曾亭亭 劉道利 周偉青 龍華婧 梁涯 高東華 常勇

作者單位：510130 廣東廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科（曾亭亭、劉道利、周偉青、龍華婧、梁涯、高東華），心內(nèi)科（常勇）

流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是由漢坦病毒屬病毒引起的一種自然疫源性疾病，是嚴(yán)重危害人類健康的病毒性疾病之一，病死率極高。EHF合并2型糖尿病的報(bào)告較為少見(jiàn)。本院于2020年9月10日收治1例EHF合并2型糖尿病的患者，該患者以腹瀉、嘔吐為主訴入院治療，癥狀不典型且病程進(jìn)展迅猛，現(xiàn)將該病例的收治和診療過(guò)程報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性，40歲。自述入院3 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，有發(fā)熱史，進(jìn)食后嘔吐，未予重視，癥狀呈進(jìn)行性加重，于1 d前開(kāi)始出現(xiàn)氣促，遂于2020年9月10日至本院急診科就醫(yī)。

患者入院即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)急查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）10.22×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophils count，NEU）6.52×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）6.15×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）180 g/L，血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）43×109/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）2 039 U/L，肌 酐（creatinine，Cr）451 μmol/L，血糖（glucose，GLU）14.50 mmol/L，β-羥丁酸（β-hydroxybutyrate，β-HB）0.33 mmol/L，肌酸激酶（creatine kinase，CK）1 069 U/L，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）37.09 μmol·s-1·L-1，α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）986 U/L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）41 U/L，提示PLT重度減少，心肌酶5項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于正常參考值范圍。

西醫(yī)診斷為“腹瀉、嘔吐”，給予蘭索拉唑抑酸護(hù)胃，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，給予頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉抗炎、抗感染，給予α-活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，給予復(fù)方氨基酸注射液、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）、注射用水溶性維生素營(yíng)養(yǎng)支持以及糾正電解質(zhì)紊亂等。中醫(yī)四診合參，本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“腹瀉”范疇，證屬“胃腸積熱”，治療以運(yùn)脾祛濕為原則，處方以清腸利濕為法聯(lián)合治療，中醫(yī)外治給予中藥封包、中醫(yī)定向透藥治療以通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛。

2020年9月11日，進(jìn)一步完善輔助檢查，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）999 U/L，AST 2 183 U/L，Cr 451 μmol/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamate transferase，GGT）157 U/L，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）17.81 mmol/L，脂肪酶（lipase，LPS）64.0 U/L，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）0.074，降鈣素原（procalcitonin，PCT）7.19 μg/L，活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）73.40 s，凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）22.80 s，抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT3）73.2%，尿酸（uric acid，UA）1 036.4 μmol/L，提示肝腎功能明顯異常，加用注射用還原型谷胱甘肽護(hù)肝，給予金水寶、尿毒清顆粒等護(hù)腎，中成藥以升清降濁、通腑泄熱為主；高尿酸血癥給予非布司他40 mg，每日1次，定期復(fù)查肝腎功能。繼續(xù)完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，尿常規(guī)：尿蛋白（protein，PRO） 2+，尿糖+，總白細(xì)胞計(jì)數(shù)（total white blood cell count，TWBC）14 個(gè)/μL。大便常規(guī)及隱血：血紅蛋白（stool-hemoglobin，S-Hem）±，轉(zhuǎn)鐵蛋白（stool-transferrin，S-TRF）±?；颊叽蟊銤撗蹶?yáng)性，考慮腹瀉增多所致，暫不使用止血藥物，定期復(fù)查大便潛血。腹部彩超：① 脂肪肝；② 脾大。泌尿系彩超：① 雙腎強(qiáng)回聲光斑圖像（考慮結(jié)石）；② 左腎囊腫；③ 前列腺增大并鈣化。影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常。

2020年9月14日檢測(cè)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）17.45 mmol/L，2020年9月15日復(fù)查FBG 20.21 mmol/L。請(qǐng)內(nèi)分泌科主任醫(yī)師會(huì)診，考慮：① 暴發(fā)性2型糖尿??；② 胰源性糖尿病。予全流飲食，三短一長(zhǎng)胰島素皮下注射控制血糖。西醫(yī)治療措施：詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者訴發(fā)病前曾有發(fā)熱，合并腹瀉，不能排除瘧疾和登革熱，外周血檢測(cè)瘧原蟲(chóng)陰性，登革病毒抗體免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）陰性，排除瘧疾和登革熱。

2020年9月17日，患者檢測(cè)EHF抗體IgM陽(yáng)性，診斷為EHF。繼續(xù)當(dāng)前方案治療原發(fā)病，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，患者一般情況可，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)腹痛、腹瀉，大小便正常，大便潛血陰性。患者及家屬要求出院。復(fù)查Cr 118 μmol/L，ALT 231 U/L，α-HBDH 225 U/L，LDH 5.23 μmol·s-1·L-1，AST 138 U/L，PLT 140×109/L，PLT恢復(fù)至正常參考值范圍，其余指標(biāo)均有明顯改善，但仍高于正常參考值范圍。此時(shí)出院可能導(dǎo)致病情反復(fù)及加重，因此醫(yī)生建議患者繼續(xù)住院治療，但患者仍堅(jiān)持出院，予簽字出院。

