，加強(qiáng)機(jī)體的胃腸蠕動(dòng)，加快腸道內(nèi)病原體及毒素的排出，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，利于病灶的清除，而且還能降低炎癥因子及介質(zhì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的炎癥損傷反應(yīng)[17]。黃增峰等[18]通過(guò)臨床研究也得出促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、保護(hù)腸屏障、改善腸道的缺血再灌注損傷、減少腸損傷帶來(lái)的腸源性?xún)?nèi)毒素血癥、降低炎性介質(zhì)、保護(hù)靶器官。劉恩順等[19]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：通腑瀉肺法可以有效降低大鼠全身炎性因子腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-1β、IL-6、IL-10表達(dá)水平，降低血漿D-乳酸、DAO及肺腸組織分泌型免疫球蛋白A（sIgA）含量。

同時(shí)，發(fā)現(xiàn)老年性肺炎患者除了會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶等常見(jiàn)肺部癥狀外，經(jīng)常會(huì)伴有大便干結(jié)等臨床表現(xiàn)。究其原因，一方面是由于老年人胃腸蠕動(dòng)功能減弱，多有便秘等宿疾，另一方面是由于老年人基礎(chǔ)疾病多，需長(zhǎng)期反復(fù)住院治療，或長(zhǎng)期臥床休息，或活動(dòng)不便等各種因素導(dǎo)致出現(xiàn)大便干結(jié)、便秘等腸腑功能紊亂癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，老年人的便秘發(fā)生率很高。國(guó)內(nèi)有研究資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)老年人的便秘發(fā)生率為15%～30%，比青壯年高2～3倍。而且，嚴(yán)重的排便障礙會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌的轉(zhuǎn)移，引發(fā)腸外臟器的感染，其中肺臟首當(dāng)其沖。葉建紅等[20]通過(guò)建立便秘大鼠模型發(fā)現(xiàn)便秘模型大鼠在“腸病”時(shí)，其腸道菌群會(huì)發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致肺部微生態(tài)也隨之改變，各種類(lèi)型的菌群均發(fā)生了顯著的變化，引起菌群紊亂生態(tài)失衡。陳海龍[21]研究發(fā)現(xiàn)，由于腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致的腸外臟器感染中以肺部感染的發(fā)生幾率最高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：老年性肺炎發(fā)病過(guò)程中常有多種促炎細(xì)胞因子參與炎癥調(diào)控，其中以IL-1和TNF-α最為重要?；菀愕萚22]運(yùn)用大鼠動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)TNF-α和IL-1含量在肺腸合病組中明顯高于肺病組和腸病組。

3.3 運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論治療老年性肺炎的臨床意義 現(xiàn)今，隨著“肺與大腸相表里”理論的各項(xiàng)研究的不斷完善，許多醫(yī)家在臨床診治老年性肺炎疾病中，越來(lái)越重視“肺腸同治”的原則，且均在臨床上取得了不錯(cuò)的臨床療效。如王璐[23]進(jìn)行了60例老年性肺炎的臨床療效觀察研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用下法治療老年性肺炎患者有較好的療效，可縮短住院時(shí)間，較快改善患者癥狀，且無(wú)不良反應(yīng)。晉玉梅等[24]將60例老年性肺炎隨機(jī)分為用中藥飲片（清金化痰湯+三子養(yǎng)親湯加減）、穴位貼敷、中成藥?kù)o脈制劑應(yīng)用配合西藥的治療組與單純西藥治療本病的對(duì)照組各30例進(jìn)行臨床觀察，最終得出中醫(yī)綜合配合抗生素治療，能有效地提高其抗病能力，保護(hù)胃腸功能，減輕腸道負(fù)擔(dān)，降低氣道炎癥，改善臨床癥狀，療效滿意。呂超等[25]人運(yùn)用肅肺通腑法治療臨床上重癥肺炎患者，尤其是重癥肺炎伴有大便不通的老年患者均有不錯(cuò)的臨床療效。鐘相根等人研究發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯具有調(diào)節(jié)肺組織氧化/抗氧化失衡、黏液高分泌、黏膜免疫、氣道重構(gòu)、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)肽分泌等作用[26]。孟繁甦[27]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯加減治療痰熱壅肺型重癥肺炎療效確切，且無(wú)不良反應(yīng)。若年老體弱患者，不宜口服給藥者，可選擇保留灌腸，既能有效地通腸腑，又能防止峻猛之藥攻伐傷正。李志尚等[28]將86例老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者隨機(jī)分為西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合宣白承氣湯加味治療的治療組和西醫(yī)常規(guī)治療的對(duì)照組進(jìn)行臨床研究，最終得出治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，治療組能降低血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞（WBC）、N%、降鈣素原（PCT）、IL-6、TNF-α、CD8+的水平，提高機(jī)體免疫球蛋白 M（IgM）、免疫球蛋白 A（IgA）、CD4+、CD4+/CD8+水平，抑制炎癥反應(yīng)，提高免疫力，改善癥狀。

