程莉萍 王自珍 李磊 楊梅

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心，北京 100191)

我國每年有1 300余萬活產(chǎn)新生兒，其中早產(chǎn)兒占7.8%～8.1%，且呈上升趨勢，由于早產(chǎn)兒各生理機能發(fā)育不完善，往往需轉運至NICU進行進一步的救護。早產(chǎn)兒出生后從產(chǎn)房延續(xù)到入住NICU的過程,包括分娩室、轉運中和入住NICU后3個階段被廣義的定義為早產(chǎn)兒“黃金小時”。早產(chǎn)兒這個時期不僅會經(jīng)歷從宮內到宮外環(huán)境的巨大改變，還可能會經(jīng)歷氣管插管、急救復蘇、靜脈通路建立，急救轉運、臍血管置管等操作，在這些操作過程中，如體溫管理不到位，極易導致低體溫。早產(chǎn)兒低體溫大大增加了其缺氧、酸中毒、低血糖、凝血功能障礙、慢性肺部疾病、腦室內出血和膿毒血癥甚至死亡的風險[1]。而“黃金小時”是降低早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生極為關鍵的時段。因此，積極科學地探討急救轉運早產(chǎn)兒“黃金小時”體溫管理方法，對維持早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定、提高其救治率至關重要。筆者就急救轉運早產(chǎn)兒黃金小時體溫管理研究進行綜述，為臨床對早產(chǎn)兒體溫管理提供依據(jù)。

1 早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生現(xiàn)狀及危害

新生兒體核溫度36～36.4 ℃為輕度低體溫；32～35.9 ℃為中度低體溫；<32 ℃為重度低體溫[1]。越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出生后在產(chǎn)房到達NICU時普遍存在低體溫[2-5]。國外Lyu等[2]報道加拿大極低出生體質量兒入院低體溫發(fā)生率為2%，Mank等[3]報道<32周早產(chǎn)兒入院時低體溫發(fā)生率為30%，國內袁瑞琴等[4]報道245例極低/超低出生體質量兒入院低體溫發(fā)生率為86.1%，山東省多中心NICU研究協(xié)作組對山東省24家三甲醫(yī)院NICU進行調查發(fā)現(xiàn)1 440例胎齡<34周，體質量<1 500 g的早產(chǎn)兒中，入院低體溫發(fā)生率高達89.3%[5]。這也表明不同國家、不同地區(qū)由于醫(yī)療技術、設備等差異較大，早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生情況不一。早產(chǎn)兒低體溫大大增加了其并發(fā)癥的發(fā)生以及死亡的風險。有研究[6]顯示，低體溫早產(chǎn)兒的死亡率是正常體溫早產(chǎn)兒死亡率的30倍。余章斌等[7]對15項研究中的47 113例早產(chǎn)兒入院體溫進行Meta分析，結果顯示，入院低體溫增加早產(chǎn)兒病死率,并且體溫越低,死亡風險越高；入院體溫<36 ℃可增加重度早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病,壞死性小腸結腸炎、敗血癥、腦室周圍白質軟化癥+腦室內出血等的發(fā)病率。

2 早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生的相關因素

2.1生理因素 早產(chǎn)兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善,不能及時、更好的對體溫做出調節(jié)[8]，另一方面新生兒體表面積大、皮下脂肪薄、棕色脂肪少、肌肉不發(fā)達、活動力小、產(chǎn)熱能力差，易受外界環(huán)境影響而出現(xiàn)低體溫，早產(chǎn)兒甚是。其次，早產(chǎn)兒能源物質儲備少、吸吮吞咽能力差、攝食少，導致能量物質補充不足,在寒冷應激狀態(tài)下容易消耗能源物質而出現(xiàn)低體溫[9]。

2.2環(huán)境因素 環(huán)境溫度低是造成早產(chǎn)兒低體溫的重要因素，早產(chǎn)兒出生后，從溫暖、潮濕的子宮環(huán)境瞬間進入到寒冷、干燥的外界環(huán)境，熱量迅速向周圍傳導而大量丟失。有研究[10]表明，當產(chǎn)房溫度在22～24 ℃時，新生兒核心體溫下降速度為0.3 ℃/min，30 min下降2～3 ℃，早產(chǎn)兒體溫下降更快。

