柯盈盈 陳燕璇 周小冰

(順德職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 佛山 528300)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized patients，SP)又稱模擬病人或病人指導(dǎo)者，是指一些經(jīng)過特殊訓(xùn)練后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征和(或)病史的人，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能[1]。近年來，隨著護(hù)理專業(yè)深入發(fā)展，護(hù)士角色內(nèi)涵與外延不斷豐富，國(guó)內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院校都在陸續(xù)研究和大力推進(jìn)SP在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[2-4]。然而，目前有關(guān)SP教學(xué)法的研究都集中在對(duì)其教學(xué)方式的組織和實(shí)施效果的量性分析上，較少見護(hù)理學(xué)生參與SP教學(xué)的真實(shí)感受及效果反饋的報(bào)道[5]。因此，本研究基于高職護(hù)生視角，對(duì)其在參與護(hù)理人文課程教學(xué)中，應(yīng)用SP的感受進(jìn)行深入訪談，旨在了解他們的真實(shí)體驗(yàn)，為進(jìn)一步促進(jìn)高職護(hù)理人文教育教學(xué)改革提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2019年9-12月，選取我校參與護(hù)理人文修養(yǎng)課程SP教學(xué)的2019級(jí)高職護(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參加本研究并簽署知情同意書。(2)語言表達(dá)清晰且具有表達(dá)意愿。(3)全程參與護(hù)理人文課程所有SP教學(xué)項(xiàng)目。(4)曾擔(dān)任“護(hù)士”角色與SP互動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心理普測(cè)顯示有心理危機(jī)者。(2)非高考統(tǒng)招生。同時(shí)，注意選擇不同性別、成績(jī)水平的護(hù)生作為訪談對(duì)象。樣本量的確定標(biāo)準(zhǔn)以訪談信息重復(fù)出現(xiàn)、不再有新的主題出現(xiàn)，即資料飽和為原則，最終訪談15名高職護(hù)生，編碼為S1～S15,其中女12名，男3名；年齡17～21歲，平均年齡(18.98±0.56)歲，均為高考統(tǒng)招生。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 (1)結(jié)合護(hù)理人文修養(yǎng)課程標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)大綱，開發(fā)包括“接待消化內(nèi)科新病人入院”“愛吃紅燒肉冠心病老人飲食宣教” “骨折病人術(shù)前焦慮情緒安撫”“靜脈穿刺失敗護(hù)患沖突處理”“病人去世后家屬悲傷的應(yīng)對(duì)”等8個(gè)SP教學(xué)項(xiàng)目。(2)在我校SP庫中公開招募自愿且能按時(shí)參加教學(xué)的SP。根據(jù)SP培訓(xùn)方案[6]，以案例腳本為主線，由標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。(3)課堂教學(xué)過程分為“案例任務(wù)導(dǎo)引—小組討論分工—情景模擬演練—引導(dǎo)性反饋-教師總結(jié)”幾個(gè)環(huán)節(jié)。課堂上，展示模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)，再次發(fā)布情景任務(wù)，交代學(xué)生即將要承擔(dān)的角色、工作任務(wù)和時(shí)間要求，補(bǔ)充必要的醫(yī)學(xué)背景知識(shí)或SP特征。學(xué)生以小組為單位再次討論、分析、確定工作方案。接著，教師現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取小組中一名成員上臺(tái)擔(dān)任角色，與SP進(jìn)行護(hù)患互動(dòng)，完成工作任務(wù)。教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，為小組其他成員發(fā)放“優(yōu)-劣-建議”表格，每人領(lǐng)取一個(gè)具體的反思任務(wù)，如：在接待新SP入院時(shí)，分析護(hù)士的處理方案邏輯、語言溝通、非語言溝通、情感態(tài)度、護(hù)士禮儀等方面的優(yōu)缺點(diǎn)，并給出建設(shè)性建議，邊觀摩邊思考記錄。任務(wù)結(jié)束后，由SP、學(xué)生本人、小組成員、教師進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的引導(dǎo)性反饋[7]。最后由講師回顧教學(xué)目標(biāo)，總結(jié)處理方案或策略，進(jìn)行學(xué)習(xí)延伸。

