邢林波 蘇春霞 李 洋 張淑卿

［河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽(yáng) 471002］

以腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫為代表的腰椎退行性病變是老年患者的常見(jiàn)病、多發(fā)病，對(duì)于此類疾病保守治療只能緩解癥狀而不能根本性地解決疼痛問(wèn)題，因此手術(shù)治療是癥狀嚴(yán)重患者的最終選擇［1］。腰椎融合術(shù)是目前臨床中治療腰椎退行性疾病的重要手術(shù)方法，該術(shù)式可以穩(wěn)定脊柱、改善疼痛，但是術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大，術(shù)后患者疼痛明顯［2］，術(shù)中大劑量快速地使用麻醉藥物也增強(qiáng)了術(shù)后疼痛感敏感性，加劇了患者疼痛［3］。目前常用的鎮(zhèn)痛手段是使用鎮(zhèn)痛泵藥物，雖然該方式效果顯著但常常引起精神方面的不良反應(yīng)，因此，探索一種相對(duì)健康有效的鎮(zhèn)痛方法具有重要的意義。筆者應(yīng)用腕踝針療法聯(lián)合塞來(lái)昔布治療腰椎融合術(shù)后疼痛，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎融合術(shù)后局部疼痛，伴或不伴有臀部及下肢痛，未出現(xiàn)下肢異常反射、感覺(jué)及肌力異常；術(shù)后VAS評(píng)分≥5分；患者愿意參加本次研究并簽署知情同意。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎術(shù)后VAS疼痛評(píng)分<5分者；患有精神疾患者；患有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；感染所引發(fā)的疼痛者；有暈針史者；有磺胺類藥物過(guò)敏史者；局部有皮膚病或皮膚破損者。

1.2 臨床資料 選擇2019年10月至2020年6月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院脊柱治療中心接受同組醫(yī)生進(jìn)行的單節(jié)段腰椎融合術(shù)的50例患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各25例。對(duì)照組男性13例，女性12例；年齡49～67歲，平均（58.60±4.97）歲；病程3個(gè)月至8年，平均（2.46±2.19）年。觀察組男性15例，女性10例；年齡45～68歲，平均（57.89±5.17）歲；病程2個(gè)月至6年，平均（2.57±2.11）年。兩組患者的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已通過(guò)洛陽(yáng)正骨醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.3 治療方法 兩組患者在全身麻醉下均由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行單節(jié)段腰椎融合術(shù)，手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)后給予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。兩組患者均接受常規(guī)疼痛干預(yù)措施，包括：患者入院24 h內(nèi)、術(shù)前、術(shù)后向患者講解鎮(zhèn)痛知識(shí)和方法、自控鎮(zhèn)痛泵的使用和相關(guān)藥物知識(shí)；在術(shù)后指導(dǎo)患者腰圍的正確使用方法并引導(dǎo)患者采取合適體位，避免因體位問(wèn)題或腰圍不合理使用所引發(fā)的疼痛。術(shù)后均使用自控鎮(zhèn)痛泵藥物鎮(zhèn)痛48 h，鎮(zhèn)痛藥配方為地佐辛20 mg+托烷司瓊10 mg+右美托咪定100 μg+酮洛酸氨丁三醇150 mg，加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。自控鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為基礎(chǔ)輸注量2 mL/h，自控劑量0.5 mL/5 min，共用48 h。1）對(duì)照組：口服塞來(lái)昔布膠囊（西樂(lè)葆/輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063），術(shù)后首日0.4 g，必要時(shí)再服0.2 g，隨后0.2 g/次，每日2次，服用10 d。2）觀察組：在口服塞來(lái)昔布膠囊的基礎(chǔ)上使用腕踝針進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。根據(jù)腕踝針身體分區(qū)、腕踝部分區(qū)及“上病取上，下病取下”的選穴原則，腰部位于下半身，針刺點(diǎn)多選擇雙側(cè)踝部4、5、6區(qū)，以5、6區(qū)為多用，踝部是下肢三陽(yáng)經(jīng)循行的交匯處，下5、6區(qū)又屬于督脈的皮部分區(qū)，針刺該區(qū)域可促進(jìn)腰部血液運(yùn)行、即時(shí)鎮(zhèn)痛。在患者雙側(cè)內(nèi)踝高點(diǎn)上三寸或外踝上三寸（同身寸）位置上，環(huán)小腿做水平線，取“下5”（踝部外側(cè)面中央、靠近腓骨后緣）與“下6”（跟腱外緣處）作為進(jìn)針點(diǎn)，共刺兩針。用0.2%安爾碘對(duì)局部進(jìn)行消毒后，使用華佗牌0.35 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針與皮膚呈30°刺入皮下淺層，針尖朝向腰部，感覺(jué)針下松軟且患者無(wú)酸脹麻木痛感時(shí)，將針體自然倒垂并使用膠帶固定，每次留針30 min，每日1次，治療10 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄患者術(shù)后24、48、72 h的VAS疼痛評(píng)分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。使用日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分對(duì)患者治療前后的腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示腰椎功能越好。記錄術(shù)后每12小時(shí)自控鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量及術(shù)后48 h內(nèi)總使用劑量。觀察并記錄患者頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、嗜睡等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，先進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，若滿足則使用t檢驗(yàn)，若不滿足則使用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，VAS評(píng)分、自控鎮(zhèn)痛泵藥物劑量使用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表1。與術(shù)后返回病房VAS評(píng)分比較，兩組術(shù)后1、2、3 d VAS評(píng)分均明顯降低（P<0.05）。術(shù)后3 d觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組VAS疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組VAS疼痛評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組術(shù)后比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 25 25術(shù)后6.40±0.76 6.48±0.77術(shù)后1 d 3.92±0.57*4.12±0.33*術(shù)后2 d 3.40±0.50*3.52±0.51*術(shù)后3 d 3.16±0.62*△3.60±0.50*

