周瑩 史曉芬 張利敏 周群燕

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

肺移植(Lung transplantation,LTX)是臨床終末期肺部疾病(End-stage lung disease，ELSD)最佳治療手段，肺移植術(shù)后肺康復(fù)是提高手術(shù)成功率及長期生存率的關(guān)鍵[1]?；颊叨嘁虿∈份^長且術(shù)后營養(yǎng)不良而引起多種并發(fā)癥，ESLD屬于消耗性疾病，患者多因疾病消耗最終呈現(xiàn)出類似于腫瘤晚期患者惡病質(zhì)的表現(xiàn)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為20%～70%，若同時合并呼吸衰竭，高達(dá)60%的患者會發(fā)生營養(yǎng)不良，而使用機械通氣的患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率則超過70%[2]。但是對肺移植患者進(jìn)行評估時,發(fā)現(xiàn)其營養(yǎng)狀況往往被忽視，一部分患者因各種原因在術(shù)前、術(shù)后未進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)干預(yù)，影響了術(shù)后康復(fù)。美國90.2%的醫(yī)療機構(gòu)都有營養(yǎng)風(fēng)險篩查指南，其中僅45.9%的醫(yī)療機構(gòu)使用標(biāo)準(zhǔn)化評估表格，而能對所有患者進(jìn)行營養(yǎng)評估的僅占10.6%[3]。目前，隨著肺移植技術(shù)的成熟與發(fā)展，國內(nèi)外肺移植患者數(shù)量逐年遞增，因此，對肺移植患者及時進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)評估及干預(yù)顯得尤為重要。而經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)針對肺移植患者的營養(yǎng)評估與支持研究較少，本文對營養(yǎng)不良對肺移植患者的影響、目前國內(nèi)肺移植患者營養(yǎng)風(fēng)險評估篩查的工具及指標(biāo)，以及術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持的方式及相關(guān)護(hù)理進(jìn)行綜述，以期提高肺移植患者術(shù)后的護(hù)理及生活質(zhì)量。

1 營養(yǎng)不良對肺移植患者的影響

1.1營養(yǎng)不良對肺移植等待期患者機體影響 營養(yǎng)不良的發(fā)生，可使ESLD骨骼肌顯著耗竭，改變呼吸肌的結(jié)構(gòu)及功能，導(dǎo)致膈肌疲勞，進(jìn)而發(fā)生呼吸衰竭[4]，這也是COPD患者急性加重導(dǎo)致再入院的重要危險因素[5]。同時，由于營養(yǎng)不良的發(fā)生，肌肉消耗，呼吸肌功能障礙，引起患者呼吸運動的反射性調(diào)節(jié)異常，甚至抑制呼吸，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重[6]。此外營養(yǎng)不良可減弱支氣管纖毛運動，致呼吸肌疲勞，降低肺部有效咳嗽咳痰能力，減弱肺組織的損傷修復(fù)功能；同時影響肺部的細(xì)胞及體液免疫功能，降低機體補體系統(tǒng)活性及吞噬功能，細(xì)菌更易入侵和定植[7]，從而引起肺部感染，病情加重遷延不愈，提高病死率。

1.2營養(yǎng)不良對肺移植患者預(yù)后的影響 肺移植后最佳營養(yǎng)狀況是患者生存的重要預(yù)測因素[8-9]，由于脂肪吸收不良，炎癥導(dǎo)致能量消耗增加，嚴(yán)重呼吸道感染頻繁發(fā)生，肺功能下降時呼吸功能增加[10]，使得營養(yǎng)不良成為一個常見的問題。肺移植患者營養(yǎng)不良會降低呼吸肌耐力和強度，導(dǎo)致呼吸肌萎縮且降低呼吸中樞對缺氧的反應(yīng)[11]，增高呼吸機依賴率。在LTX術(shù)后早期階段(即從移植手術(shù)到術(shù)后6個月),手術(shù)創(chuàng)傷增加了愈合過程所需的營養(yǎng)，與此同時,患者處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)攝入不僅應(yīng)支持新的代謝需求，同時還要補充耗盡的能量儲備以確保移植物存活[8]，如果營養(yǎng)支持不能維持患者機體所需，那么免疫功能受損、傷口愈合延遲、肌肉和呼吸功能下降等因素都會增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

由于肺源的緊張和臨時供給，肺移植部分等待期患者的術(shù)前營養(yǎng)也難以評估干預(yù)。一部分肺移植患者被臨時通知入院，檢查后即進(jìn)入肺移植，無法針對營養(yǎng)狀況進(jìn)行有效干預(yù)后手術(shù)，也是導(dǎo)致移植后營養(yǎng)不良，影響預(yù)后的一個因素。