1.2.2資料收集方法 采取面對(duì)面、一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。根據(jù)研究目的，結(jié)合文獻(xiàn)分析[8-11]，在護(hù)理教育專家指導(dǎo)下，預(yù)訪談2名護(hù)生，制定最終訪談提綱，訪談內(nèi)容如下：(1)你在參與SP教學(xué)過程中有什么感想或體會(huì)？其中印象最深刻的是什么？(2)你認(rèn)為引入SP教學(xué)方式的優(yōu)點(diǎn)是什么？缺點(diǎn)是什么？(3)在參與過程中，你遇到什么困難？(4)為進(jìn)一步完善SP教學(xué)，你有什么建議？訪談選擇在安靜、舒適、不受干擾的地方進(jìn)行。訪談前向研究對(duì)象說明訪談目的、內(nèi)容、時(shí)間等，征得其同意并全程錄音。過程中適當(dāng)運(yùn)用回應(yīng)、重述、澄清、總結(jié)等技巧，鼓勵(lì)學(xué)生最大程度發(fā)表意見，并注意記錄訪談對(duì)象的表情、肢體語言，每次訪談時(shí)間約30 min，每人1～2次。

1.2.3資料的整理與分析 采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法[12]分析資料。每次訪談結(jié)束24 h內(nèi)由2名研究者分別將訪談錄音轉(zhuǎn)化為文字，轉(zhuǎn)錄時(shí)反復(fù)聽錄音并回憶當(dāng)時(shí)的情境，參考談話中記錄的非語言行為，進(jìn)行分析、編碼、分類、提煉主題。

2 結(jié)果

2.1正性主題

2.1.1提高學(xué)習(xí)興趣與積極性 護(hù)生一致反映，在護(hù)理人文課程中引入SP，創(chuàng)建護(hù)理人文情景，方式新穎、真實(shí)、有挑戰(zhàn)性，比傳統(tǒng)的純理論課堂更能激起學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。S1：“我感覺這樣真實(shí)和病人互動(dòng)的形式太有趣了，真希望能參加多幾次這樣的訓(xùn)練。”S4：“SP就像真實(shí)病人一樣，想到以后到臨床上我們也要用到這些知識(shí)來處理人際關(guān)系，就更有動(dòng)力希望能把護(hù)理人文知識(shí)學(xué)好。”S7：“我感覺SP一進(jìn)入課室，課堂仿佛瞬間安靜了，我的注意力必須高度集中，不斷在腦海里搜索之前學(xué)過的知識(shí)?！盨11：“太好玩了，以前上人文課感覺都是條條道道，有SP加入才發(fā)現(xiàn)那些道理應(yīng)用起來還是很有講究的，上次成功安撫病人后，我很興奮?，F(xiàn)在很期待上人文課。”

2.1.2理論知識(shí)與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合 以SP為載體，將臨床典型案例引入護(hù)理人文課堂，不僅打破各章節(jié)理論的限制，有利于知識(shí)的融會(huì)貫通；學(xué)生在親身參與護(hù)理人文實(shí)踐，更有利于在實(shí)踐中檢驗(yàn)知識(shí)的有效性和實(shí)用性，促進(jìn)知識(shí)的理解應(yīng)用。S5：“在理論課上學(xué)習(xí)的人文知識(shí)比較多比較廣，就怕遇到事情時(shí)不知從哪里做起，SP創(chuàng)造了一個(gè)情景，讓我們?cè)谡嬲吓R床前還有個(gè)實(shí)踐的機(jī)會(huì)，挺好的?！盨9：“一開始覺得人文的知識(shí)有點(diǎn)虛無縹緲的，說會(huì)說，但做是另一回事，現(xiàn)在經(jīng)過SP的訓(xùn)練，我知道學(xué)到的知識(shí)原來是可以這樣用的?！盨14：“SP有生理、心理上的不舒服，還可能會(huì)有不同的社會(huì)背景、情感關(guān)系，他是一個(gè)綜合的人，在和他互動(dòng)的時(shí)候，要結(jié)合所學(xué)過的所有知識(shí)，比如怎么收集資料、怎么溝通、怎么理解他的言行表情，像把整本書的知識(shí)都揉碎了再整合，人文知識(shí)綜合應(yīng)用?！?/p>

