盧海燕 甘 露

新型冠狀病毒性肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒感染的肺炎，具有發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)、人群普遍易感等特點(diǎn)，已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理[1-3]。COVID-19主要通過呼吸道飛沫、密切接觸途徑傳播，在相對密閉的環(huán)境中也存在氣溶膠傳播的可能，能否經(jīng)由淚液和眼部途徑傳播一直是臨床關(guān)心的問題。疫情期間，衛(wèi)生健康委員會專家組成員王廣發(fā)教授確診COVID-19，最早出現(xiàn)的癥狀是左眼瞼下的結(jié)膜炎，經(jīng)由本人回憶有可能是在發(fā)熱門診沒有佩戴護(hù)目鏡所致，由此可見，淚液和眼部有存在傳播COVID-19的可能。因此，眼科預(yù)防COVID-19傳播成為亟待解決的問題。本文對COVID-19疫情下眼科門診防護(hù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 COVID-19眼部傳播發(fā)生機(jī)制

1.1 病毒特點(diǎn)

冠狀病毒是一種具有包膜的正鏈RNA病毒，分為α、β、γ、δ 4個種屬[4]，COVID-19屬β冠狀病毒屬，其刺突(spike)蛋白(S蛋白)包含與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)蛋白有著高親和性的一個受體結(jié)合區(qū)域(RBD)，ACE2是β病毒的功能性受體，COVID-19與ACE2有較高的結(jié)合能力[5]。ACE2蛋白在肺泡上皮、腸上皮細(xì)胞表面高表達(dá)，器官的動脈平滑肌細(xì)胞、動靜脈內(nèi)皮細(xì)胞中均廣泛存在，在食管、心臟、腎臟和膀胱等部位亦有發(fā)現(xiàn)[6-7]。

1.2 眼部傳播途徑

ACE2是COVID-19的關(guān)鍵受體，COVID-19可以通過人體細(xì)胞表面表達(dá)ACE2的組織進(jìn)入人體細(xì)胞，不表達(dá)ACE2的組織無法被侵入，而COVID-19在眼部結(jié)膜和角膜組織均有表達(dá)[8]。國外研究發(fā)現(xiàn)[9-11]，人的眼睛中存在局部眼球腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，RAS所有成分包含ACE1-Ang Ⅱ-AT1R和ACE2-Ang(1-7)-MasR的2個主軸，不同物種的房水、角膜、小梁網(wǎng)、睫狀體等不同眼睛結(jié)構(gòu)中能檢測出ACE2、Ang(1-7)、MasR的表達(dá)，提示眼部、眼表均存在及可能存在ACE2，為COVID-19眼部感染奠定了細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。因此，COVID-19有通過淚道、角膜、結(jié)膜等上皮組織傳播的可能性。

1.3 眼部流行特征

COVID-19于2019年底在武漢爆發(fā)后，Zhou等[12]于2020年1月17日至28日采集67例疑似和確診COVID-19患者結(jié)膜拭子行PCR檢測，其中63例確診患者發(fā)現(xiàn)1例結(jié)膜拭子結(jié)果為陽性，2例結(jié)膜拭子結(jié)果可能為陽性，此3例患者均沒有眼部癥狀；63例確診患者中僅有1例患者是以結(jié)膜炎為首發(fā)癥狀，但其結(jié)膜拭子結(jié)果為陰性；67例患者中余4名疑似COVID-19患者結(jié)膜拭子結(jié)果均為陰性，分析認(rèn)為COVID-19結(jié)膜途徑傳播缺乏臨床數(shù)據(jù)佐證，不支持結(jié)膜途徑傳播。Xu等[13]對2019年12月30日至2020年2月7日在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院就診的COVID-19患者進(jìn)行橫斷性研究發(fā)現(xiàn)，在102例確診患者中僅有2例(2.78%)有結(jié)膜炎癥狀，其中1例結(jié)膜炎患者眼部分泌物中發(fā)現(xiàn)病毒RNA片段。Xia等[14]采用前瞻性介入病例系列研究，選取浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年1月26日-2020年2月9日確診的新冠肺炎患者30例，每隔2～3天，用一次性取樣拭子收集兩次淚液和結(jié)膜分泌物進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測，被納入研究的患者有21例普通型和9例嚴(yán)重型，僅有1例結(jié)膜炎患者的淚液和結(jié)膜分泌物RT-PCR結(jié)果為陽性，其余均為陰性。