2 肺移植患者營養(yǎng)風(fēng)險評估工具

2.1單一指標(biāo) 許多指標(biāo)可反映營養(yǎng)狀況，包括一般人體測量指標(biāo)，如體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)等。BMI是評價患者營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[12]，肺移植前患者低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)被證實與移植后死亡率和感染風(fēng)險率增加有關(guān)[13]。TSF最常用于脂肪貯備及消耗的評價指標(biāo)，間接反映機體能量代謝的變化。而AC、AMC則用于測定骨骼肌含量，35%的肺移植候選者存在肌肉質(zhì)量和功能狀態(tài)下降[14]。研究報告指出[15-16]，低肌肉質(zhì)量與較高的死亡率和ICU停留時間相關(guān)，并延長機械通氣持續(xù)時間。但在Daina Kalnins等[17]的研究中強調(diào)體質(zhì)量指數(shù)不應(yīng)作為營養(yǎng)狀況變化的唯一指標(biāo)，因為在評估營養(yǎng)狀況時不應(yīng)忽視身高改善不足。在實驗室指標(biāo)中血清白蛋白、總蛋白、肌酐和BMI被認(rèn)為是評估主觀營養(yǎng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。低血清白蛋白已被確定為危重患者手術(shù)早期死亡、腎移植后死亡、慢性肺疾病患者死亡和肺功能下降的危險因素[18]。然而很少有研究將這些血清因素與肺移植受者術(shù)后死亡率聯(lián)系起來。這2種血清標(biāo)志物都可用于評估等待移植的肺候選體的營養(yǎng)狀況。有研究[19]表明，血清白蛋白和總蛋白水平極低的肺移植患者生存期較差,術(shù)后感染風(fēng)險較高。因此，肺移植患者營養(yǎng)評估時，有效評估BMI和白蛋白值來判斷患者營養(yǎng)狀況，為制定個性化的營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。

2.2復(fù)合指標(biāo) 2016年美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN) 共同修改制定的“成年危重病人營養(yǎng)支持治療與評估指南推薦方案”[20]中營養(yǎng)診療流程指出，應(yīng)對所有入院患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，該診療流程適用于臨床所有住院患者，包括肺移植術(shù)前術(shù)后患者。營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具可用于發(fā)現(xiàn)住院患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，同時通過營養(yǎng)支持改善臨床結(jié)局[21]。目前，臨床常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[22]包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查法(Nutritional risk screening 2002，NRS 2002)、重癥營養(yǎng)風(fēng)險評估法(Nutrition risk in critically ill,NUTRIC)、主觀全面營養(yǎng)評價法(Subjective global assessment，SGA)、圍術(shù)期營養(yǎng)篩查工具(Perioperative nutrition screen，PONS)等。

2.2.1營養(yǎng)風(fēng)險篩查 NRS 2002[23-24]基于營養(yǎng)狀態(tài)的改變和疾病的嚴(yán)重程度，獨立預(yù)測不良的臨床結(jié)局，具有較好的預(yù)測效度、內(nèi)容效度、可信度和可操作性，是一種簡便的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，被歐洲國家推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評估的首選工具。2018年，中國成人慢性呼吸疾病患者護(hù)理管理指南推薦應(yīng)用NRS 2002評估表作為COPD營養(yǎng)評價工具。但患者存在因臥床、水腫等原因無法準(zhǔn)確測量體質(zhì)量，以及無法配合回答問題時，該篩查工具的使用將受到限制。NRS 2002表中列出的疾病種類較少，未列入的疾病需護(hù)士主觀采用“掛靠”類似疾病的方法等進(jìn)行評分，這可能增加了誤差。

2.2.2重癥營養(yǎng)風(fēng)險評估 NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具簡單易用，但對于昏迷、鎮(zhèn)靜等移植術(shù)后進(jìn)入ICU治療的患者來說，人體測量、飲食等情況評估存在困難。NUTRIC評分是加拿大醫(yī)生Heyland等[25]于 2011年提出的營養(yǎng)風(fēng)險評估模型，綜合患者既往營養(yǎng)因素和疾病嚴(yán)重程度[25-27]，在多方研究中證實，可彌補NRS 2002在危重癥患者營養(yǎng)評估時的缺陷，篩選出最可能從積極的營養(yǎng)支持中獲益的重癥患者，對危重癥患者的臨床營養(yǎng)方案的配比與支持方式起到一定的指導(dǎo)作用。

2.2.3主觀全面營養(yǎng)評價法 SGA[28]早期用于手術(shù)患者的術(shù)前營養(yǎng)篩查和術(shù)后感染可能性預(yù)測，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各類臨床患者，具有無創(chuàng)性、易操作性和可重復(fù)性等特點，且靈敏度和特異度均較高，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)推薦使用。