2.2 兩組JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組患者入院時(shí)JOA評(píng)分沒(méi)有明顯差異（P>0.05），經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者JOA評(píng)分均較入院時(shí)有明顯改善（P<0.05），但觀察組較對(duì)照組改善情況更顯著（P<0.05）。

表2 兩組JOA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組JOA評(píng)分比較（分，±s）

出院時(shí)組 別n 入院時(shí)24.92±1.22*△22.16±2.56*注：與本組入院時(shí)比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P<0.05。觀察組對(duì)照組25 25 11.96±1.46 12.36±1.82

2.3 兩組鎮(zhèn)痛泵藥物使用量比較 見(jiàn)表3。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物使用量均隨著時(shí)間推移而下降（P<0.05），兩組術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用量沒(méi)有顯著差異（P>0.05），術(shù)后24、36、48 h兩組鎮(zhèn)痛泵使用藥量觀察組少于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組鎮(zhèn)痛泵藥物使用量比較（mL，±s）

表3 兩組鎮(zhèn)痛泵藥物使用量比較（mL，±s）

注：與本組術(shù)后12 h比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P<0.05。

組 別n 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h觀察組對(duì)照組25 25 24.12±0.83 24.48±0.82 23.84±0.37*△24.16±0.47*23.34±0.49*△23.70±0.54*23.02±0.37*△23.54±0.50*

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組內(nèi)共發(fā)生不良反應(yīng)8例，包括：頭暈頭痛4例，惡心、嘔吐、腹脹3例，嗜睡1例，發(fā)生率32.00%。觀察組內(nèi)共發(fā)生不良反應(yīng)5例，包括：頭暈頭痛2例，惡心、嘔吐、腹脹2例，嗜睡1例，發(fā)生率20.00%。

3 討 論

隨著腰椎退行性疾病患者的增多，單純保守治療已不能滿足患者的需求，腰椎融合術(shù)是緩解此類疾病臨床癥狀的有效手段。據(jù)報(bào)道骨科術(shù)后疼痛的發(fā)生率幾乎100%且多為中重度疼痛，腰椎手術(shù)中造成的肌肉損傷、神經(jīng)根水腫、炎癥反應(yīng)容易引起外周神經(jīng)敏感化和中樞神經(jīng)敏感化進(jìn)而引起術(shù)后急性疼痛甚至長(zhǎng)期的慢性疼痛［4-5］。外周敏感化主要是組織損傷釋放了大量的炎癥因子和神經(jīng)介質(zhì)，由此引發(fā)的異位沖動(dòng)使神經(jīng)處于敏感狀態(tài)，加劇了局部疼痛。中樞敏感化是由于損傷引起病理性環(huán)氧化酶2大量釋放，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重構(gòu)，患者疼痛閾值降低［6-7］。老年腰椎退行性病變患者多伴隨有肺及心腦血管疾病，這可能導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此在腰椎融合術(shù)后早期進(jìn)行一定程度的康復(fù)鍛煉不僅可以改善患者心肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還可以恢復(fù)腰背肌力量，加快康復(fù)時(shí)間［8］。但術(shù)后的疼痛無(wú)疑阻礙了這一進(jìn)程，阿片類是常用的鎮(zhèn)痛藥物，雖然其鎮(zhèn)痛效果明顯但是對(duì)消化系統(tǒng)、精神方面的影響以及藥物成癮性也是不容忽視的［9］。本次研究的目的是為了探索一種簡(jiǎn)便有效、副作用小的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。