2 眼科防護(hù)策略

2.1 管理控制

2.1.1組織架構(gòu) 按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療和防控等方案的通知》，成立COVID-19疫情防控組織架構(gòu)，明確醫(yī)院各部門任務(wù)分工和防疫工作流程，在疫情的防控中具有重要意義。四川大學(xué)華西醫(yī)院于COVID-19疫情爆發(fā)初期，借鑒SARS疫情防控和汶川地震應(yīng)急救治經(jīng)驗(yàn)，迅速行動，第一時間成立防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)療救治專家組雙重組織架構(gòu)，按照國家衛(wèi)健委疫情防控要求，制定《四川大學(xué)華西醫(yī)院防治COVID-19應(yīng)急預(yù)案》，全院全面落實(shí)預(yù)檢分診、監(jiān)測、診斷、隔離、報(bào)告、治療等工作，針對COVID-19傳染力強(qiáng)等特點(diǎn)，迅速通過門診就診流程再造、主動控制門診和住院人數(shù)、實(shí)施門急診三級預(yù)檢分診模式、信息分享與及時溝通等十大疫情控制管理舉措，最終發(fā)揮了區(qū)域性國家級醫(yī)療中心的領(lǐng)導(dǎo)作用[15]。

2.1.2暫停開展眼科門診 醫(yī)院是人群高度聚集、COVID-19高傳播風(fēng)險的公共場所，對醫(yī)院就診患者的數(shù)量和病種進(jìn)行管控，可以最大程度減輕疫情期間醫(yī)療和防護(hù)資源的損耗，以及醫(yī)院內(nèi)疫情散播的風(fēng)險。因此，諸如視光中心驗(yàn)配鏡，近視、白內(nèi)障等非急診手術(shù)治療的眼科門診和住院應(yīng)盡量暫停開展。疫情期間，我國多地多醫(yī)院眼科僅保留急診救治通道，門診、擇期和限期醫(yī)療服務(wù)均暫停，國內(nèi)疫情得到控制后，再根據(jù)所在地疫情防控情況逐步開放眼科相關(guān)門診。

2.2 教育和培訓(xùn)

2.2.1教育和培訓(xùn)人群 (1)醫(yī)護(hù)人員：COVID-19疫情期間，醫(yī)護(hù)人員在疾病的治療、護(hù)理及感染控制措施方面扮演著重要角色，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的管理人員、感染科預(yù)防專家應(yīng)有目的、有計(jì)劃、有針對性對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的防護(hù)培訓(xùn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)操作是將醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險降至最低的重要保障[16]。疫情期間全國各地各醫(yī)院均采用網(wǎng)絡(luò)視頻課程、圖書、現(xiàn)場教學(xué)、微信公眾號防護(hù)知識“每日一推送”等方式進(jìn)行培訓(xùn)及考核[17-19]。(2)患者及家屬：利用微信公眾號、網(wǎng)站、手機(jī)短信等新媒體，以及紙質(zhì)宣教手冊、廣播等及時向在院患者和家屬進(jìn)行COVID-19防治知識的科普信息，幫助減輕患者及家屬對疫情的恐慌，利于院內(nèi)疫情防控。

