唐賽男 羅明華 徐 鳳

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

急性腎損傷（AKI）是臨床常見的一類急性腎功能紊亂性疾病，其病因復雜、進展迅速，患兒腎功能在短時間（48 h內(nèi)）急劇下降、尿量減少、血肌酐（Scr）絕對值≥26.5 μmol/L或Scr較前升高超過50%，多繼發(fā)于有創(chuàng)檢查、大手術、大量失血、毒蜂、毒蛇咬傷、使用造影劑或腎毒性藥物、誤服毒性物質［1］。腎臟缺血-再灌注損傷、自由基損傷等在AKI發(fā)病過程中發(fā)揮重要的作用。目前西醫(yī)臨床多采用優(yōu)質低蛋白、低鹽飲食、解除AKI原發(fā)病病因、對癥處理等綜合治療，但療效并不十分理想［2］。中醫(yī)學理論認為AKI屬于“水腫”“關格”“癃閉”等范疇，以正氣不足為本，瘀血、濁毒為標。脾腎不足、氣化不利，水液代謝失常，使?jié)嵝佰杖苟l(fā)病。治以益氣養(yǎng)陰、泄?jié)崤哦緸榉ǎ?］。本研究以此為指導自擬益氣排毒湯，觀察益氣排毒湯輔助西醫(yī)治療AKI患兒效果及對腎功能、血漿及尿腎損傷分子-1（KIM-1）、Clara細胞分泌蛋白（CC16）水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷符合《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》中AKI診斷標準［4］。中醫(yī)辨證分型符合《現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學》中脾腎氣虛證的標準［5］。1）納入標準：符合AKI相關診斷標準，且中醫(yī)辨證為脾腎氣虛證；年齡2～14歲；臨床資料完整。2）排除標準：既往有腎臟基礎疾病者，如慢性腎衰竭等；過敏體質者；伴有精神疾病者；伴有造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；近期有泌尿系統(tǒng)感染史者。

1.2 臨床資料 選取于2018年7月至2020年5月本院收治的AKI患兒100例，隨機分為觀察組與對照組各50例。對照組男性29例，女性21例；年齡2～14歲，平均（8.47±2.33）歲；病程1～14 d，平均（6.54±1.44）d；病因為藥物性急性腎損傷15例，重癥感染14例，中毒11例，大面積燒傷4例，外科手術后6例。觀察組男性24例，女性26例；年齡2～14歲，平均（8.51±2.09）歲；病程1～14 d，平均（6.59±1.37）d；病因為藥物性急性腎損傷14例，重癥感染12例，食物中毒14例，毒蛇咬傷1例，大面積燒傷4例，外科手術后5例。兩組患兒臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療，給予低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白飲食、及時解除造成AKI的病因、使用血管活性藥物、降壓、補充血容量、控制感染、維持水、電解質、酸堿平衡、糾正心力衰竭、血液透析等。2）觀察組：在對照組基礎上加用益氣排毒湯，組成：黃芪10 g，茯苓5 g，炒白術5 g，玄參5 g，丹參10 g，當歸5 g，三七粉2 g（沖服），雞血藤10 g，豬苓10 g，車前子10 g（包煎），萹蓄5 g，瞿麥5 g，桔梗5 g，酒大黃5 g（后下），甘草3 g。上藥水煎取汁200 mL，6歲以下患兒每次50 mL，每日2次；6歲及以上患兒每次100 mL，每日2次。兩組均于治療2周后評價療效。

1.4 觀察指標 比較兩組有效率和少尿期、多尿期持續(xù)時間，記錄兩組治療前后腎功能、尿滲透壓、血漿及尿液腎損傷分子-1（KIM-1）、Clara細胞分泌蛋白（CC16）水平。檢測方法：于治療前、治療后7、14 d取患兒清晨中段尿檢測尿滲透壓、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。另取一份尿液標本，2 500 r/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿中KIM-1、CC16、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）水平。抽取患兒空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測KIM-1、CC16，全自動生化分析儀檢測Scr。

