黃金貴 張 敏 羅 柳 黃 靜 廖碧珍

2010年，世界衛(wèi)生組織(WHO)開展的孕期和衛(wèi)生保健全球調(diào)查報告顯示[1]，中國的平均剖宮產(chǎn)率為46.5%，其中非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)率占全部剖宮產(chǎn)的11.7%，剖宮產(chǎn)率遠遠高于WHO提出的15%以下的標準。孕婦要求剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)的主要部分，孕婦對“痛”的恐懼心理促使其在分娩時選擇了剖宮產(chǎn)，而剖宮產(chǎn)又會對產(chǎn)婦及新生兒帶來不利影響。國內(nèi)對孕產(chǎn)婦分娩恐懼(FOC)的研究尚在探索階段，但在應對FOC的相關研究上有所進展，本文重點闡述FOC的危害、國內(nèi)外緩解FOC常見的干預策略，為圍生期保健人員開發(fā)針對性干預方案提供參考。

1 FOC的概述

1982年，Ringler等[2]將FOC定義為“女性孕中期或產(chǎn)前出現(xiàn)的因懼怕‘面對分娩、母體或胎兒受到傷害，分娩鎮(zhèn)痛、分娩帶來的不良影響和心靈創(chuàng)傷，分娩過程中出現(xiàn)并發(fā)癥、分娩失去控制、無力感及分娩過程中的未知因素’而導致孕產(chǎn)婦心身障礙和分娩應對困難”。20世紀90年代以來，學者們不斷發(fā)展和完善FOC的概念，F(xiàn)OC是指孕產(chǎn)婦由于各種因素對分娩的預期或分娩過程中面對的困難與未知超過自我主觀應對能力時所經(jīng)歷的一種壓抑情緒體驗[3]。FOC在國內(nèi)外孕婦中普遍存在，且FOC發(fā)生率因國而異，國內(nèi)各地區(qū)也不盡相同[4-6]，這種差異可能與測量工具、種族宗教、生育觀念、文化背景、經(jīng)濟發(fā)展水平等差異有關?，F(xiàn)有相關研究所報告的FOC影響因素可概括為四類：人口學因素、心理因素、產(chǎn)科因素及社會支持因素[7-9]，國內(nèi)外對FOC的影響因素開展了較多研究，且研究結(jié)果呈多樣性。

2 FOC的危害

2.1 FOC對孕婦的影響

嚴重的FOC可對孕婦身心健康造成傷害，出現(xiàn)胃痛、心動過速、脈搏增快、睡眠障礙、噩夢纏繞、難以集中注意力、身體乏力以及焦慮、緊張不安等癥狀，甚至會選擇終止妊娠或產(chǎn)生對再孕的逃避和推延行為[7]；而FOC所帶來的焦慮不安等不良情緒持續(xù)作用，易增加孕婦患妊娠期高血壓、先兆子癇的風險[10]。?apik等[11]研究顯示，F(xiàn)OC是產(chǎn)后創(chuàng)傷應激綜合征的風險預測因子，F(xiàn)OC不僅是一種情緒問題，更是一種可以降低孕婦生活質(zhì)量，威脅身心健康的疾患。

2.2 FOC對分娩的影響

FOC是導致高剖宮產(chǎn)率的一個重要原因，美國Stoll等[12]對752例初產(chǎn)婦進行在線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OC程度高的孕婦選擇剖宮產(chǎn)可能性是程度低者的4倍。Adams等[13]對2206例孕婦進行前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，患有FOC的孕婦平均產(chǎn)程為8h，高于未患FOC的孕婦(6.46h)，恐懼心理使產(chǎn)婦處于一種高應激狀態(tài)，去甲腎上腺素水平升高，致使宮縮協(xié)調(diào)性失衡，影響分娩控制感，不利于產(chǎn)程進展。同時，因交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺增加，身體倍覺壓力，導致害怕-緊張-疼痛綜合癥，產(chǎn)婦對疼痛更易感知，加重恐懼、緊張情緒，形成惡性循環(huán)[14]。而Jiang等[15]、Dewey等[16]研究表明，產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時壓力都可能導致泌乳啟動延遲，增加母乳喂養(yǎng)難度，無法做到按時、按需哺乳，不利于產(chǎn)后親子關系的建立。