2.1.3訓(xùn)練護(hù)患互動(dòng)綜合能力 建立良好的護(hù)患人際關(guān)系需要護(hù)士具備多方面的綜合能力。護(hù)生普遍反映，SP教學(xué)方法有助于訓(xùn)練評(píng)判性思維、反思應(yīng)變能力、溝通能力等綜合能力。S2：“接觸SP之前，只知道我們的工作任務(wù)，并不能完全了解病人的基本情況、情緒、疾病等，我們要去問、去了解、去觀察，分析問題的關(guān)鍵，再思考問題解決的方案?！盨6：“我當(dāng)時(shí)的任務(wù)是迎接消化內(nèi)科病人入院，本來領(lǐng)她走進(jìn)病房的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她腹痛得腰都彎了，走不了幾步也很痛苦的樣子，我發(fā)現(xiàn)旁邊有一輛輪椅，就用輪椅推她入病房，病人還感謝我了，所以我們要時(shí)刻分析病人情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理策略。”S10：“對(duì)老爺爺宣教的時(shí)候，因?yàn)樗溆悬c(diǎn)聽不見，我不得不靠近他耳邊大點(diǎn)聲說話，一字一句，盡可能簡(jiǎn)短，讓他能聽清楚我的意思。后來不經(jīng)意說了個(gè)專業(yè)名詞，他擺了幾次手說不懂，我才想起和老人家說話應(yīng)該用通俗語言，當(dāng)時(shí)很尷尬?！盨15：“家屬知道病人去世后哭得很傷心，我知道這時(shí)候說什么都很蒼白，所以我就默默陪在她身邊，拍拍她的肩膀?！?/p>

2.1.4提升護(hù)理人文情感 護(hù)士在與SP進(jìn)行護(hù)患互動(dòng)過程中感受、體驗(yàn)和實(shí)踐，有利于提升、內(nèi)化人文情感。S3：“經(jīng)過幾次訓(xùn)練，我更加理解護(hù)患關(guān)系，有時(shí)候你對(duì)病人多關(guān)心一句，多理解一分，多安撫一下，病人也會(huì)給你回報(bào)理解和溫暖?！盨8：“我在他身邊，看到他真的掉眼淚，肩膀抖動(dòng)，我也替他難受，很想為他做些什么?！盨12：“我輕拍她的手背，她也抓住我的手，我希望能給她更多力量，那一刻，我突然理解到護(hù)理可以做得更多。有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”S13：“我覺得護(hù)理是一個(gè)幫助人的專業(yè)，我有信心以后能做得更好?！?/p>

2.2負(fù)性主題

2.2.1情景模擬的環(huán)境影響 應(yīng)用SP進(jìn)行情景模擬，盡可能創(chuàng)設(shè)臨床工作情境，讓學(xué)生沉浸在護(hù)理角色中實(shí)踐。但教學(xué)環(huán)境仍然不同于臨床，由于教學(xué)時(shí)有師生觀摩，部分護(hù)生談到與SP互動(dòng)時(shí)，周邊環(huán)境對(duì)其心態(tài)的影響。S5：“老師在旁邊看著，很緊張，一上臺(tái)大腦一片空白，之前學(xué)的東西好像都想不起來了?！盨11：“現(xiàn)實(shí)工作可能只有我和病人兩個(gè)，不會(huì)有那么多人齊刷刷地看著我怎么做，總怕做得不夠好?！?/p>