2.3救治因素 由于早產(chǎn)兒各生理機能發(fā)育不完善，很可能會經(jīng)歷急救復蘇、氣管插管、血管通路建立、急救轉運、臍血管置管等操作，這些操作大大增加了早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。

3 早產(chǎn)兒體溫管理干預

3.1分娩環(huán)節(jié)體溫管理干預

3.1.1產(chǎn)婦體溫管理 胎兒在子宮內的體溫會隨產(chǎn)婦的體溫變化而變化，當剖宮產(chǎn)婦術中體溫管理不到位時，其體溫會下降約0.5 ℃，導致胎兒的體溫也隨之下降[11]。一項前瞻性研究[12]顯示：有30%的產(chǎn)婦分娩前體溫低于36 ℃，而這些產(chǎn)婦分娩的新生兒中有51%會發(fā)生低體溫[13]。因此，術中可對剖宮產(chǎn)婦使用可移動式取暖器、手術薄膜[14]、液體加溫輸入[15]等方法以降低因產(chǎn)婦低體溫而導致的新生兒低體溫，同時還應加強監(jiān)測產(chǎn)婦術中體溫的變化。

3.1.2分娩室環(huán)境溫度 分娩室的溫度對早產(chǎn)兒體溫維持極為關鍵。Jia等[16]研究表明，當產(chǎn)房溫度從22.5 ℃提升到25.1 ℃時，小于32周的早產(chǎn)兒平均低體溫發(fā)生率從68.8%降至34.9%。WHO推薦VLBWI產(chǎn)房的溫度應保持在27 ℃，濕度為50%[17]。也有學者建議分娩29～32周早產(chǎn)兒的分娩室溫度應控制在22.2～23.9 ℃；分娩<29周早產(chǎn)兒的室溫應控制在25.6～26.7 ℃ ；同時維持室內濕度≥50%[18]。但臨床實踐卻證實，當產(chǎn)房溫度>25 ℃時，常使醫(yī)務人員感覺過熱，導致很多醫(yī)院分娩室不能達到所建議的室溫。因此，目前多采用環(huán)境溫度結合局部保暖的方式。

3.1.3提供熱聚集保暖區(qū)域 輻射臺的使用及物品的預熱可為早產(chǎn)兒建立熱量聚集。輻射臺頭頂遠紅外裝置發(fā)出的熱量聚集在放置新生兒的區(qū)域，達到給新生兒保暖的目的[19]。早產(chǎn)兒出生后在分娩室需要復蘇搶救與其它處置時，應立即被置于預熱的輻射臺上進行，減少體溫丟失。但新生兒在輻射臺上的不顯性失水量比在暖箱中多50%[20]，因此，當病情允許時應立即轉入暖箱中，同時將接觸患兒的所有相關用品，如包被、紙尿褲、濕紙巾、血壓袖帶、聽診頭等放入預熱的輻射臺預熱備用。

3.1.4早期母嬰皮膚接觸 母嬰早期的皮膚接觸，一方面，可刺激產(chǎn)婦的迷走神經(jīng)而促進乳汁分泌，提升乳房皮膚溫度；另一方面，可激活新生兒的感覺神經(jīng)，使其皮膚血管擴張，帶來溫暖[21]。世界衛(wèi)生組織推薦[22]母嬰皮膚接觸不限出生胎齡、出生體質量，且有報道顯示,對于早產(chǎn)兒,母嬰皮膚接觸同樣益處多多,甚至比之足月兒更重要,因為皮膚接觸可以促進早產(chǎn)兒各器官成熟、減輕疼痛感[23]?！缎律鷥涸缙诒＝】诖改稀诽岢鯷24],若不需進行搶救和復蘇,在新生兒娩出后讓新生兒在母親裸露地胸部或腹部進行皮膚接觸,結束后再進行其他常規(guī)護理操作。新生兒早期基本保健技術的臨床實施建議[25]提出保持不間斷的皮膚接觸至少90 min,在此期間應嚴密觀察新生兒的生命體征及覓乳征象。

3.1.5胎脂保暖 早產(chǎn)兒出生后皮膚表面有一層胎脂，過去認為，胎脂只有防止胎兒皮膚被羊水浸漬和分娩時起潤滑的作用，故出生后立即予石蠟油擦去?，F(xiàn)觀點表明，胎脂還具有防止新生兒出生后體溫散失的作用。馮彥等[26]研究表明,早產(chǎn)兒出生后僅擦干羊水及血跡，而保留胎脂至自行吸收可有效減少早產(chǎn)兒散熱，利于體溫迅速回升，降低早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生風險。