塞來(lái)昔布作為一種環(huán)氧化酶2抑制劑可以消除引起疼痛的炎癥因子，抑制中樞系統(tǒng)痛覺(jué)超敏，起到鎮(zhèn)痛與消除疼痛誘因的雙重作用，該藥在關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛中應(yīng)用已較為廣泛。研究顯示，使用塞來(lái)昔布的觀察組術(shù)后VAS評(píng)分要小于不用塞來(lái)昔布對(duì)照組［10-11］。中醫(yī)認(rèn)為人體十二經(jīng)脈氣血周流不息，首尾相連，外科手術(shù)會(huì)損傷人體正常經(jīng)絡(luò)、筋骨功能，阻礙氣血運(yùn)行，甚至血不循經(jīng)而成“離經(jīng)之血”?！半x經(jīng)之血”可引起氣機(jī)停滯，導(dǎo)致“不通則痛”，同時(shí)血脈受損，血不養(yǎng)筋又可導(dǎo)致“不榮則痛”。腕踝針是由張心曙教授創(chuàng)立的一種中醫(yī)特色鎮(zhèn)痛方法，利用經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)聯(lián)性與經(jīng)絡(luò)臟腑間的相關(guān)性，通過(guò)皮下淺刺糾正局部陰陽(yáng)失衡，激發(fā)營(yíng)氣，達(dá)到舒筋活絡(luò)，活血榮筋的效果，改善“不通則痛、不榮則痛”的狀態(tài)［12］。其具體原理是通過(guò)針刺刺激皮下神經(jīng)末梢，促進(jìn)人體β-內(nèi)啡肽的釋放，達(dá)到即刻鎮(zhèn)痛的目的；激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)異常信號(hào)的調(diào)節(jié)抑制作用；加快血液循環(huán)，改善局部組織條件［13-14］。目前，腕踝針在骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、癌痛、外科產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛方面都得到了廣泛的應(yīng)用且都取得了不錯(cuò)的治療效果［15-18］。本次研究中，對(duì)照組與觀察組的VAS評(píng)分均隨時(shí)間點(diǎn)的推移呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，拔除鎮(zhèn)痛泵后，對(duì)照組VAS評(píng)分出現(xiàn)上升，觀察組VAS評(píng)分則繼續(xù)下降；對(duì)兩組同一時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后和術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的VAS評(píng)分沒(méi)有顯著性差異，但是術(shù)后3 d觀察組的VAS評(píng)分較對(duì)照組更低。由此可知，單獨(dú)使用塞來(lái)昔布和聯(lián)合腕踝針療法均對(duì)患者疼痛有抑制作用，患者疼痛亦受時(shí)間影響，但塞來(lái)昔布聯(lián)合腕踝針療法整體時(shí)間上所表現(xiàn)出的鎮(zhèn)痛效果更好。在鎮(zhèn)痛泵藥物使用量方面，對(duì)照組與觀察組的藥物使用量均隨時(shí)間因素呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但觀察組較對(duì)照組更為明顯，在同一時(shí)間點(diǎn)的組間比較中，觀察組藥物使用量也較對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì)。觀察組JOA評(píng)分較對(duì)照組更高且不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組更低。

綜上所述，腕踝針療法聯(lián)合塞來(lái)昔布可以更好地緩解腰椎融合術(shù)后疼痛，避免拔除鎮(zhèn)痛泵后患者出現(xiàn)疼痛加劇，與單獨(dú)口服藥物相比更加安全有效、不良反應(yīng)少，在改善組織功能方面也具有一定優(yōu)勢(shì)，利于患者康復(fù)。