2.3 FOC對子代的影響

焦慮、恐懼等不良情緒使孕產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素水平增高，抑制宮縮和收縮子宮血管，導致胎盤血供減少，限制氧的供給，胎兒宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)的概率增加[7]。此外，F(xiàn)OC引起的焦慮不安等情緒也易影響胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，從而對子代的情緒、認知和行為發(fā)育產(chǎn)生負面影響，誘發(fā)焦躁易怒的情緒問題[17]。FOC與子代的發(fā)育、發(fā)展密切相關，因此采取措施積極干預不僅有利于母體身心健康，同時也有利于子代的發(fā)育和成長。

3 國內(nèi)外干預策略

3.1 國外干預策略

3.1.1認知行為療法 基于網(wǎng)絡的認知行為療法(ICBT)用于治療孕婦FOC已在國外得到研究。Rondung等[18]對孕17～20周的258例孕婦進行隨機分組，利用網(wǎng)絡引導干預組孕婦使用自主手冊，自主手冊包括8個治療模塊和1個產(chǎn)后隨訪模塊，每個模塊又包括1～3個任務，當一個模塊的任務完成后才能進行下一個模塊。對照組采用標準常規(guī)護理，結(jié)果顯示兩組剖宮產(chǎn)分娩意愿百分比均有所下降，且干預組下降比例遠大于對照組，但只有10%的調(diào)查對象完成了4個及以上的模塊，由此可見，網(wǎng)絡干預對治療FOC能夠產(chǎn)生一定積極作用，但由于缺少面對面的互動，ICBT治療依從性較差，與Larsson等[19]觀點一致。

3.1.2自我催眠訓練 Downe等[20]將672例孕中期婦女隨機分為催眠組和常規(guī)護理組，催眠組孕婦在孕32周和35周時需參加2次90min的小組會議，并建議孕婦每天收聽26min的自我催眠CD，直至胎兒出生，并在產(chǎn)后2周和6周進行隨訪。產(chǎn)后2周調(diào)查結(jié)果顯示，干預組FOC和焦慮水平均有所下降。Werner等[21]通過對孕婦實行催眠訓練干預，產(chǎn)后6周調(diào)查結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組、放松組相比，催眠訓練組中的女性獲得更良好的分娩經(jīng)歷，該研究為多中心、大樣本(1222例)隨機對照實驗，研究結(jié)果可靠性較高。

3.1.3心理教育 Fenwick等[22]基于“促進母親的心理彈性(PRIME)”創(chuàng)建了BELIEF干預方法，即助產(chǎn)士主導的電話心理教育，助產(chǎn)士分別在孕婦24周和34周時通過電話對其進行心理教育干預，干預方案包含6個策略，如建立助產(chǎn)士與孕婦之間的緊密聯(lián)系、支持孕婦積極表達情感、加強社會支持等。Fenwick等[23]對170例孕20～24周的孕婦在其孕24周和34周時各進行了1h左右的電話心理教育，結(jié)果顯示干預組剖宮產(chǎn)率發(fā)生低于對照組，且干預組分娩后創(chuàng)傷性回憶減少。近來，Boz等[24]基于人類關懷理論創(chuàng)建了心理教育管理方案，對24例孕20周的孕婦進行分組干預，干預組接受5次心理教育，每次課程平均120min，課程內(nèi)容包括FOC貫穿的時期、影響因素、支持孕婦自行決定分娩方式、介紹產(chǎn)房環(huán)境等，對照組接受常規(guī)護理，結(jié)果兩組孕婦的FOC水平都有所下降，但干預組下降率明顯高于對照組，且自然分娩選擇率高于對照組，但這項研究樣本量少，還需要更多研究來證實這一方案的有效性。