3.1.6聚乙烯薄膜包裹 食品級聚乙烯薄膜可以耐熱120 ℃，耐冷-60 ℃的溫度，用薄膜包裹早產(chǎn)兒能為其身體提供一個微環(huán)境，減少水分丟失,從而降低低體溫的發(fā)生率。但針對薄膜使用范圍，各國推薦指南不一致，國際復蘇聯(lián)絡委員會推薦<28周的早產(chǎn)兒使用，我國新生兒復蘇指南推薦<32周的早產(chǎn)兒使用。在臨床研究結論也不一致，分別有學者指出薄膜包裹能降低胎齡<29周[27]或胎齡<34周[28]早產(chǎn)兒或足月兒[29]低體溫的發(fā)生率。邢麗云等[30]對薄膜包裹預防新生兒低體溫有效性及安全性進行系統(tǒng)評價，結果顯示，塑料薄膜包裹能降低早產(chǎn)兒進入NICU時低體溫的發(fā)生率，但有引起發(fā)熱的風險，不過在移除塑料薄膜包裹后體溫均很快恢復正常，因此在使用塑料薄膜包裹時要實時監(jiān)測體溫，避免引起發(fā)熱。另外，包裹前還需對早產(chǎn)兒全身皮膚進行評估，若有破潰等異常則禁止包裹。目前針對聚乙烯薄膜怎樣包裹，包裹多長時間應摘除標準未明確。

3.1.7頭部保暖 新生兒頭部表面積約占全身體表面積的20.8%，有50%以上的熱量是通過頭部散熱而丟失的，早產(chǎn)兒所占比例更大。Trevisanuto等[31]研究顯示，頭部遮蓋與不遮蓋的低體溫發(fā)生率分別為43%和90%，另有研究[32]顯示，給早產(chǎn)兒頭部戴羊毛帽或帽子內襯聚乙烯薄膜可減少63%～72%的熱量丟失。因此，頭部保暖應作為早產(chǎn)兒的重要保暖措施。

3.2轉運環(huán)節(jié)體溫管理干預

3.2.1保駕式轉運 保駕式轉運是指新生兒科醫(yī)護人員在新生兒出生前就進入分娩室，確保新生兒一出生就得到專業(yè)的救護[33]。相比產(chǎn)科醫(yī)護人員而言，新生兒科醫(yī)護人員對早產(chǎn)兒的體溫管理更加重視和專業(yè)，保駕式轉運能使早產(chǎn)兒娩出后第一時間就得到全面有效的體溫管理干預，且大大縮短了早產(chǎn)兒在分娩室暴露及等待轉運的時間，從而降低了早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率。

3.2.2轉運保暖設備 早產(chǎn)兒無論是從分娩室轉至NICU的院內轉運，還是從基層醫(yī)院轉至上級醫(yī)院的院際轉運，均提倡使用專用轉運暖箱，并根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡、體質量設置相應的溫濕度。但由于轉運暖箱體積大、價格貴，尤其是院際轉運還需配合轉運救護車，絕大部分醫(yī)院未能配備，因此許多NICU團隊自行研發(fā)早產(chǎn)兒轉運保暖設備，例如賈玉雙[34]研發(fā)的低壓電子溫控碳纖維保暖被，郭永麗[35]自制的發(fā)熱轉運包，還有研制的活性化學物質床墊等，自行研發(fā)的這些保暖設備在一定程度上彌補了新生兒轉運暖箱的空缺，也取得一定的效果。

3.2.3延用分娩室保暖措施 在條件允許的情況下，轉運過程中應將產(chǎn)房保暖措施延用至轉運中(如薄膜包裹[36]、頭部保暖、接觸物品預熱等)，直至早產(chǎn)兒被安全轉運至NICU。

