徐向迎 宗晶 林曉靜

(解放軍第960醫(yī)院護(hù)理部，山東 濟(jì)南 250031)

勞力性熱射病屬于重癥中暑疾病，是一種發(fā)生在高溫、高濕環(huán)境下的急性致命性疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命健康?，F(xiàn)階段臨床認(rèn)為該病的作用機(jī)制主要是由于高溫、高濕導(dǎo)致患者體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，水、電解質(zhì)大量丟失，人體汗腺功能衰竭，進(jìn)而引發(fā)急性肝衰竭(Acute liver failure，ALF)、急性腎功能衰竭(Acute renal fail-ure，ARF)及消化道出血(Aalimentary tract hemorrhage)等相關(guān)嚴(yán)重影響患者生命安全的癥候群[1]。據(jù)報(bào)道[2]，現(xiàn)階段在我國(guó)該疾病的死亡率高達(dá)70%。現(xiàn)階段臨床針對(duì)重癥勞力性熱射病的主要護(hù)理手段為物理降溫、藥物降溫、機(jī)械輔助通氣等，對(duì)休克癥狀患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)使用連續(xù)血液凈化治療(Continuous blood purification，CBP)調(diào)節(jié)患者水、電解質(zhì)平衡預(yù)防橫紋肌溶解，嚴(yán)格預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagula-tion，DIC)發(fā)生等[3]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過各種實(shí)驗(yàn)，對(duì)熱射病的發(fā)病機(jī)制及護(hù)理方法做出研究，本文對(duì)近年來重癥勞力性熱射病臨床治療及護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望能夠?yàn)橹铝τ谕黄圃摬〉难芯空吆歪t(yī)務(wù)人員提供參考。

1 重癥勞力性熱射病簡(jiǎn)介

《熱射病防治技術(shù)手冊(cè)》[4]將中暑明確的分為3個(gè)不同等級(jí)，先兆中暑、輕度中暑和重癥中暑，熱痙攣、熱衰竭及熱射病就屬于重癥中暑，其中熱射病是最嚴(yán)重，且死亡率較高的一種疾病。熱射病發(fā)病后可累及機(jī)體多個(gè)器官，嚴(yán)重影響身體各系統(tǒng)的正常運(yùn)行，對(duì)機(jī)體損害極為廣泛。臨床上較為常見的勞力性熱射病是熱射病的一種，主要因高濕高熱環(huán)境下劇烈運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱過多導(dǎo)致的，如不能及時(shí)得到妥善救治，病情進(jìn)展迅速，將嚴(yán)重威脅患者生命安全[5]。靳婷婷等[6]指出，常被重癥勞力性熱射病影響發(fā)生障礙的器官主要有：顱腦、肝、胃腸、腎、心臟、肌肉等，常伴隨多種潛在并發(fā)癥，如：休克、肝功能異常、電解質(zhì)平衡紊亂、消化道出血、急性呼吸窘迫綜合征、酸中毒、橫紋肌溶解癥等。

2 重癥勞力性熱射病臨床護(hù)理現(xiàn)狀

王明等[7]學(xué)者通過研究指出，勞力性熱射病臨床主要表現(xiàn)有以下3點(diǎn)：(1)患者直腸內(nèi)溫度高于40 ℃。(2)皮膚外表呈干紅或蒼白狀，無流汗現(xiàn)象。(3)并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷典型三聯(lián)征：抽搐發(fā)作、意識(shí)障礙或強(qiáng)直發(fā)作。因勞力性熱射病累及呼吸系統(tǒng)導(dǎo)致呼吸抑制，患者呈現(xiàn)潮式呼吸、嚴(yán)重缺氧、紫紺等癥狀；累及消化系統(tǒng)并發(fā)肝功能衰竭、消化道出血等[8]。因現(xiàn)階段對(duì)勞力性熱射病作用機(jī)制及導(dǎo)致并發(fā)癥的作用機(jī)理尚不明確，所以臨床上對(duì)重癥勞力性熱射病的護(hù)理主要以緩解、改善患者癥狀，防止并發(fā)癥為主。

