盧新平 周天羽 陳士耀

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032；3.安徽省壽縣中醫(yī)院，安徽 壽縣 232200）

黃元御，名玉路，號(hào)研農(nóng)，清代著名醫(yī)家，所著《四圣心源》被稱為黃氏諸醫(yī)書(shū)之會(huì)極，此書(shū)旨在尊崇和弘揚(yáng)四圣（黃帝、岐伯、越人、仲景）的學(xué)術(shù)思想，核心是“中氣斡旋，左升右降”的一氣周流理論，主要圍繞著培植中土，兼及四維（心、肺、肝、腎）的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)展開(kāi)。

痢疾以大便次數(shù)增多、腹痛、里急后重、痢下赤白膿血為主要臨床特征。潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種常見(jiàn)的病因不明、反復(fù)發(fā)作的結(jié)直腸黏膜慢性非特異性炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、體重減輕等癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可能并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、癌變等。UC在中醫(yī)中雖沒(méi)有相應(yīng)的病名，但根據(jù)反復(fù)纏綿難愈及易復(fù)發(fā)的疾病特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“久痢”的范疇，平素脾氣虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)［1］。目前西醫(yī)在治療UC時(shí)多使用氨基水楊酸類(lèi)藥物、皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)激素、生物制劑等，費(fèi)用昂貴且停藥后易復(fù)發(fā)，中醫(yī)藥從脾胃觀來(lái)診治UC具有修復(fù)黏膜屏障、抑制促炎因子、調(diào)節(jié)腸道菌群等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣使用［2］。筆者通過(guò)翻閱《四圣心源》相關(guān)篇章和現(xiàn)代理論對(duì)UC的認(rèn)識(shí)，以期對(duì)UC臨床診治提供進(jìn)一步借鑒。

1 一氣周流理論的內(nèi)容

見(jiàn)圖1。一氣周流理論是黃元御學(xué)術(shù)思想的精髓?！瓣庩?yáng)未判，一氣混茫。氣含陰陽(yáng)，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也”，深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》及易學(xué)思想的影響，他認(rèn)為一氣分陰陽(yáng)，上為清陽(yáng)，下為濁陰，不偏不倚之間是中氣，中氣的升降運(yùn)動(dòng)再次細(xì)分，則構(gòu)成了四象和臟腑生成?！爸袣庹?，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”，土為四臟之母，脾土主升，胃土主降，脾升帶動(dòng)心肝亦升，溫氣半升為肝，溫氣全升化熱為心；胃土帶動(dòng)肺腎亦降，涼氣半降為肺，涼氣全降化寒為腎，從而達(dá)到陰升為陽(yáng)，陽(yáng)降為陰的良性循環(huán)［3］。一氣周流并不能簡(jiǎn)單地看作脾胃居中，四周是四臟的機(jī)械排列，而是中土帶動(dòng)四臟升降往復(fù)，周流不息的運(yùn)動(dòng)［4］?！八南笾畠?nèi)，各含土氣”，脾不獨(dú)主一時(shí)，融于四時(shí)而長(zhǎng)養(yǎng)四臟，脾為孤臟居中央通過(guò)升降轉(zhuǎn)輸運(yùn)動(dòng)給臟腑提供原動(dòng)力，從而使氣機(jī)得以調(diào)達(dá)［5-6］，故中土的重要性不言而喻。

圖1 一氣周流示意圖

2 一氣周流理論分析痢疾的病機(jī)

見(jiàn)圖2。痢疾雖病位在腸，但中氣衰敗為根本，脾胃虛弱自身不僅易為濕所困，而且還會(huì)影響臟腑升降。“土郁則傳于四臟”“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”，精血神氣均為中氣所化生，中氣衰敗，無(wú)以升降，則會(huì)導(dǎo)致其中某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，如陰陽(yáng)的失衡，精神的分離或氣機(jī)的逆亂，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

圖2 痢疾的病因病機(jī)