2.2.4圍術(shù)期營養(yǎng)篩查工具 PONS是針對圍術(shù)期患者特定的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，簡單實用，易于操作。美國加速康復(fù)協(xié)會推薦使用PONS進(jìn)行臨床圍術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險篩查。PONS篩查指標(biāo)包括BMI、近期體質(zhì)量改變、近期飲食攝入及術(shù)前血清白蛋白水平。其中血清白蛋白水平的檢測簡單易行，是有效的外科風(fēng)險及病死率預(yù)測因子。

臨床上可能存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，在進(jìn)行營養(yǎng)支持前，必須使用合適的營養(yǎng)篩查工具進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)評估，明確患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險及其程度，根據(jù)患者具體情況實施合理的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題及是否需進(jìn)一步進(jìn)行全面營養(yǎng)評估的過程。

3 肺移植患者的營養(yǎng)支持及護(hù)理

3.1營養(yǎng)支持目標(biāo) 肺移植術(shù)后患者的營養(yǎng)管理應(yīng)進(jìn)行全面營養(yǎng)評估，對患者的基礎(chǔ)疾病、移植后影響熱量、宏營養(yǎng)和微量營養(yǎng)需求的因素有一定的了解。在移植后的術(shù)后短期內(nèi)，營養(yǎng)目標(biāo)首先提供足夠的營養(yǎng)供給：(1)糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良。(2)支持吻合和手術(shù)傷口的愈合過程的高營養(yǎng)需求。(3)維護(hù)和優(yōu)化營養(yǎng)方案，有效地加強免疫系統(tǒng)抵抗感染，促進(jìn)康復(fù)。隨著移植術(shù)后時間的增加，營養(yǎng)目標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)向與肺移植相關(guān)的并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，如肥胖、高血壓、血脂異常、結(jié)節(jié)病、骨質(zhì)疏松和腎功能不全[29]。 在護(hù)理方面，肺移植患者的營養(yǎng)管理還包括藥物與營養(yǎng)相互作用，預(yù)防胃腸道并發(fā)癥如胃食管反流病、吞咽困難、胃癱、腸梗阻腹瀉和便秘等。

3.2營養(yǎng)支持方式

3.2.1術(shù)前營養(yǎng)支持 術(shù)前一般采用的營養(yǎng)支持方式為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)具有肝損傷小、安全、有效、價廉、簡便等優(yōu)點[30]。美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會指出，重癥患者若消化系統(tǒng)無特殊異常，首選經(jīng)胃腸道途徑給予營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)是肺移植患者綜合治療的重要部分。盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)肺移植患者腸道黏膜屏障，改善營養(yǎng)代謝和提高機體免疫功能。術(shù)前營養(yǎng)支持可縮短術(shù)后機械通氣時間和住院時間,改善預(yù)后[20]?？诜I養(yǎng)補充(Oral nutritional supplement，ONS)對于加速傷口愈合、恢復(fù)機體組成、減少體質(zhì)量丟失、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量均有積極作用[31-33]。ONS是圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療的重要方式，推薦術(shù)前使用高蛋白ONS，強化蛋白質(zhì)攝入。建議每日保證3次ONS，且每日ONS量≥1674.34 kJ(1 kcal≈4.18 kJ)。當(dāng)患者不能通過正?？诜嬍齿o以O(shè)NS的方式補充營養(yǎng)時，應(yīng)放置腸內(nèi)營養(yǎng)管，進(jìn)行超過7d的管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持。如果EN達(dá)不到蛋白質(zhì)和(或)熱卡要求(小于推薦攝入量的50%)，建議術(shù)前行腸外營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況。血清白蛋白<25 g/L提示可輸注人血白蛋白[34]。輸注人血白蛋白作為腸外營養(yǎng)支持治療的方式之一,不僅可迅速糾正蛋白缺乏,而且可升高血漿膠體滲透壓,減輕機體水腫；同時吸附炎癥介質(zhì),減輕炎癥的發(fā)生。

3.2.2術(shù)后營養(yǎng)支持 術(shù)后早期的營養(yǎng)支持應(yīng)在評估患者的整體狀況、營養(yǎng)狀況和實驗室指標(biāo)，以非移植人群的臨床指南[35]為指導(dǎo)的前提下進(jìn)行。在移植后的即刻階段，蛋白質(zhì)分解代謝明顯增加，營養(yǎng)治療應(yīng)以減少損失和保持現(xiàn)有的體質(zhì)量為重點。因此，患者應(yīng)攝入蛋白質(zhì)1.3～1.5 g/kg；然而，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、傷口愈合不良、感染或排斥時，蛋白質(zhì)的需求可以增加到每天2.5 g/kg[36]。當(dāng)葡萄糖代謝正常時，碳水化合物攝入被推薦在可接受的宏量營養(yǎng)素可接受范圍(Acceptable macronutrient distribution ranges，AMDR)內(nèi)，約占總熱量的45%～65%。如果血脂水平保持在正常范圍內(nèi)，建議攝入AMDR范圍內(nèi)的脂肪，占總熱量攝入的20%～35%[37]。由于缺乏肺移植患者營養(yǎng)管理的臨床實踐指南，這些數(shù)值也只具有參考意義，在這方面應(yīng)需要進(jìn)行更多的臨床研究。