2.1快速降低體溫是患者救治的重點(diǎn) 何秀[9]指出，讓患者快速脫離高溫的外部環(huán)境，同時(shí)緩解患者高溫的體內(nèi)環(huán)境是勞力性熱射病早期救治的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先對(duì)患者體表進(jìn)行物理降溫處理，如：將冰袋放置于患者腋窩、兩側(cè)頸動(dòng)脈、腹股溝大動(dòng)脈等處；使用冰毯機(jī)為沒有休克的患者實(shí)施物理降溫；腦部降溫臨床常用手段為佩戴冰帽。張敬芝等[10]學(xué)者指出，必要時(shí)可以通過給患者靜脈注射4℃晶體液實(shí)施藥物降溫，連續(xù)血液凈化治療對(duì)患者也可以起到較好的降溫作用。對(duì)胃、腸等消化道出血的患者可以實(shí)施4℃冰鹽水洗胃或灌腸，可以在降溫的同時(shí)起到有效的止血作用。如能在30 min內(nèi)將患者的核心溫度降到38.0 ℃以下，可以有效緩解勞力性熱射病對(duì)患者全身器官損傷，同時(shí)也可以有效降低患者肝功能障礙的發(fā)生，最佳降溫速度為0.2 ℃/min。劉秀珍等[11]在報(bào)告中指出，為患者實(shí)施冷卻治療時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者體溫和皮膚末梢的變化，避免凍傷發(fā)生。郭佳等[12]通過對(duì)熱射病的觀察研究得出，過高的體溫將累及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者并發(fā)譫妄、抽搐、躁動(dòng)不安等癥狀，此時(shí)需對(duì)患者使用冬眠合劑藥物，這類藥物可以抑制患者下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，從而對(duì)人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)進(jìn)行人為干預(yù)，輔助患者快速降溫，可有效阻止患者交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)異常興奮，緩解患者肝臟、腸胃等消化系統(tǒng)出現(xiàn)衰竭、嘔吐、出血等異常反應(yīng)。

2.2對(duì)重癥勞力性熱射病患者呼吸衰竭的護(hù)理 所有勞力性熱射病患者均予吸氧，保證患者氣道通暢。針對(duì)呼吸衰竭的重癥患者可以實(shí)施輔助呼吸護(hù)理，主要有機(jī)械通氣護(hù)理和人工氣道護(hù)理2種方式[13]。

2.2.1機(jī)械通氣的護(hù)理 患者的血氧飽和度、呼吸頻率及血壓是其進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，最關(guān)鍵的指標(biāo)，護(hù)理人員需密切關(guān)注，必要時(shí)可為患者實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。護(hù)理人員需做到，監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理患者雙側(cè)肺部呼吸音的異常變化，定期記錄呼吸機(jī)的重點(diǎn)數(shù)據(jù)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警信息等，以便準(zhǔn)確掌握患者呼吸功能變化，為其調(diào)整適宜的吸氧濃度等。機(jī)器通氣患者在撤離呼吸機(jī)恢復(fù)自主呼吸前，應(yīng)為患者實(shí)施小劑量的激素靜脈注射，并對(duì)氣管導(dǎo)管及氣囊上滯留的分泌物進(jìn)行充分吸引，拔管后對(duì)患者實(shí)施霧化治療，鼓勵(lì)患者自主進(jìn)行咳嗽、咳痰等操作，同時(shí)對(duì)患者呼吸功能的鍛煉進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)[14]。

2.2.2人工氣道的護(hù)理 保證氣道暢通，預(yù)防肺部感染是采用人工氣道護(hù)理時(shí)工作的重點(diǎn)。為患者設(shè)置適宜的氣道濕化參數(shù)，可有效防止患者出現(xiàn)不良的預(yù)后反應(yīng)，如氣管內(nèi)黏膜纖毛功能障礙、底層結(jié)締組織異常性結(jié)構(gòu)變化等[15]。醫(yī)護(hù)人員為患者實(shí)施吸痰等操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，操作時(shí)應(yīng)注意觀察痰液的色、量、質(zhì)的變化，按照主治醫(yī)師的要求留樣培養(yǎng)。通過輔助呼吸護(hù)理可有效改善重癥勞力性熱射病患者，因呼吸功能障礙導(dǎo)致的血氧含量下降，并發(fā)多臟器功能障礙現(xiàn)象，如肝功能衰竭等。