2.1 脾腎陽(yáng)虛，寒濕侵襲

黃元御提到“四維之病，皆由于中氣”，中氣衰則難以權(quán)衡四維，并進(jìn)一步在《四圣心源·卷二·六氣解》中說(shuō)“中氣衰，則陰陽(yáng)不交而燥濕偏見(jiàn)”，脾太陰濕土為本氣，胃陽(yáng)明燥土為子氣，子氣總不敵本氣，而土性本濕，濕氣偏盛則燥氣偏虛，“一切內(nèi)外感傷雜病，盡緣土濕也”，無(wú)濕不成瀉，濕犯則陰盛，寒從中生，下流腎水而日漸水寒陽(yáng)衰?！端氖バ脑础ぞ硭摹趥狻分兄v到“脾土不升，木火失生長(zhǎng)之政，一陽(yáng)淪陷，腎氣澌亡，則下寒而病陽(yáng)虛”。脾土濕陷無(wú)力左旋遏制了肝木升發(fā)，濕氣困阻脾土導(dǎo)致腎水之寒?！端氖バ脑础ぞ矶ち鶜饨狻分刑岬健耙远』鸹诠锼噬訇幹K，最易病寒”，今肝木無(wú)法上行生心化火，心火不能通過(guò)三焦通道下行溫暖腎水，本性顯露，故在脾則濕，隨水在腎則寒。脾腎陽(yáng)虛，溫化無(wú)權(quán)，無(wú)力消化、吸收水谷精微，封藏失職，下趨大腸，出現(xiàn)泄痢的情況。

2.2 肝木郁陷，攻伐大腸

UC病位在大腸，雖然黃元御也注意到大腸氣滯不通，傳化不利，但“物情樂(lè)升而惡降”他還是更注重肝木的升發(fā)，木生于水而長(zhǎng)于土，水寒土濕，常導(dǎo)致“金木郁陷”“肝木陷于大腸”。

2.2.1 肝木下陷 肝木位于下焦，不升則易下陷，陷則郁，肝調(diào)暢氣機(jī)主疏泄，且藏血，故在病理上可分為氣郁、血郁［7］。氣郁體現(xiàn)在“肝木主升，生氣旺則氣升，生氣不足，故氣陷而下郁也”；血郁體現(xiàn)在“血秉乙木溫暖之性，溫則流行，寒則凝瘀，行則鮮明，瘀則腐敗，腐敗而不升，故病下陷”（《四圣心源·卷四·勞傷解》）。而氣郁、血郁多由于脾腎之虛。一方面，木長(zhǎng)于土，既相互制約又相互為用。《四圣心源·卷二·六氣解》“土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉”。肝氣的升發(fā)調(diào)達(dá)依賴脾土的左旋，溫氣方可上行化君火生心，濕氣也可得散。葉天士提到“脾喜剛燥”“脾陽(yáng)宜動(dòng)則運(yùn)”，而肝為剛臟，主升主動(dòng)，脾除了依靠脾氣、脾陽(yáng)的升動(dòng)轉(zhuǎn)輸水液，亦離不開(kāi)肝木的升發(fā)調(diào)達(dá)、旁調(diào)中州。今脾為濕困，無(wú)以升發(fā)肝木，肝木向上疏泄不暢，濕性趨下協(xié)溫氣而后泄大腸。黃元御提到“木火之生長(zhǎng)，即脾陽(yáng)之左旋，土濕陽(yáng)衰，生氣不達(dá)，是以木陷而不升”。《四圣心源·卷二·六氣解》曰“木以發(fā)達(dá)為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達(dá)之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土，風(fēng)動(dòng)而生疏泄，凡腹痛下利，亡汗失血之證，皆風(fēng)木之疏泄也”。土犯濕四維失于轉(zhuǎn)運(yùn)，首當(dāng)其沖是左路的升發(fā)，升降乖戾，清陽(yáng)不升反降，肝木過(guò)分攻伐谷道，出現(xiàn)腹痛、下利、便血等土虛木乘情況的發(fā)生。另一方面，木生于水，水性蟄藏守位，木性升發(fā)疏泄。《四圣心源·卷一·天人解》提到“木直則腎水隨木而左升……木曲而不直，故腎水下潤(rùn)”，木曰曲直，曲則將血與腎中精氣潛藏下焦，直則左升調(diào)暢氣機(jī)，溫氣上行溝通水火，使得君相安位，水火既濟(jì)［8］。水寒則乏源木枯，生發(fā)之氣不旺，曲直之性不從，木氣下陷，二便開(kāi)闔失司。

