唐翠明 羅俊青 練 敏 梁莉莉

氣管插管技術(shù)是重癥患者心肺復(fù)蘇、呼吸障礙疾病治療、手術(shù)麻醉的一項(xiàng)重要措施。氣管插管一度固定多以醫(yī)用膠帶或寸帶為主，使用傳統(tǒng)的呼吸機(jī)螺紋管支架調(diào)節(jié),或者小治療布二度托起口緣外的呼吸回路[1-2]。據(jù)報(bào)道[3-4]，此種方法可引起患者皮膚損傷,氣管插管移位、脫出、打折，影響通氣量。研究顯示[3]，經(jīng)口氣管插管使用傳統(tǒng)的固定防護(hù)方法，皮膚損傷和氣管插管移位發(fā)生率分別為25.5%、18.37%。石應(yīng)實(shí)[5]報(bào)道，經(jīng)鼻氣管插管予以膠布固定于鼻梁，不進(jìn)行二度防護(hù)，鼻部損傷發(fā)生率為36.67%。如呼吸機(jī)管路二度支撐和固定不佳,管路內(nèi)冷凝水聚集過(guò)多、細(xì)菌定植,還可以引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺(VAP)。氣管插管一度固定是關(guān)鍵，妥善的二度固定防護(hù)可進(jìn)一部減少一度固定引起的口面部損傷、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥。本文將近年來(lái)呼吸管路二度固定防護(hù)方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 成人呼吸機(jī)管路二度防護(hù)

1.1 經(jīng)口插管的防護(hù)

1.1.1敷料類 (1)液體敷料：經(jīng)口氣管插管是機(jī)械通氣人工氣道的首選方法,而氣管插管與固定帶對(duì)局部皮膚的摩擦和剪切作用容易發(fā)生壓瘡[2]。3M液體敷料形成的保護(hù)膜具有透氣性，可改善皮膚潮濕環(huán)境，降低醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生，提高患者舒適度。項(xiàng)飛等[6]報(bào)道，清潔面頰皮膚,將3M液體敷料噴在患者的兩側(cè)面頰部位,待干后使用兩條膠帶常規(guī)方法固定氣管插管置于兩側(cè)面頰，皮膚黏膜損傷率下降30.6%，脫管率與對(duì)照組比較無(wú)差異。邢麗等[7]報(bào)道，患者面部噴灑3M液體敷料，同法固定氣管插管，發(fā)現(xiàn)皮膚損傷發(fā)生率下降22.32%。氣管插管不僅應(yīng)將導(dǎo)管固定牢固,還應(yīng)注重患者的舒適、安全。韋妍妍等[8]先在膠布下方涂抹“一抹得”液體敷料干預(yù)，再用膠布固定氣管插管,結(jié)果顯示,干預(yù)組皮膚完好率提高23.3%，舒適度提高21.4%，液體敷料在用彈力膠布固定氣管插管后，受力均勻，固定牢固，增加導(dǎo)管的穩(wěn)定性，但其形成的保護(hù)膜能被粘貼物直接粘除，因此更換膠布時(shí)需要重新噴灑。(2)康惠爾潰瘍貼：老年患者其特殊的皮膚生理特點(diǎn)，皮膚彈性及抗損傷力降低，易因膠布的反復(fù)撕脫造成局部皮膚損傷[2]，應(yīng)用康惠爾潰瘍貼能有效的預(yù)防。朱家善[9]在常規(guī)使用醫(yī)用膠布固定前在患者兩側(cè)面頰部預(yù)貼膠布處予以長(zhǎng)5cm，寬3cm康惠爾潰瘍貼干預(yù)與單純常規(guī)方法固定比較,48h后干預(yù)組無(wú)皮膚損傷發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生皮膚損傷8例。段曉玲等[10]報(bào)道，在膠帶固定的基礎(chǔ)上采用康惠爾敷料防護(hù)，患者口唇破潰的發(fā)生率降低70.0%，康惠爾敷料干預(yù)可避免膠布與皮膚的直接接觸，降低反復(fù)撕脫膠布導(dǎo)致的皮膚損傷，同時(shí)對(duì)已有口唇黏膜破損的患者還有利于肉芽組織的生長(zhǎng)。(3)導(dǎo)管外固定貼：趙加全等[11]比較2條膠帶交叉固定后加用氣管導(dǎo)管外固定貼二度防護(hù)與單純膠帶交叉固定的效果，使用導(dǎo)管外固定貼的患者導(dǎo)管移位率、面部發(fā)紅、淤青發(fā)生率分別下降25.7%、18.5%、11.4%。

1.1.2橡皮筋固定 使用“8”字型的纏繞方法，將橡皮筋纏繞在呼吸管路靠近固定卡槽的位置，將管道卡在卡槽頂端，利用橡皮筋的彈性，有效避免卡槽太松或者太緊引起呼吸管道脫落，或者破裂、漏氣，保持呼吸管道及其管道上冷凝杯的有效位置，避免壓迫患者皮膚，氣道返流。但更換過(guò)程中，需斷開(kāi)呼吸管道與氣管插管的連接，易引起患者短暫性的缺氧[12]。