2 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，EHF屬于溫病的范疇，由乖戾之毒引發(fā)，病變過(guò)程可分為衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證，起病急，傳變快［1］。郝向春等［2］采用清瘟敗毒飲治療120例EHF患者，結(jié)果顯示療效顯著，無(wú)患者死亡或需透析治療。夏娟娟和譚穎穎［3］將葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和臟腑辨證結(jié)合，從證、治、方、藥等方面對(duì)疾病進(jìn)行辨證，對(duì)本例患者的診治給予了重要的啟發(fā)，也獲得了良好的療效。

本例患者平素飲食不節(jié)、恣食肥甘，化身濕熱之邪，致運(yùn)化失職，脾失健運(yùn)，以致升降失調(diào)，清濁不分，水谷雜下而發(fā)生泄瀉。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則見(jiàn)腹痛，瀉下急迫，糞色黃褐，肛門(mén)灼熱，小便短黃，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。外感濕熱之邪還誘發(fā)以臟腑功能失調(diào)為主的一類病癥［4］，引發(fā)心肝功能障礙。外感濕熱，是以氣衛(wèi)營(yíng)血辨證為主；病變以脾胃為中心，累及其他臟器，則以臟腑辨證為主。本例辨證治療以運(yùn)脾祛濕為原則，處方以清腸利濕為法，方用葛根黃芩黃連湯加減，擬方如下：葛根15 g、黃芩15 g、黃連6 g、甘草10 g、神曲15 g、山楂15 g、麥芽15 g、厚樸15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、馬齒莧15 g、薏苡仁15 g。

EHF可引起多種器官功能障礙，本例患者否認(rèn)有糖尿病病史，考慮是EHF導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病，可能與以下因素有關(guān)：① 漢坦病毒感染引起的爆發(fā)性血糖增高；② 病毒感染損傷胰腺β細(xì)胞，胰島素合成減少，造成胰源性糖尿??；③ 機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胰高血糖素、腎上腺素等升高血糖的激素增多，導(dǎo)致血糖升高；④ 肝腎功能受損，導(dǎo)致胰島素與胰島素受體的結(jié)合發(fā)生障礙，影響胰島素的特異性信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，造成胰島素功能減弱［5］；⑤ 肝腎功能受損，影響血糖血脂代謝。

EHF是由漢坦病毒屬病毒引起的一種自然疫源性疾病，漢坦病毒進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)后，隨血液流動(dòng)分布于不同器官，引起廣泛的組織細(xì)胞損傷［2］。EHF患者以發(fā)熱、低血壓、休克、出血和腎功能衰竭為主要表現(xiàn)［6］，但大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)并不典型，且癥狀多樣，可涉及多種器官受損，從而出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)研究指出，2013—2016年廣州市白云區(qū)EHF的發(fā)病率在0.62/10萬(wàn)～1.00/10萬(wàn)波動(dòng)，總體較低［7-8］，因此易被忽視?；仡櫛静±?，患者因“腹瀉、嘔吐查因，心肌酶譜異?！笔杖朐?，無(wú)明顯的鼠類接觸史，無(wú)明顯“三紅”（面潮紅、頸潮紅、胸部潮紅）和“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛）癥狀，極易造成誤診和漏診。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，患者PLT水平顯著降低，心臟和肝臟功能受損嚴(yán)重，且胰腺和腎臟等功能均有不同程度的損傷。代立娟［9］研究表明，EHF合并糖尿病患者較未合并糖尿病患者的伴隨癥狀更為明顯，PLT水平下降也更為顯著，心臟、肝臟、腎臟和胰腺等器官均較無(wú)合并糖尿病患者更容易受到損害。2型糖尿病能造成微血管病變、糖尿病腎病等并發(fā)癥，從而引起多種器官損傷，并導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂［10］。當(dāng)EHF患者合并糖尿病時(shí)，可能會(huì)加速病情進(jìn)展，導(dǎo)致病情加重。因此在臨床工作中，應(yīng)及時(shí)完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)EHF患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。在治療措施上，實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)給予護(hù)胃、護(hù)肝、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、控制血糖等對(duì)癥支持治療，中醫(yī)以祛濕運(yùn)脾為原則，清熱利濕、健脾消食。

綜上所述，雖然EHF的發(fā)病率總體較低，臨床上也要時(shí)刻保持警惕，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，針對(duì)該疾病的早期對(duì)癥治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。另外，本例患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療，短短數(shù)日各項(xiàng)指標(biāo)就得到良好恢復(fù)，癥狀明顯減輕，表明中西醫(yī)結(jié)合療法效果較好，值得臨床借鑒和推廣。

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