2.2.2 大腸傳輸失常 黃元御認(rèn)為，金主收斂，木主疏泄，升降有常，藏泄有制，則魄門(mén)開(kāi)闔有度，定時(shí)定量排泄糟粕；升降失司，斂泄無(wú)常，則魄門(mén)開(kāi)闔無(wú)度，出現(xiàn)傳導(dǎo)艱難、里急后重或暴注下泄。肝體陰而藏血，肝用陽(yáng)疏泄不暢左郁而為血?。环沃鳉?，肺金帶動(dòng)大腸肅降不利右滯而為氣病。唐容川在《痢證三字訣》中指出“肝迫注，故下逼，肺收攝，故滯塞，白氣腐，紅血潰”，血病則凝滯不流，脂膜血絡(luò)受傷，血敗肉腐成膿，導(dǎo)致下痢膿血；氣病則痞塞不宣，氣機(jī)不得暢達(dá)，大腸傳導(dǎo)失常，出現(xiàn)里急后重、腸鳴腹痛癥狀。有學(xué)者在“肝與大腸相通”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了“肝寄腑于大腸”，與肝相表里膽為奇恒之腑，貯藏精汁助脾胃消化，而不直接參與飲食物的傳化和排泄，故肝之濁氣依賴大腸的傳導(dǎo)［9］。大腸具金性之降，防止肝木升發(fā)太過(guò)，又屬土作為其下延輔助肝疏泄降濁。

3 一氣周流理論分析痢疾的治療

3.1 寒熱分論，不離水濕

黃元御認(rèn)為此病濕寒為本，濕熱為標(biāo)，太陰之濕為致病之源。脾陽(yáng)虧虛，水寒不濟(jì)，濕從寒化；濕困脾土，木郁生熱，濕從熱化［10］，故將痢疾分為土濕木郁、土濕木郁生熱、土濕水寒3類(lèi)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)把UC分為活動(dòng)期和緩解期論治，活動(dòng)期多為實(shí)證，主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)腸腑，氣血不調(diào)；緩解期多為虛實(shí)夾雜，主要病機(jī)為脾虛濕阻，健運(yùn)失職［1］?？v觀祛濕之法，黃元御在《四圣心源》中甘苓澤之類(lèi)健脾以燥濕；兼寒佐姜附以溫化寒濕；桂芍丹皮清風(fēng)木以瀉濕等。

3.1.1 肝郁脾虛生濕，治以燥濕健脾疏肝 《四圣心源·卷六》中的“桂枝蓯蓉湯”為瀉濕燥土，升木達(dá)郁所設(shè)。原方：甘草二錢(qián)，桂枝三錢(qián)，芍藥三錢(qián)，丹皮三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，澤瀉三錢(qián)，橘皮三錢(qián)，肉蓯蓉三錢(qián)。方后附言“濕寒，加干姜，濕熱，加黃芩。后重，加升麻”。其中提到蓯蓉具有滋肝滑腸之功用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對(duì)肉蓯蓉有較高的評(píng)價(jià)“主五勞七傷，補(bǔ)中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟，強(qiáng)陰，益精氣，婦人癥瘕。久服輕身”，肉蓯蓉在《本草經(jīng)解》被提到為“黑司令”，肉蓯蓉歸肝、腎、大腸經(jīng)，性溫味甘咸，甘溫補(bǔ)中，滑潤(rùn)補(bǔ)益精氣，在《臨證指南醫(yī)案》中邵新甫也提到其鄉(xiāng)人治痢重用蓯蓉獲效甚佳，尤其腸脂竭盡、結(jié)澀難下之時(shí)，可補(bǔ)陽(yáng)中之陰，地黃、阿膠、首烏之類(lèi)則滋膩易損傷土氣。現(xiàn)代研究證明肉蓯蓉含有豐富的化學(xué)成分，如苯乙醇苷類(lèi)、多糖類(lèi)、環(huán)烯醚萜類(lèi)等，可調(diào)節(jié)免疫活性，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖，保肝護(hù)肝，調(diào)節(jié)腸道菌群，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，治療生精障礙，抗骨質(zhì)疏松，改善阿爾茨海默病及帕金森病病情［11］。

土濕中陷，壅遏不運(yùn)，以黃芽湯加減：去補(bǔ)火助陽(yáng)之參姜，益澤瀉增強(qiáng)培土瀉濕之功。黃芽湯為黃元御開(kāi)篇第一方，黃元御認(rèn)為諸病總由于中氣衰而濕氣盛也，把仲景理中丸易白術(shù)為茯苓而成黃芽湯，茯苓具有燥土、利水、寧心之功，樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)使?jié)駸o(wú)所聚。本方中培土之甘草二錢(qián)，而具瀉濕功用的茯苓和澤瀉各三錢(qián)。在臨床上應(yīng)根據(jù)濕盛困厄脾土，或是兼加中氣虛衰的情況進(jìn)行加減。肝血左郁，凝滯不行，桂枝、芍藥、丹皮以疏木清風(fēng)；其中《長(zhǎng)沙藥解》云“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽(yáng)脫陷，降濁陰沖逆”，金氣右滯，痞塞不通，加陳皮以理腸道氣機(jī)，濕熱去則下痢止。