1.1.3懶人支架 由底座固定夾、合金管和多向滾珠、雙夾頭4部分組成。將懶人支架固定于床邊護(hù)欄或者輸液架上，雙頭夾夾住呼吸管道，起固定、支撐作用，避免管道下垂，還可以根據(jù)需要自行調(diào)整支架的角度和高度。陳春梅等[13]對(duì)215例患者使用該支架二度固定呼吸管道，能確保患者的安全，未發(fā)生非計(jì)劃性拔管，同時(shí)提高患者舒適度，但在使用支架的過(guò)程中及患者體位變化時(shí)，必須及時(shí)改變支架的位置，增加了護(hù)士工作量。

1.1.4呼吸管路固定裝置 頭頸面部等部位的手術(shù)，為了防止口緣外的氣管導(dǎo)管、濕熱過(guò)濾器，以及與過(guò)濾器連接的螺紋管等呼吸管路妨礙術(shù)野，影響醫(yī)生操作，研究報(bào)道[3]使用設(shè)計(jì)制作的管路固定裝置與傳統(tǒng)螺紋管支撐架二度固定進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，使用管路固定裝置導(dǎo)管無(wú)移位率提高了12.5%；呼吸管路區(qū)域皮膚未發(fā)生壓瘡，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生Ⅰ期壓瘡25例；手術(shù)結(jié)束時(shí)，抬高呼吸管路高度兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。呼吸管路固定裝置由起固定、升降作用的氣囊和控制氣囊進(jìn)、出氣量?jī)刹糠纸M成。其具有固定、支撐、抬高、緩沖作用，降低氣管導(dǎo)管滑脫、移位的發(fā)生；減少管路壓傷皮膚；調(diào)整管路放置的高度；免去術(shù)中頭頂部用麻醉架和螺紋管支撐架的支撐作用。

1.2 經(jīng)鼻插管二度防護(hù)

1.2.1敷料獨(dú)立防護(hù) (1)安普貼敷料：經(jīng)鼻氣管插管是一種建立人工氣道的重要方法, 由于鼻尖部無(wú)脂肪組織，口腔頜面部手術(shù)經(jīng)鼻插管全麻手術(shù)過(guò)程，鼻部因氣管導(dǎo)管的壓力、膠布的牽拉力和手術(shù)過(guò)程導(dǎo)管移動(dòng)產(chǎn)生的摩擦力容易發(fā)生壓瘡，而且一旦發(fā)生，難以愈合，增加患者痛苦，壓瘡的預(yù)防顯得尤其重要[14]。將直徑為2.5cm圓形安普貼，沿對(duì)折線剪開(kāi)，再?gòu)膶?duì)折線剪開(kāi)處，將安普貼敷料圍繞導(dǎo)管周圍貼緊，輕壓敷料的邊緣,將其貼于患者鼻梁處皮膚上。唐旭麗[15]報(bào)道，在患者鼻導(dǎo)管周圍使用安普貼敷料二度保護(hù)，鼻部無(wú)壓瘡發(fā)生，有效率達(dá)100%。安普貼輕薄而柔軟，可減輕局部皮膚的剪切力和摩擦，而且能隨皮膚皺褶的活動(dòng)而伸縮自如，防止導(dǎo)管隨呼吸上下滑動(dòng)摩擦，導(dǎo)致鼻黏膜缺血損傷、壞死。(2)康惠爾敷料：周徐慧等[16]將經(jīng)鼻氣管插管的患者在膠布固定基礎(chǔ)上采用康惠爾膠體敷料貼于氣管導(dǎo)管與鼻接觸部二度保護(hù)，壓瘡發(fā)生率明顯降低30%，而且壓瘡嚴(yán)重程度明顯改善?？祷轄柲z體敷料由明膠、果膠和纖維素混合組成，透氣性好，且有彈性，能起一定的支墊作用，可改善受壓部位的血液循環(huán)，用于外科手術(shù)麻醉的術(shù)中管理效果好。

1.2.2美皮康敷料及聯(lián)合紗布固定 將裁剪好的美皮康敷料圍繞氣管插管彎頭周圍貼緊，接觸皮膚的一側(cè)貼于鼻部，能有效預(yù)防鼻部壓瘡的形成[17]。古文珍等[18]將手術(shù)時(shí)間≥4h患者隨機(jī)分組，透明膠布在對(duì)照組同法鼻背部一度固定導(dǎo)管的基礎(chǔ)上采用美皮康敷貼包裹氣管導(dǎo)管彎曲處1圈干預(yù)，兩組同時(shí)采用厚層紗布包繞氣管導(dǎo)管末端與呼吸機(jī)螺紋管連接部，并置于患者額部，結(jié)果干預(yù)組未發(fā)生壓瘡，對(duì)照組鼻部術(shù)后Ⅰ期壓瘡發(fā)生率為4.7%。美皮康敷貼聯(lián)合厚層紗布防護(hù)，避免管道直接壓迫，降低皮膚的壓強(qiáng)，能有效預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者鼻、額部壓瘡的發(fā)生。