在實(shí)際臨床診治中，許多醫(yī)家根據(jù)老年性肺炎疾病不同的發(fā)病階段，結(jié)合老年患者的特殊體質(zhì)，不同的臨床特征，進(jìn)行“肺腸同治”的辨證施治。有些醫(yī)家根據(jù)疾病的不同階段，認(rèn)為在疾病初期，肺胃較甚，可清肺胃之熱，兼通腑瀉火，可酌情用些大黃、厚樸、竹葉、石膏等，但應(yīng)注意其藥量及療程，切勿苦寒?dāng)∥?，傷其正氣；老年患者大多正氣漸虛，久病傷正更甚，故在疾病中、后期，應(yīng)當(dāng)注意其正氣的培固，如肺陰虧損者，宜滋陰潤(rùn)肺通腑，可選芍藥、麻子仁、玄參、麥冬等；如肺氣虧虛者，宜益氣通腑，可選用黃芪、黨參等；若久病入絡(luò)，導(dǎo)致瘀、熱、毒內(nèi)壅者，活血通腑法最為適宜。若當(dāng)老年患者出現(xiàn)痰熱壅肺兼陽(yáng)明腑實(shí)之急危重癥時(shí)，臨床上應(yīng)運(yùn)用瀉肺、通腑、活血治療，急下體內(nèi)痰熱、瘀血等實(shí)熱積滯，使內(nèi)蘊(yùn)之熱邪速祛，以救陰液，即所謂“釜底抽薪，急下存陰”之法。但時(shí)宜終病即止，一旦臨床癥狀有所緩解，即調(diào)整藥物及用量，及時(shí)注重培護(hù)脾胃之氣，以防損傷后天之本，變生他證。如錢(qián)義明等[1]就根據(jù)肺與大腸相表里理論對(duì)于疾病初期、中后期的不同證型進(jìn)行辨證施治，以通腑法為主，根據(jù)其病機(jī)的不同，辨證施治，分別予以清肺通腑，潤(rùn)肺通腑、益氣通腑等治療。有些醫(yī)家根據(jù)患者的寒熱虛實(shí)的不同進(jìn)行辨證論治，若患者陰虧內(nèi)熱型，可滋陰潤(rùn)肺兼潤(rùn)腸通便，可酌情予其生地黃、玄參、麥冬、玉竹、花粉等藥以滋陰增液、肺腸兩潤(rùn)；若患者肺氣虛寒型，可補(bǔ)氣溫肺、益氣潤(rùn)腸，予其人參、黃芪、肉蓯蓉等藥；若患者肺熱腸燥型，可清肺潤(rùn)腸，則予其黃芩、桑白皮、瓜蔞仁等藥既清肺熱，又潤(rùn)腸燥。如陳武君[29]認(rèn)為通腑調(diào)肺法在實(shí)際臨床治療中對(duì)于肺系疾病有保護(hù)肺的效果，臨證時(shí)可以根據(jù)表里寒熱虛實(shí)不同，又可分為通腑清肺法、通腑宣肺法、通腑瀉肺法、通腑潤(rùn)肺法4法辨證施治。還有些醫(yī)家認(rèn)為“肺腸同治”中對(duì)于腸腑的治療，不能僅僅局限于“通下”，而應(yīng)更廣義地去理解和運(yùn)用治療原則，只要能促進(jìn)腑氣通暢的治療方法均可運(yùn)用，如瀉下、理氣、消食、化痰、清熱、溫陽(yáng)、滋陰等，臨床上應(yīng)根據(jù)病情的不同，采取不同的治療[30]。

由此可見(jiàn)，在臨床診療中，運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論，秉承“肺腸同治”原則，根據(jù)患者疾病的不同階段、不同證型，靈活地辨證論治老年性肺炎有良好的臨床療效，它能清肺熱、利肺氣、祛痰濁、暢腑氣，使肺氣得平、痰熱得除、喘嗽得息。

4 總結(jié)

中醫(yī)藥治療老年性肺炎有著顯著的優(yōu)勢(shì)，尤其是運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論在臨床上治療老年性肺炎已經(jīng)在中醫(yī)學(xué)及西醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中都得到了充分的肯定。近年來(lái)，各方面的研究表明，肺與大腸之間有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，具有生理上及病理上的相關(guān)性，這為進(jìn)一步進(jìn)行該理論的研究提供了有利的臨床基礎(chǔ)。然而，對(duì)于該理論運(yùn)用在老年性肺炎治療上，“肺腸同治”原則中的具體治療方法還沒(méi)有規(guī)范統(tǒng)一，僅僅單一籠統(tǒng)地以為是“通下”，這是不太客觀的。需要在具體的治療方法上做進(jìn)一步的研究，完善相關(guān)研究細(xì)節(jié)，制定統(tǒng)一規(guī)范的治療原則、治療方法以及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上的研究大多關(guān)注炎癥指標(biāo)，在今后的臨床研究中，還可以進(jìn)一步完善關(guān)于免疫方面指標(biāo)的研究以及對(duì)于肝腎功能影響等不良反應(yīng)的研究，以期進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療老年性肺炎上的優(yōu)勢(shì)，為臨床診治老年性肺炎提供更寬廣的思路，為打破臨床治療上的“瓶頸期”盡綿薄之力。