由于肺移植手術(shù)的特殊性，在術(shù)后營養(yǎng)支持的過程中要堅持以下原則[2]：(1)術(shù)后早期限制補液量非常重要，將總液體量控制在3 000 mL以內(nèi)，72 h后可適當(dāng)放寬補液量。(2)由于術(shù)后早期即開始應(yīng)用大劑量抗感染、血管活性藥物和抗排異藥物，患者胃腸道負(fù)擔(dān)非常重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，因此不過分強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，不過分追求目標(biāo)量，以防止腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥。采取序貫式營養(yǎng)支持，在術(shù)后3 d內(nèi)采用以腸外營養(yǎng)為主、腸內(nèi)營養(yǎng)為輔的方式提供能量，并逐步增加腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)供給比，直至以腸內(nèi)營養(yǎng)供給為主，氣管插管的患者在拔管并充分評估患者吞咽功能后應(yīng)立即鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食。

3.3營養(yǎng)支持注意事項 肺移植術(shù)后由于使用激素治療易發(fā)生糖及脂代謝異常，應(yīng)予低糖低脂飲食，食用復(fù)合碳水化合物，如藕粉、小麥淀粉等。免疫抑制劑可能會引起高脂血癥，抑制腸道吸收鈣，而且加速鈣的排出,因此移植后應(yīng)飲食清淡忌油膩，限制飲食中膽固醇的攝入，如豬油、動物內(nèi)臟等。飲食注意攝取含鈣高的食物，如排骨湯、貝殼類等。熬湯時適當(dāng)加醋，促進(jìn)鈣的溶解、吸收。補鈣的同時補充維生素D,以促進(jìn)鈣的吸收。多食蔬果，既可補充各種維生素及纖維素，又可增加抗感染能力，保證排便的通暢。對于營養(yǎng)不良的患者，術(shù)后營養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)持續(xù)實施4周或更長時間，具體持續(xù)時間應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況和患者營養(yǎng)不良的程度決定。

4 營養(yǎng)監(jiān)測

營養(yǎng)監(jiān)測對肺移植患者的護(hù)理至關(guān)重要[9]，了解患者營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)支持治療效果,必須對營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。營養(yǎng)監(jiān)測內(nèi)容包括血常規(guī)，判斷有無感染性并發(fā)癥；肝功能，了解肝臟對營養(yǎng)素的代謝能力及營養(yǎng)支持對肝臟的影響，定期監(jiān)測血清蛋白水平，了解肝臟的蛋白合成情況；腎功能，了解營養(yǎng)支持對腎臟的影響；血糖和尿糖，觀察營養(yǎng)支持對體內(nèi)糖代謝的影響；血電解質(zhì)，了解體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡情況；血脂，了解體內(nèi)血脂代謝情況；凝血功能，了解機體凝血功能等。血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、微量元素是代表營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo),每周至少監(jiān)測1次,尤其注意前白蛋白的變化[38],每月至少測量1次體質(zhì)量指數(shù)，評價營養(yǎng)支持效果。

5 總結(jié)

肺移植營養(yǎng)篩查、評估、支持和監(jiān)測是一個不斷循環(huán)的過程，通過營養(yǎng)篩查和評估判斷出有營養(yǎng)風(fēng)險或存在營養(yǎng)不良的患者，實施營養(yǎng)支持計劃，動態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測，如有情況變化，再篩查、評定。肺移植前后的營養(yǎng)管理旨在維持或改善營養(yǎng)狀況，以滿足LTX的標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化LTX前后的生存率。肺移植的成功離不開多學(xué)科肺移植團隊的協(xié)作，營養(yǎng)治療貫穿于肺移植整個治療及隨訪過程中，需專業(yè)的營養(yǎng)師和營養(yǎng)?？谱o(hù)士進(jìn)行全程指導(dǎo)，在藥源性肝腎損傷、胃腸功能減退和營養(yǎng)需求等因素之間，尋找動態(tài)平衡點。大量研究[39-41]證實，在營養(yǎng)支持的同時開展早期活動是安全可行且必須的。營養(yǎng)支持是進(jìn)行體能鍛煉的基礎(chǔ)，合理的營養(yǎng)支持配合適當(dāng)?shù)倪\動能促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，增加肌肉含量，改善呼吸肌及免疫功能等。由此可見，多學(xué)科肺移植團隊針對肺移植患者制定個體化的營養(yǎng)干預(yù)和早期活動方案至關(guān)重要。