2.2.2參與互動(dòng)學(xué)生的普及度 受教學(xué)人數(shù)影響，每次SP教學(xué)時(shí)僅能抽取一組學(xué)生為代表，1人上臺(tái)擔(dān)任護(hù)士角色與SP互動(dòng)；小組成員在前排觀摩并進(jìn)行引導(dǎo)性反饋；其余學(xué)生在臺(tái)下觀摩。部分護(hù)生反映，希望能增加參與互動(dòng)的學(xué)生數(shù)。S3：“實(shí)踐是最好的老師，希望能有更多次和SP互動(dòng)的機(jī)會(huì)?！盨8：“我們組其他同學(xué)都羨慕我能有機(jī)會(huì)上臺(tái)完成任務(wù)?！?/p>

2.2.3學(xué)習(xí)資源和專業(yè)支持 護(hù)理人文修養(yǎng)課程開設(shè)在大學(xué)第一學(xué)期，護(hù)生對(duì)臨床工作環(huán)境和工作狀態(tài)還缺乏足夠認(rèn)識(shí)，加上年紀(jì)較小，人際關(guān)系處理經(jīng)驗(yàn)有限，部分護(hù)生談到在進(jìn)行SP教學(xué)前后希望獲得更多的學(xué)習(xí)資源和專業(yè)支持。S6：“雖然老師在理論課上說了相關(guān)的人文知識(shí)、技巧和處理原則，但是一下子從理論到實(shí)踐，感覺還沒有做好準(zhǔn)備，假如有類似的視頻案例、新聞事件等資源在課后多參考多學(xué)習(xí)，我們可以有直觀感受和思路?！盨15：“我感覺每次同學(xué)與SP互動(dòng)的情景是很好的學(xué)習(xí)資源，假如能錄下來，我們?cè)谡n后能觀看復(fù)習(xí)，對(duì)我們以后真正進(jìn)入臨床還是有參考和幫助的?！?/p>

3 討論

3.1SP應(yīng)用有助于提高學(xué)習(xí)興趣及參與度 傳統(tǒng)的護(hù)理人文課程偏重理論知識(shí)的講授，教學(xué)形式較為單一，學(xué)生難以把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，常常感到人文知識(shí)虛無縹緲，興趣匱乏[13]。本研究表明，應(yīng)用SP有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。SP創(chuàng)建護(hù)理工作任務(wù)，把人文課堂從“以教師為中心”的傳統(tǒng)講座式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡呐R床工作模式，學(xué)生能關(guān)注到患者的問題與需求，思考如何從護(hù)士角度幫助患者解決實(shí)際問題，更具實(shí)用性和挑戰(zhàn)性，真正感受到學(xué)有所用，促進(jìn)學(xué)有所思，提高學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，SP根據(jù)學(xué)生不同的處理方式給予不同的反應(yīng)和互動(dòng)，利于學(xué)生打破機(jī)械的應(yīng)對(duì)模式，學(xué)會(huì)關(guān)注到“這個(gè)病人”的人文需求，強(qiáng)化人文感知，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，從思想到行動(dòng)，提高學(xué)習(xí)參與度。

3.2SP應(yīng)用有助于提升護(hù)理人文綜合素養(yǎng) 護(hù)理人文素養(yǎng)由職業(yè)理論知識(shí)、基本能力、道德規(guī)范、情感意志等多種因素綜合而成[14]。情境作為幫助學(xué)生護(hù)理人文品質(zhì)內(nèi)化的重要條件，能有機(jī)融合知識(shí)、能力、情感等因素，是護(hù)理人文教學(xué)的重要策略[8]。本研究結(jié)果表明，在護(hù)理人文修養(yǎng)課程應(yīng)用SP教學(xué)，有利于促進(jìn)理論知識(shí)與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合；訓(xùn)練護(hù)生綜合能力；提升護(hù)理人文情感。SP創(chuàng)設(shè)工作情境，學(xué)生擔(dān)任護(hù)士角色，沉浸在職業(yè)體驗(yàn)活動(dòng)中。學(xué)生面對(duì)的是人，是“生理-心理-社會(huì)”各層面的統(tǒng)一整體，不僅僅是生硬的文字或遠(yuǎn)距離的視頻案例，也不是單純的工作任務(wù)。學(xué)生在感受并滿足患者人文關(guān)懷需求的護(hù)理活動(dòng)中，需要結(jié)合扎實(shí)的理論、綜合的能力、豐富的情感，需要不斷進(jìn)行主觀內(nèi)省，反思人文關(guān)懷的內(nèi)涵、意義，有助于學(xué)生主動(dòng)構(gòu)建人文關(guān)懷品質(zhì)，提升綜合人文素質(zhì)[15]。