1.5 療效標準 痊愈：臨床癥狀消失，腎功能指標恢復正常，尿量正常。有效：經(jīng)治療，臨床癥狀和腎功能改善，尿量增多，可停止維持性血液透析治療。無效：經(jīng)治療，未達到上述標準。死亡：治療無效而死亡?？傆行?痊愈率+有效率［4］。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組少尿期、多尿期持續(xù)時間比較 見表2。觀察組少尿期、多尿期持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組少尿期、多尿期持續(xù)時間比較（d，±s）

表2 兩組少尿期、多尿期持續(xù)時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 50 50少尿期7.48±1.64△9.54±2.11多尿期10.12±2.14△12.32±2.87

2.3 兩組治療前后血及尿KIM-1、CC16水平比較見表3。治療7、14 d后，兩組血及尿KIM-1、血CC16較治療前下降（P<0.05），尿CC16與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組血及尿KIM-1、血CC16低于對照組（P<0.05），尿CC16與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組治療前后血及尿KIM-1、CC16水平比較（ng/mL，±s）

表3 兩組治療前后血及尿KIM-1、CC16水平比較（ng/mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時期比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d血KIM-1 23.64±3.05 17.02±1.27*△12.37±1.12*△23.69±2.84 19.79±1.43*16.05±1.24*尿KIM-1 2.62±0.51 2.24±0.31*△1.98±0.28*△2.56±0.57 2.37±0.32*2.21±0.36*血CC16 47.74±5.86 36.44±4.56*△29.56±3.71*△48.05±6.17 43.36±4.13*35.74±4.23*尿CC16 3.87±1.02 3.81±0.94 3.68±1.05 3.95±0.78 3.74±0.69 3.59±1.14

2.4 兩組治療前后尿滲透壓比較 見表4。治療后7、14 d，兩組尿滲透壓較治療前上升（P<0.05），觀察組尿滲透壓高于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后尿滲透壓比較［mOsm/（kg·H2O），±s］

表4 兩組治療前后尿滲透壓比較［mOsm/（kg·H2O），±s］

組別觀察組對照組n 50 50治療前314.06±51.74 325.63±45.17治療7 d 504.36±64.23*△438.69±51.44*治療14 d 612.47±49.02*△524.36±55.96*

2.5 兩組治療前后腎功能相關因子比較 見表5。治療7、14 d后，兩組Ccr較治療前上升（P<0.05），Scr、UAER、NGAL較治療前下降（P<0.05），觀察組Ccr高于對照組（P<0.05），Scr、UAER、NGAL低于對照組（P<0.05）。

表5 兩組治療前后腎功能相關因子比較（±s）

表5 兩組治療前后腎功能相關因子比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d Scr（μmol/L）168.23±31.11 98.25±18.74*△73.26±11.07*△174.02±28.65 122.30±24.13*85.69±12.47*Ccr（mL/min）19.96±3.08 59.67±4.78*△75.05±6.84*△20.12±2.85 48.32±5.36*64.25±4.85*UAER（μg/min）145.26±35.88 93.32±19.78*△68.30±15.27*△150.36±37.63 111.05±25.54*87.45±21.36*NGAL（μg/mL）4.06±0.67 3.31±0.37*△2.05±0.47*△4.12±0.57 3.78±0.49*3.24±0.51*

3 討 論

中醫(yī)學理論認為，人體水液代謝根本在于腎，《素問·逆調(diào)論》有云“腎者水臟，主津液”。此外水液代謝還依賴于脾之運化、肺之通調(diào)水道、膀胱之氣化、三焦之決瀆。《金匱要略》對AKI的癥狀作出描述：“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出”?！夺t(yī)宗金鑒》認為“上腫曰風，下腫曰水，故風水之證，面與脛足同腫……從下腫者，多內(nèi)生濕邪，故宜乎利水”［6-7］。正氣不足是AKI發(fā)病的始動環(huán)節(jié)，外感邪氣、素體濕盛為其標，虛、瘀、濁、毒是其關鍵病機，使陰津虧損、燥熱內(nèi)生。治則以益氣養(yǎng)陰、泄?jié)崤哦緸榉ǎ?］。