2.3勞力性熱射病患者實(shí)施連續(xù)血液凈化治療時(shí)的護(hù)理 朱艷玲等[16]在對(duì)軍事訓(xùn)練致熱射病患者急救護(hù)理體會(huì)報(bào)告中指出，對(duì)患者實(shí)施連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)對(duì)患者血壓、血氧飽和度等重要生命指征進(jìn)行連續(xù)監(jiān)控。不同患者、不同時(shí)期的超濾量調(diào)整及置換液配方比例調(diào)整，需要通過對(duì)其進(jìn)行血?dú)夥治黾把荷O(jiān)測(cè)來確定。同時(shí)實(shí)施引血治療前，應(yīng)詳細(xì)檢查各夾子的開關(guān)情況，保證患者進(jìn)行血液凈化治療時(shí)，整體血液及液體流動(dòng)速度正常。為避免凝血現(xiàn)象的發(fā)生，可以采用前稀釋置換液來降低血液粘滯度，在治療中醫(yī)護(hù)人員需隨時(shí)觀察并記錄患者血液重要參數(shù)，如：動(dòng)靜脈壓、跨膜壓、濾壓降等。還應(yīng)及時(shí)關(guān)注血濾器中空纖維的顏色變化情況，當(dāng)血濾器中空纖維顏色變深，且患者靜脈血壓超過100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)、跨膜壓逐漸上升超過200 mmHg時(shí)，應(yīng)觀察血濾器判斷是否出現(xiàn)堵塞，是否需要更換管路或?yàn)V器[17]。

2.4勞力性熱射病患者的液體補(bǔ)充和心理護(hù)理 孔超萍等[18]指出，對(duì)因該病導(dǎo)致低血壓的患者，應(yīng)該立刻使用鹽酸多巴胺等血管活性藥物，來保證患行血壓逐漸恢復(fù)正常。而因該病導(dǎo)致休克的患者，為保證患者液體的及時(shí)補(bǔ)充及藥物快速到達(dá)有效作用部位，應(yīng)為其建立2條以上靜脈通路，必要時(shí)可以采用深靜脈置管的方式處理。為預(yù)防患者發(fā)生心力衰竭，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者心臟功能進(jìn)行密切關(guān)注。觀察患者尿量，調(diào)節(jié)輸液量、藥物種類及補(bǔ)液速度，針對(duì)胃腸等消化系統(tǒng)出現(xiàn)障礙的患者應(yīng)注意能量的補(bǔ)充。湯前軍等[19]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在關(guān)注患者身體健康變化的同時(shí)，還應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者心理情緒的變化。大多數(shù)患者及家屬對(duì)該病都不了解，加之該病發(fā)展迅速、病情危重，患者常因呼吸輔助護(hù)理而沒有辦法正常說話表達(dá)訴求，為了防止患者出現(xiàn)焦慮等負(fù)面情緒，醫(yī)護(hù)人員及患者家屬應(yīng)對(duì)患者重點(diǎn)關(guān)注，并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者更加配合治療及護(hù)理工作，對(duì)疾病的治愈充滿信心。

2.5針對(duì)重癥勞力性熱射病患者肝、腸等重點(diǎn)器官的護(hù)理 肝臟損傷是重癥勞力性熱射病常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的直接原因之一[20]?，F(xiàn)階段對(duì)該病引發(fā)的肝功能障礙患者護(hù)理，主要以使用傳統(tǒng)保肝藥物為主，對(duì)高膽紅素血癥必要時(shí)可行血漿置換或吸附治療[21]。通過動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，高遷移率族蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的血清含量與該病引發(fā)的肝功能障礙程度成正相關(guān)，通過用高遷移率族蛋白抗體進(jìn)行預(yù)處理可有效降低血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶含量，降低肝臟組織病理性損傷，使系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)得到有效改善，這或?qū)榕R床上重癥勞力性熱射病并發(fā)肝功能障礙患者提供新的護(hù)理方向[22]。