3.1.2 肝郁濕熱，治以涼瀉肝脾 水寒土濕，陽(yáng)衰陰旺，多生下寒，但中氣堙郁，肝體陰而用陽(yáng)，左旋升發(fā)不利往往木郁而變?yōu)闊?，濕熱攻伐大腸，氣機(jī)阻滯傳導(dǎo)不利，腸絡(luò)脂膜破損，和血而下。肝氣疏泄不暢為痢疾發(fā)病之本，大腸下利赤白為痢疾發(fā)病之標(biāo)［12］，黃元御方用白頭翁湯。黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》中提到肝木下陷，三焦水道不通，水火不相交融則生上熱而身熱口渴；濕熱郁滯大腸下迫肛門(mén)，損傷腸絡(luò)則下利、里急后重。其中白頭翁“苦寒之性，并入肝膽，瀉相火而清風(fēng)木，是以善治熱利”，黃連“清少陰之君火”，黃柏、秦皮“瀉厥陰之濕熱”。除了口服外，白頭翁湯加減保留灌腸也證明可有效降低炎癥因子水平，在UC的治療中已經(jīng)廣泛應(yīng)用［13］。但值得注意的是，“熱”和“濕”在痢疾的治療上不可偏執(zhí)一方，應(yīng)兼顧且有所側(cè)重，黃元御特別提到即便肝熱極盛亦不可瀉其脾土，熱祛即止，中氣衰土濕，脾陽(yáng)益瀉，肝木愈郁。

3.1.3 脾腎陽(yáng)虛，治以燥濕溫腎 黃元御尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“重中氣”及“重陽(yáng)”的學(xué)術(shù)思想，基于水寒土濕的病機(jī)，黃元御認(rèn)為脾腎之藥應(yīng)具溫燥之性。脾虛濕困，日久脾陽(yáng)衰敗累及腎水，寒濕凝滯，陽(yáng)虛至極難以溫化，二便開(kāi)闔失司出現(xiàn)滑脫之泄利、痢疾，均用桃花湯以溫澀固脫。黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》解釋道“粳米補(bǔ)土而泄?jié)瘢山獪刂卸?qū)寒，赤石脂斂腸而固脫也”。本方粳米用量是仲景含粳米七方中用量最大且煮取時(shí)間最短的［14］，黃元御進(jìn)一步說(shuō)明粳米得谷氣之生長(zhǎng)具燥土利水之性，可健脾止瀉、分利水濕；且其濃郁黏稠之性又可便于煎煮且維持赤石脂在胃腸停留時(shí)間?！夺t(yī)宗必讀》所言“是知在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補(bǔ)腎，非其治也”。故除了急則治標(biāo)的收澀固脫外，溫補(bǔ)脾腎方是長(zhǎng)久之道。

3.2 注重情志調(diào)養(yǎng)

中醫(yī)的情志學(xué)說(shuō)包括五神、五志及衍生出的七情等。五臟精氣是產(chǎn)生情志活動(dòng)的先決條件和物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟分藏五神，五神外化生五志（七情），臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)升降障礙直接影響精神情志的變化?！瓣?yáng)神發(fā)達(dá)，恃木火之生長(zhǎng)，而究賴太陰之升”，肝藏魂，陽(yáng)氣全升于心化為神，與腎藏之精相交，使精不妄泄，神不外越。若中氣衰敗，肝氣不升，則不能溝通水火，精神分離導(dǎo)致情志異常。

《四圣心源·卷一·五情緣起》提到“若輪樞莫運(yùn)，升降失職，喜怒不生，悲恐弗作，則土氣凝滯，而生憂思”，終究導(dǎo)致土氣衰敗及思慮郁結(jié)?！蹲C治匯補(bǔ)·痢疾》言其為“七情乖亂，氣不宣通，郁滯腸間”，UC的發(fā)生、發(fā)展及診治過(guò)程中也易出現(xiàn)情志的變動(dòng)。有研究證明炎癥性腸病和情志障礙具有相關(guān)性，UC病程長(zhǎng)且治療費(fèi)用昂貴，排便次數(shù)多及黏液膿血便的病情難免會(huì)給患者造成心理上的壓力，尤其是UC活動(dòng)期患者［15］；焦慮或抑郁等情緒障礙又會(huì)加重病情的進(jìn)展［16］。