本研究自擬的益氣排毒湯中以黃芪為君藥，功擅補氣固表、利尿排毒，為補氣之要藥，使氣旺則血行。茯苓、炒白術共為臣藥，善健脾寧心、利水滲濕，使水濕從下而解。佐以玄參養(yǎng)陰生津、清熱涼血；丹參活血祛瘀、養(yǎng)血安神；當歸活血化瘀、養(yǎng)血和營；三七粉活血止血、化瘀定痛；雞血藤活血化瘀、通絡止痛；豬苓利水滲濕、泄?jié)嵬?；車前子利尿通淋、滲濕止瀉；萹蓄利尿通淋、殺蟲止癢；瞿麥利尿通淋、活血通經(jīng)；桔梗宣肺化痰、清熱排膿；酒大黃清熱祛濕、逐瘀通經(jīng)，善清血分熱毒。甘草為使藥，緩急和中、調(diào)和藥性。諸藥共奏益氣養(yǎng)陰、泄?jié)崤哦局πВ?-10］。

本研究以治療7 d及14 d時的尿量、腎功能指標評價療效，發(fā)現(xiàn)益氣排毒湯輔助西醫(yī)治療AKI患兒可改善腎功能，縮短少尿期、多尿期持續(xù)時間，具有更好的臨床療效。尿滲透壓、Ccr、Scr、UAER等結果也證實，益氣排毒湯輔助西醫(yī)治療可減輕癥狀、改善腎功能。這可能是由于益氣排毒湯中黃芪所含的黃芪皂苷可增強心肌收縮力、減輕心臟負荷、擴張腎臟血管、降低血壓，并具有中度利尿作用，保護腎功能［11］。黃芪、茯苓、炒白術所含的多糖類成分還具有調(diào)節(jié)免疫的作用，可增強機體自身抗病能力［12-13］。丹參、當歸、三七粉、雞血藤等活血化瘀類中藥可擴張外周血管、增加腎臟局部血流量灌注、降低毛細血管脆性、腎小球毛細血管通透性，改善腎臟微循環(huán)障礙，有利于損傷組織修復［14-16］。大黃所含的蒽醌類化合物、大黃素、大黃酸等可抑制變態(tài)反應、抗炎、殺菌，并可清除機體免疫復合物、自由基而保護腎功能［17］。

KIM-1是一種Ⅰ型跨膜糖蛋白，屬于免疫球蛋白基因超家族成員，在正常腎臟組織中低表達，當腎臟發(fā)生損傷時KIM-1在腎小管上皮細胞高表達，參與腎損傷的修復過程，檢測血及尿中KIM-1水平可評價腎損傷程度［18］。CC16主要表達于肺組織，通過腎臟清除，正常情況下血中CC16來自肺組織，血、尿中水平穩(wěn)定，AKI發(fā)生后，腎臟對于CC16的清除能力下降，導致血及尿中CC16水平升高［19］。NGAL是一種脂質運載蛋白，主要通過近端小管被重吸收，腎小管損傷后尿中NGAL水平急劇升高［20］。本研究通過檢測兩組患者治療前后血和尿KIM-1、CC16及尿中NGAL水平發(fā)現(xiàn)，益氣排毒湯輔助西醫(yī)治療可降低血及尿KIM-1、血CC16、尿NGAL水平，具有更好的腎損傷修復效果。

綜上所述，益氣排毒湯輔助西醫(yī)治療AKI患兒可改善腎功能，降低血漿和尿中KIM-1及血漿CC16水平，改善尿滲透壓，提高療效。