重癥勞力性熱射病高熱期因腸道通透性改變而導(dǎo)致腸道屏障功能紊亂現(xiàn)象，影響體內(nèi)水分的平衡[23]。現(xiàn)階段該并發(fā)癥的護(hù)理因?qū)Πl(fā)病機(jī)制尚不完全明確，以辨證護(hù)理為主。如：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時(shí)，改變患者體位，預(yù)防因誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎；對(duì)出現(xiàn)消化道出血的患者，實(shí)施藥物抗凝止血的治療，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生[24]。最新動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，腸原性內(nèi)毒素和致病性細(xì)菌是勞力性熱射病發(fā)病和導(dǎo)致死亡的重要因素。并且發(fā)現(xiàn)小腸中腸果糖-1,6-二磷酸酯酸(FBP)表達(dá)下調(diào)與小腸的病理性改變程度關(guān)系密切，F(xiàn)BP或?qū)⒊蔀橹匕Y勞力性熱射病引發(fā)腸道損傷的潛在信號(hào)，為臨床上因該病引發(fā)腸道屏障功能紊亂現(xiàn)象提供新的護(hù)理依據(jù)[25]。

3 總結(jié)與展望

3.1快速降溫是關(guān)鍵 經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)由勞力性熱射病早期引發(fā)的并發(fā)癥主要是腦衰竭、腦水腫、循環(huán)系統(tǒng)衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血，后期多為多器官功能障礙綜合征[26]。因此，現(xiàn)階段重癥勞力性熱射病臨床護(hù)理主要集中在早期診斷后迅速降溫與各器官功能支持治療2個(gè)方向[27]。所以在30 min內(nèi)將患者的體溫降低到38 ℃以下，對(duì)患者后期康復(fù)是至關(guān)重要的，“黃金半小時(shí)”是重癥勞力性熱射病臨床護(hù)理中的重要指標(biāo)。針對(duì)該病患者的臨床護(hù)理要遵循禁止手術(shù)，早降溫、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早插管等策略[28]。

3.2加強(qiáng)彌散性血管內(nèi)凝血的識(shí)別與治療 在重癥勞力性熱射病早期的臨床護(hù)理中，彌散性血管內(nèi)凝血癥狀的識(shí)別、診斷及治療是需要密切關(guān)注的[29]。并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的患者將增加休克、低血壓、胃腸道出血等臨床癥狀的發(fā)生率，為了阻止病程發(fā)展，預(yù)防多器官功能障礙綜合癥的發(fā)生，應(yīng)對(duì)患者實(shí)施搶救，改善其酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等癥狀，同時(shí)實(shí)施呼吸輔助護(hù)理，避免肝臟等重要器官發(fā)生繼發(fā)性損傷[30]。

3.3加強(qiáng)健康宣教 在臨床護(hù)理工作中還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)勞力性熱射病防控的宣傳，對(duì)容易發(fā)生該病的高溫作業(yè)人員、運(yùn)動(dòng)員及軍人等應(yīng)進(jìn)行健康科普教育，同時(shí)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前對(duì)潛在相關(guān)疾病的篩查，進(jìn)行耐熱測(cè)試，尤其是針對(duì)體質(zhì)指數(shù)BMI>25 kg/cm2的超重者，進(jìn)行高溫下活動(dòng)時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)發(fā)生該病的跡象。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充身體水分，必要時(shí)攝入含鈉的飲料或零食，以刺激機(jī)體保留體液，避免低鈉血癥的發(fā)生[31]。

探討勞力性熱射病救治措施及護(hù)理手段，對(duì)于降低該病病死率及改善愈后不良反應(yīng)起到重要促進(jìn)作用。如何通過有效的護(hù)理手段減輕重癥勞力性熱射病對(duì)各系統(tǒng)和器官的損傷，提高救治成功率是現(xiàn)階段研究的重點(diǎn)。該病對(duì)患者肝臟的影響是導(dǎo)致其高死亡率的原因之一，同時(shí)該病對(duì)患者胃腸等消化系統(tǒng)的影響也是影響患者愈后的關(guān)鍵，所以如何通過有效的臨床護(hù)理手段改善這些問題，是醫(yī)學(xué)界的研究重點(diǎn)。