2 小兒呼吸機(jī)管路二度防護(hù)

2.1 經(jīng)口插管管路防護(hù)

2.1.1泡沫敷料結(jié)合寸帶 由于小兒患者依從性及配合度較差，皮膚屏障能力也較成人差，因此機(jī)械通氣過(guò)程中皮膚破潰及壓瘡的發(fā)生率較高[19]。使用膠布或寸帶固定氣管插管，寸帶與口角發(fā)生反復(fù)摩擦和口角局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，口角潰瘍發(fā)生率明顯增加[20]，因此有效防護(hù)很重要。方全鳳等級(jí)[20]報(bào)道，經(jīng)口氣管插管成功后，采用寸帶常規(guī)一度固定，再用泡沫敷料二度纏繞于患兒接觸雙側(cè)口角處的寸帶一圈，能降低口角潰瘍發(fā)生率，同時(shí)增強(qiáng)患兒舒適感。泡沫敷料主要由聚氨酯和聚乙烯醇泡沫組成，其具有彈性、可塑性強(qiáng)、且敷料表面光滑，能降低口角局部受壓的力度，從而減少口角潰瘍發(fā)生。

2.1.2自制呼吸機(jī)固定架托起呼吸機(jī)回路 呼吸管路固定不良容易牽拉氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管容易移位、滑脫，同時(shí)膠布過(guò)度牽拉，患兒口角、面部皮膚受損，造成重復(fù)插管或窒息，增加患兒的痛苦[21-23]。黃芝蓉等[4]比較使用自制呼吸機(jī)固定支架托起呼吸回路與對(duì)照組使用折疊的小毛巾托起加膠布固定結(jié)果顯示，使用呼吸機(jī)固定支架氣管插管滑脫率、皮膚損傷發(fā)生率都下降8.59%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率下降14.47%。自制的呼吸機(jī)管道固定支架，固定充分，可防止呼吸管道脫落、扭曲、受壓，還可根據(jù)患兒面部高度、病情、體位等選擇適宜的“U”形缺口固定，減少管道重力導(dǎo)致氣管導(dǎo)管滑脫和患兒口角處、面部皮膚損傷。陳錦秀等[24]報(bào)道，在機(jī)械通氣治療過(guò)程中，使用設(shè)計(jì)的呼吸機(jī)管路固定架，可以根據(jù)患兒體位、治療和護(hù)理的需要，隨時(shí)更改、調(diào)節(jié)固定架的高低和放置在患兒頭旁邊的位置，固定靈活多變，效果好。

2.2 水膠體敷料在小兒經(jīng)口、鼻插管的防護(hù)

易先麗等[25]比較氣管插管超過(guò)72h的患兒先采用3M包帶固定氣管插管，然后加水膠體敷料對(duì)面頰部進(jìn)行保護(hù)與直接3M包帶固定效果，水膠體敷料干預(yù)皮膚完好無(wú)破損，對(duì)照組皮膚不同程度受損發(fā)生率為22.81%；多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣患兒中，在常規(guī)膠布固定氣管導(dǎo)管前，膠布固定區(qū)域使用水膠體敷料防護(hù)，均能降低鼻部黏膜和皮膚損傷的發(fā)生率，提高舒適度[26-28]。劉莉莉等[29]報(bào)道，在清潔患兒鼻面部皮膚后，將2個(gè)3cm×1cm的水膠體敷料分別貼于鼻翼兩側(cè)皮膚，將3M“蝶”形膠布固定于膠體敷料之上與直接3M“蝶”形膠布固定比較，水膠體敷料干預(yù)組皮膚損傷率下降了41.34%。水膠體敷料有極好的彈性和延展性，能與皮膚充分貼合，不僅增加了舒適度，且使氣管插管的固定更牢固。

3 小結(jié)

隨著護(hù)理技術(shù)的革新，研究者在關(guān)注氣管插管一度固定方法、效果的同時(shí)越來(lái)越注重口緣外呼吸機(jī)管路造成的危害，并且采取防范措施。成人和小兒使用各種防護(hù)方法，在減少呼吸管路及固定帶引起的皮膚損傷方面效果顯著。對(duì)于頭頸面部等部位的手術(shù)，使用呼吸管路固定裝置二度防護(hù)，術(shù)中還可免用螺紋管支撐架，方便醫(yī)生在頭、頸側(cè)大范圍進(jìn)行操作，提高了工作效率。但其在經(jīng)鼻插管呼吸管路二度防護(hù)的效果還有待于研究。各種二度防護(hù)方法在防止插管移位方面雖然有一定效果，但方法有限，今后還應(yīng)加強(qiáng)進(jìn)一步的研究總結(jié)。