3.2 國內(nèi)干預策略

3.2.1健康教育法 (1)集中群組健康教育法:袁春蕾等[25]借鑒國外的集中群組孕期保健(CP)模式，創(chuàng)建適合國情的集中群組健康教育方法，對孕24～28周的40例孕婦進行自身前后對照實驗，開展6次群組健康教育，由孕周相似的6～8名孕婦為一組，共有6個主題，包括認識你我他、分娩和疼痛、如何選擇我的分娩方式、分娩場所、產(chǎn)后抑郁預防以及增加分娩信心，每次課程時間集中在45～60min，同時鼓勵配偶參與其中，干預后調(diào)查結(jié)果顯示，孕婦FOC得分下降，且對該課程評價良好，滿意度高。這類正面引導而非機械式講解的教育方法，增加了課堂的互動性，使孕婦能更積極地利用產(chǎn)前保健資源。(2)情景模擬健康教育法:該方法是指為解決特定健康問題，通過用模型、實物、角色扮演及多媒體視頻演示等手段進行情景模擬演示的一種教育方法[26]。鐘碧珍等[27]對孕28周的100例孕婦進行隨機分組，對干預組進行3次模擬情景健康教育，主題包括臨產(chǎn)征兆演示、拉瑪澤呼吸法演示、分娩機轉(zhuǎn)演示、分娩預演、心理調(diào)適方法演示以及產(chǎn)房環(huán)境展示6方面，每次開展2個主題，每周1次，干預后調(diào)查結(jié)果顯示，干預組FOC評分、自我效能評分均優(yōu)于對照組。

3.2.2正念瑜伽訓練法 正念瑜伽是指將正念中如實觀察的技巧融入到姿勢中，注重身體與意識的結(jié)合，觀察當下的身心實相，并如實接受。舒玲等[28]對孕10～32周的115例孕婦進行隨機分組，干預組以15～20例孕婦為一組，進行為期4周，總計4次的正念瑜伽訓練，訓練內(nèi)容包括身體掃描、坐禪、姿勢瑜伽及正念行走4項，持續(xù)1h左右，并要求孕婦回家后早晚各練習20min，研究者通過短信監(jiān)督，必要時上門隨訪。對照組接受常規(guī)心理護理、健康指導。結(jié)果顯示，干預組焦慮得分、睡眠狀況得分、FOC得分及剖宮產(chǎn)率均低于對照組，與王玲麗等[29]研究結(jié)果一致。正念瑜伽療法可以緩解孕婦的焦慮、恐懼情緒，且可以提高睡眠質(zhì)量，保證充足有效的休息，可以考慮作為孕期情緒不良的輔助治療，但該研究中樣本量較少，且干預次數(shù)及時間較短，在今后的研究中仍需要不斷完善。

3.2.3靜默療法 靜默療法是指研究對象的意識集中到一個客體、意念或體驗，在治療師的指導下進行的一種放松訓練方法[30]，分為超覺靜坐法、松弛反應法和東方靜默法三種。三線放松法作為東方靜默法的一種類型，因其操作簡單得到更為廣泛的應用[31]。謝珊珊[30]將112例孕28～34周的初產(chǎn)婦隨機分組，指導干預組進行三線放松療法，持續(xù)4周，分為4個階段：介紹三線放松療法的相關要點、指導孕婦掌握三條線的具體位置、孕婦自我練習、實施階段指導。對照組接受常規(guī)護理教育，干預4周和分娩前調(diào)查結(jié)果顯示，干預組分娩自我效能水平明顯高于對照組，且FOC程度、焦慮程度均低于對照組，與申家美[32]研究結(jié)果較一致。

4 總結(jié)與展望

FOC貫穿于產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后，不僅影響孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，還影響家庭功能和親子行為，以及阻礙子代認知能力和情感的發(fā)展，但國內(nèi)目前的圍產(chǎn)期保健多注重生理疾病的診斷和治療，對孕產(chǎn)婦的分娩恐懼尚缺乏特別關注。同時，我國對分娩恐懼的干預研究處于起步階段，研究較缺乏，且分娩恐懼問題涉及心理學、臨床醫(yī)學、護理學等，需要多學科交叉合作，構(gòu)建專業(yè)知識體系，完善孕期心理健康管理方案，優(yōu)化健康教育設計，使孕產(chǎn)婦切實熟知分娩相關知識，有效預防或緩解分娩恐懼，改善分娩體驗，促進女性身心健康發(fā)展。