2.2.2教育和培訓(xùn)內(nèi)容 (1)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)內(nèi)容：包括《新型冠狀病毒肺炎診療方案》、《新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院感染預(yù)防和控制》、《各類場所防控新型冠狀病毒肺炎消毒規(guī)范指引》、《新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南(試行)》、《穿脫防護(hù)用具(二級)》、《新型冠狀病毒肺炎防控知識手冊》、消毒隔離制度及技術(shù)，手衛(wèi)生訓(xùn)練、穿脫防護(hù)服流程及環(huán)境、模擬隔離病房三區(qū)劃分進(jìn)出流程等自我防護(hù)技能和流程等[20]。(2)患者及家屬教育和培訓(xùn)內(nèi)容：包括COVID-19臨床表現(xiàn)、傳播途徑、治療和預(yù)防控制措施、七步正確洗手法、口罩正確佩戴方法等。眼科結(jié)膜下出血等不需緊急處理疾病不需醫(yī)院就診等相關(guān)知識。

2.3 就診防控管理

2.3.1就診環(huán)境 疫情期間眼科門診堅(jiān)持開診，必須嚴(yán)格按照《新型冠狀病毒性肺炎診療方案(試行第七版)》執(zhí)行就診流程管理，醫(yī)護(hù)人員采取1～2級防護(hù)，關(guān)閉中央空調(diào)，候診區(qū)、診間、檢查室均需開窗通風(fēng)，患者之間間距使用臨時警戒帶隔離保持>1m，候診患者非必要盡量避免診區(qū)間穿行。落實(shí)1醫(yī)1患1診室或檢查室，條件許可備循環(huán)空氣消毒設(shè)備，診區(qū)內(nèi)擺放免洗手消毒液，每日下班后診間、檢查室、候診區(qū)域均采用照射波長為250～270nm的紫外線燈消毒30～60min[21]。

2.3.2就診患者管理 患者醫(yī)院就診必須采用預(yù)約制分時段就診，不接收現(xiàn)場預(yù)約及掛號就診，門診患者就診須進(jìn)行三級預(yù)檢分診。黃倩等[22]所在的中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科，疫情期間為滿足患者需求堅(jiān)持開診，但要求眼科患者及其陪同人員進(jìn)入眼科診區(qū)必須測量體溫、佩戴1級外科口罩、消毒雙手，在眼科門、急診預(yù)檢分診點(diǎn)采用三級預(yù)檢分診模式進(jìn)行分診、導(dǎo)診，其中一級預(yù)檢分診點(diǎn)查詢流行病史、監(jiān)測體溫、督導(dǎo)佩戴口罩，有體溫和流行病學(xué)史異常者必須通過專門通道轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診就診；體溫和流行病學(xué)史正常者，憑借已簽署特別疫情告知書和承諾書方可進(jìn)入二級預(yù)檢分診點(diǎn)。二級分診點(diǎn)護(hù)士再次詢問流行病學(xué)史、測量體溫并記錄后，患者帶好口罩進(jìn)入候診區(qū)等待叫號就診，等候期間必須與他人保持至少2m的距離。進(jìn)入診室后接診醫(yī)生再次確認(rèn)相關(guān)體征和流行病學(xué)史后方可開始診療工作。