患者出現(xiàn)情緒障礙大多難以察覺(jué)，臨床診治時(shí)應(yīng)留意患者的精神狀態(tài)并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施?！端氖バ脑础ぞ硪弧の迩榫壠稹匪d之法“脾之志憂，故其聲歌，歌者，中氣結(jié)郁，故長(zhǎng)歌以泄懷也”。脾虛濕困為致病根原，可適當(dāng)歌唱醒脾或引導(dǎo)患者根據(jù)五音療法聽(tīng)“宮調(diào)”音樂(lè)來(lái)緩解UC患者焦慮抑郁狀態(tài)［17］?；颊叩男睦響?yīng)激承受能力及獲得的社會(huì)支持與UC生命質(zhì)量相關(guān)［18］，心理干預(yù)聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物也可降低UC患者5-HT、IL-6、IL-8等神經(jīng)內(nèi)分泌免疫指標(biāo)［19］。

3.3 攻補(bǔ)合宜，謹(jǐn)防變證

《醫(yī)宗金鑒·痢疾總括》中說(shuō)“初痢多屬濕熱，久痢多屬寒虛也”，初發(fā)或急發(fā)多因患者體質(zhì)壯實(shí)而邪氣不虛，感受長(zhǎng)夏濕熱邪氣或貪食飲涼等而即發(fā)，故邪氣易從熱化、實(shí)化，宜攻邪蕩滌濕熱；患者體質(zhì)虛弱正氣虧虛，感受邪氣則易遷延難愈，邪易從寒化、虛化［20］?！端氖バ脑础ぞ砹るs病解中》痢疾根源提到“久而膏血傷殘，臟腑潰敗，則絕命而死矣”，腸中血絡(luò)膏脂化腐成膿滑泄而下，瀉痢日久則易損傷陰血。臨床病機(jī)復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)虛實(shí)、寒熱、臟腑、氣血仔細(xì)辨證，既要巧祛濕熱，又要重視補(bǔ)益［21-22］。腸腑宜宣通，通澀結(jié)合，切勿閉門(mén)留寇，或誤入“痢無(wú)補(bǔ)法”之說(shuō)，而致暴痢血脫危癥。

4 結(jié) 語(yǔ)

UC是結(jié)直腸黏膜的慢性非特異性炎癥性疾病，具體病因尚未明確，是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疑難病。隨著患病人數(shù)的急劇增加，疾病負(fù)擔(dān)在全球范圍內(nèi)繼續(xù)增長(zhǎng)，其罹患大腸癌風(fēng)險(xiǎn)也較正常人增高［23］。黃元御扶植中土的學(xué)術(shù)思想在臨床應(yīng)用廣泛，對(duì)痢疾的治療大有裨益。中土為氣機(jī)升降之樞紐，主運(yùn)化水谷精微，上輸精氣。脾胃升降有序，則水精四布，濕濁不生；若土氣虛弱，濕阻中焦，則升降失司，斂泄失常。治療上以疏肝、健脾、補(bǔ)腎為主。

《四圣心源》深刻體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的學(xué)術(shù)思想，一方面，一氣周流、土樞四象的學(xué)術(shù)思想有助于UC臟腑同治、維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡，另一方面還完善了根據(jù)氣機(jī)升降來(lái)指導(dǎo)中藥性能和作用趨向的理論［24］。后世著名醫(yī)家彭子益對(duì)《四圣心源》有極高的評(píng)價(jià)，認(rèn)為其為“可以為法之書(shū)”，補(bǔ)充完善了黃元御學(xué)術(shù)思想，并根據(jù)天人關(guān)系提出了“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)”的圓運(yùn)動(dòng)理論［25］。黃元御從天人合一、六氣偏性的大維度來(lái)認(rèn)識(shí)、分析疾病，雖然在不同的疾病診治過(guò)程中不離水寒土濕木郁的病機(jī)，但在常規(guī)辨證治療UC無(wú)效的情況下或兼加復(fù)雜的腸外表現(xiàn)時(shí)仍有指導(dǎo)意義，放眼整體、根據(jù)臟腑升降及氣機(jī)理論治療可能會(huì)達(dá)到意想不到的療效［26］。