3.3入NICU后環(huán)節(jié)體溫管理干預

3.3.1現(xiàn)代保暖培育箱 隨著醫(yī)療設備不斷發(fā)展,新生兒保暖培育箱也在不斷更新進步，如集培育箱與輻射臺二合一功能的新型多功能培育箱，可以在新生兒搶救復蘇、深靜脈插管等需要暴露的操作時啟用輻射臺模式，而無需將患兒移出暖箱；雙壁暖箱可以產(chǎn)生更穩(wěn)定的箱溫，減少患兒熱量散失和不顯性水分丟失；含風簾模式暖箱，打開處置窗時，暖箱會自動啟動智能溫控系統(tǒng)，形成“風簾”從而隔開箱體內外溫度，最大程度地減少了治療護理中的溫度下降；含稱重功能暖箱，無需將患兒移出暖箱即可完成每日的稱重；控制暖箱，只需設置患兒中性體溫，暖箱即可自動調節(jié)箱溫，這些現(xiàn)代新型的多功能培育箱很大程度上為早產(chǎn)兒體溫管理帶來諸多保障。

3.3.2重視暖箱濕化 一項研究[37]指出，小于25周的早產(chǎn)兒通過水分丟失的熱量是足月新生兒的15倍，證明可以通過增加周圍環(huán)境的濕度來減少早產(chǎn)兒因蒸發(fā)導致的熱量丟失，因此在重視暖箱溫度調節(jié)的同時還應重視暖箱濕度的調節(jié)，若暖箱無濕化調節(jié)功能或濕化達不到所需要求，可以將霧化器放入暖箱內以提高暖箱濕度。

3.3.3鳥巢式保暖 鳥巢護理有利于早產(chǎn)兒熱量聚集在小范圍內而不易散發(fā)；可有效限制早產(chǎn)兒的活動范圍，減少因過度活動導致的熱量消耗；可有效減少因暖箱門開啟時的空氣對流導致的箱溫波動，從而給早產(chǎn)兒提供舒適、穩(wěn)定的環(huán)境溫度。

3.3.4溫濕化氣道吸入氣體 當上呼吸道受到冷刺激時可降低中性體溫,而對吸入的氧氣進行加溫濕化可減少因蒸發(fā)導致的熱量散失。魏春蘭等[38]的對照研究結果顯示VLBW吸入36.5～37.3 ℃氣體相比于吸入34.5～35 ℃及38.5～39 ℃氣體，可使其核心體溫維持在中性溫度，同時降低耗氧量、減少蒸發(fā)散熱，降低新陳代謝，減少并發(fā)癥。Te Pas[39]等研究發(fā)現(xiàn)，對接受輔助通氣的早產(chǎn)兒(胎齡<32周)，加熱濕化氣體能顯著改善早產(chǎn)兒到達NICU時的初次體溫。目前，臨床對輔助通氣吸入的氣體進行加溫濕化已達成共識，但吸入氣體具體的溫濕度范圍尚未界定。

3.3.5加溫輸液 有研究[40]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍血管輸入未加熱的液體時，嬰兒腹部溫度會明顯下降，加溫輸液可減少低溫液體給早產(chǎn)兒帶來的熱能消耗,可改善血液循環(huán),預防低體溫的發(fā)生。彭桂芝等[41]在一項研究中使用輸液加溫器將冷液體持續(xù)加溫至36～37 ℃，結果顯示，加溫輸液的早產(chǎn)兒體溫上升到36 ℃的時間大大短于未加熱輸液組。江敏等[42]在研究中將液體用恒溫儀加溫到32～35 ℃后再輸入也可以起到降低早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率。另有研究證實，加溫輸液不會使包裝袋和液體成分發(fā)生改變[43]。因此，在短時間內給早產(chǎn)兒輸注大量液體時，如糾酸擴容，建議對輸注液體進行加溫后再輸注或持續(xù)加溫輸注。筆者認為，對于慢速持續(xù)泵入的液體可以將患者端輸液管盡可能多的放入暖箱內，利用暖箱溫度對輸液管中的液體進行加溫。

綜上所述，隨著新生兒重癥監(jiān)護和轉運系統(tǒng)的建立，早產(chǎn)兒存活率得到了明顯的提高，但其低體溫發(fā)生率卻仍居高不下。低體溫發(fā)生率與體溫管理干預項目數(shù)呈負相關,提示加大體溫管理干預措施，能大大降低早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率。早產(chǎn)兒黃金小時的體溫干預能最大程度地改變其短期結局如低體溫、 低血糖、 低氧血癥，以及改善其遠期結局如顱內出血、慢性肺疾病以及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。因此，重視早產(chǎn)兒低體溫的危害,采取規(guī)范有效的干預措施尤為關鍵。