3.3SP教學(xué)過程中的問題與對(duì)策 本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，SP情景模擬教學(xué)中存在一些不足：部分學(xué)生會(huì)受到教學(xué)環(huán)境的負(fù)性影響；直接參與互動(dòng)的學(xué)生較少，普及度有待提高；需進(jìn)一步強(qiáng)化人文教學(xué)的學(xué)習(xí)資源和專業(yè)支持。以上結(jié)果提示，在護(hù)理人文修養(yǎng)課程中應(yīng)用SP的教學(xué)模式需完善：(1)組建SP情景實(shí)訓(xùn)教學(xué)教師團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)一教學(xué)目標(biāo)和反饋標(biāo)準(zhǔn)，在SP課堂上采用分組小班模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)，一方面減少多人觀摩的影響，另一方面增加學(xué)生直接與SP互動(dòng)的參與度。(2)增加SP人文實(shí)訓(xùn)考核項(xiàng)目，在SP常規(guī)教學(xué)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，在護(hù)理人文課程結(jié)束后增設(shè)SP人文實(shí)訓(xùn)考核，既可使每一位同學(xué)有直接與SP互動(dòng)的機(jī)會(huì)，也能檢驗(yàn)護(hù)理人文教學(xué)的效果。(3)合理應(yīng)用有助SP教學(xué)的硬件設(shè)備。在情境模擬環(huán)境方面，除了應(yīng)用護(hù)理實(shí)訓(xùn)室等模擬病房，還應(yīng)強(qiáng)化SP的服飾、妝容等，盡可能使SP表演貼近臨床，必要時(shí)配備模擬套裝，創(chuàng)造真實(shí)感。同時(shí)可參考國(guó)外護(hù)理實(shí)訓(xùn)模式，利用實(shí)訓(xùn)室單向玻璃和錄播設(shè)備，實(shí)現(xiàn)單向觀摩或遠(yuǎn)程觀摩，減少學(xué)生與SP互動(dòng)時(shí)的環(huán)境干擾。(4)開發(fā)更多護(hù)理人文輔助軟件資源。建立教學(xué)資源平臺(tái)，除了有助理論理解的微課、視頻、動(dòng)畫、案例資源以外；做好SP實(shí)訓(xùn)教學(xué)同步錄播，方便回放分析和后續(xù)復(fù)習(xí)；開發(fā)更多護(hù)理人文交互游戲、虛擬仿真等信息化資源，在SP教學(xué)前進(jìn)行人文實(shí)踐思維訓(xùn)練，構(gòu)建從虛擬仿真到SP訓(xùn)練，再到臨床見實(shí)習(xí)的多樣式、虛實(shí)結(jié)合的護(hù)理人文實(shí)訓(xùn)體系。

綜上所述，本研究通過對(duì)高職護(hù)生進(jìn)行深入訪談，發(fā)現(xiàn)在護(hù)理人文課程中應(yīng)用SP教學(xué)能提高學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合、訓(xùn)練護(hù)患互動(dòng)綜合能力、提升護(hù)理人文情感，提示SP教學(xué)有助于提升學(xué)生的護(hù)理人文綜合素質(zhì)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，SP教學(xué)中存在教學(xué)環(huán)境負(fù)性影響、學(xué)生參與普及度和學(xué)習(xí)資源專業(yè)支持不足等問題，提示護(hù)理教育者應(yīng)從師資建設(shè)、項(xiàng)目開發(fā)、軟硬件資源建設(shè)等方面進(jìn)一步探索完善標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，以提高護(hù)理人文教學(xué)質(zhì)量。