2.3.3醫(yī)護(hù)人員防護(hù)管理 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新冠病毒醫(yī)院感染預(yù)防和控制技術(shù)指南》進(jìn)行自我防護(hù)，包括正確佩戴N95口罩或正規(guī)外科手術(shù)口罩，每4h更換1次口罩，戴一次性工作帽、護(hù)目鏡、面屏、乳膠手套，與患者之間保持1.5～2m距離等。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常規(guī)眼部檢查時，與患者間距<1.5m，且接觸時間較長，同空間內(nèi)相處超過1～2min時長可能會傳染病毒的風(fēng)險，因此必須進(jìn)行適宜級別的個人防護(hù)。如在裂隙燈安裝防護(hù)罩等防護(hù)措施。根據(jù)眼科門急診預(yù)檢分診等醫(yī)護(hù)人員所在場所病毒暴露風(fēng)險不一的情況，參考李春輝等[23]新冠肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同區(qū)域工作崗位個人防護(hù)專家共識，對疫情期間眼科不同職能場所個人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)與配套物品匯總為：預(yù)檢分診點(diǎn)實(shí)施一級防護(hù)，配一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、加強(qiáng)手衛(wèi)生，必要時戴醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性隔離衣、一次性乳膠手套；普通門診實(shí)施一級防護(hù)，配一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、一次性乳膠手套、加強(qiáng)手衛(wèi)生，必要時戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、一次性隔離衣；收費(fèi)窗口實(shí)施一級防護(hù)，佩戴醫(yī)用外科口罩、工作服、加強(qiáng)手衛(wèi)生。張志華等[24]報(bào)道，上海市第一人民醫(yī)院疫情期間眼科正常開診，在對醫(yī)護(hù)人員防護(hù)方面進(jìn)行嚴(yán)格管控的情況下，2020年1月23日至3月23日門診就診患者15921人次，各疾病就診量依次為各種類型的眼底疾病(21.5%)、結(jié)膜炎(15.6%)、青光眼(13.9%)、干眼癥(6.3%)、屈光不正(5.4%)、白內(nèi)障(4.2%)，眼科醫(yī)護(hù)人員無1人感染。

2.3.4醫(yī)療設(shè)備及用品的防護(hù) (1)接觸患者的檢查儀器：三面鏡、前房角鏡、A超儀測量儀、Goldmann壓平眼壓計(jì)的測壓頭等接觸患者的檢查儀器，檢查結(jié)束后用肥皂水清洗，在自來水下流動水沖洗3～5min，再次使用前需清除儀器上殘留的消毒劑，以免損傷患者的角膜[25]。(2)非接觸患者的儀器：電腦驗(yàn)光儀、眼底熒光素血管造影儀、綜合驗(yàn)光儀、非接觸眼壓器、OCT、OrbscanI ll、裂隙燈顯微鏡、Pentacam、眼底鏡等非接觸患者的儀器，使用時采用保護(hù)膜包裹與患者阻隔，以防止患者呼吸道分泌物飛濺造成交叉感染，每班更換；裂隙燈顯微鏡相關(guān)部位及前置鏡使用后用75%乙醇紗布擦拭消毒。非接觸眼壓計(jì)測量眼壓時，有可能使眼表淚液在氣壓沖擊下形成氣溶膠粒子，附著于測量口而造成交叉感染，每次測量結(jié)束后采用75%乙醇紗布擦拭測量口及扶手、額托、下頜托等患者接觸區(qū)域，需做到一人一消毒及檢查人員手消毒，兩個患者檢查的間隔時間需適當(dāng)延長[26]。(3)醫(yī)療用物：已使用的一次性醫(yī)療用品均視為醫(yī)療廢物，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部簽發(fā)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療廢物收集運(yùn)輸處置工作指引》的規(guī)定，全部棄于黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)、利器盒中；護(hù)目鏡放入10000mg/L含氯消毒劑內(nèi)浸泡30min后流動水清洗干凈，晾干備用[27]；外穿工作服集中更衣室內(nèi)，每日采用照射波長為250～270nm的紫外線燈消毒30～60min。

3 小結(jié)

COVID-19由于傳染性強(qiáng)被列為乙類傳染病按甲類傳染病管理，自2019年12月在我國武漢爆發(fā)后迅速得到有效的控制，但流行趨勢十分嚴(yán)峻。控制傳染源、切斷傳播途徑、加強(qiáng)醫(yī)院院內(nèi)感染的控制，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照防控標(biāo)準(zhǔn)做好自我防護(hù)、追蹤所有密切接觸者、全員核酸檢測等系列措施能有效控制疫情的進(jìn)一步發(fā)展。COVID-19雖然以呼吸道為主要傳播途徑，但仍存在眼部等途徑傳播、交叉感染的風(fēng)險。眼科門診醫(yī)護(hù)工作者在工作中應(yīng)予以重視，積極做好各項(xiàng)防護(hù)工作是預(yù)防疾病再次感染傳播的重要保障。