王蓮芳，姜 楊，黃金文，吳淑君

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012

夾板外固定是目前尺橈骨骨折常見手術(shù)方法之一，術(shù)后根據(jù)鍛煉效果可能會(huì)出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、肘腕屈伸功能異常等不良反應(yīng)[1]，但出現(xiàn)軀體形式障礙(PSPD)很少有報(bào)道。PSPD在臨床上是一類以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀為特征的神經(jīng)癥，臨床表現(xiàn)為各種不適或疼痛癥狀，反復(fù)就醫(yī)，醫(yī)學(xué)檢查表明未出現(xiàn)器質(zhì)性病變的疾病[2]。目前臨床上對(duì)PSPD治療多采用藥物治療，但在治療過程中由于患者對(duì)疾病的擔(dān)心和對(duì)精神疾病的否認(rèn)，出現(xiàn)極度焦慮不安，對(duì)治療缺乏配合度，也給護(hù)理帶來一定的難度。團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練是以日本生活技能訓(xùn)練(social skills training，SST)為理論基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練模式，該模式在精神障礙患者康復(fù)訓(xùn)練實(shí)踐中取得了良好的臨床效果[3]。2019年5月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科收治1例尺橈骨骨折康復(fù)期出現(xiàn)PSPD患者，采用團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，65歲，已婚，小學(xué)，務(wù)農(nóng)。2018年7月右手橈骨、尺骨遠(yuǎn)端骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行夾板外固定術(shù)，夾板摘除后右手食指關(guān)節(jié)腫脹伴活動(dòng)受限，病情遷延不愈。2019年3月出現(xiàn)食指關(guān)節(jié)處蟲爬感，時(shí)常摳破皮膚，皮膚發(fā)黑，無潰爛，導(dǎo)致無法愈合，多家醫(yī)院就診，皮膚科行皮膚切開暗示治療，效果不佳。2019年5月15日至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診，門診以“PSPD”收治醫(yī)院精神衛(wèi)生科。入院時(shí)患者手托受傷的手指，滿臉愁容，焦躁不安，情緒激動(dòng)。入院時(shí)漢密爾頓焦慮他評(píng)量表(HAMA)[4]評(píng)分35分，屬于嚴(yán)重焦慮。予行團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練，進(jìn)行個(gè)體化健康教育，并給予帕利哌酮和帕羅西汀藥物對(duì)癥治療。入院23 d后HAMA評(píng)分為5分，治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 組建訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)

訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士和心理治療師組成。醫(yī)生負(fù)責(zé)遴選適宜參加的其他患者和活動(dòng)地點(diǎn)，評(píng)估發(fā)生沖動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)士負(fù)責(zé)主持訓(xùn)練活動(dòng)，引導(dǎo)患者參與到集體中，同時(shí)按選定的主題宣教方案開展活動(dòng)，讓患者脫離無助感，同時(shí)負(fù)責(zé)觀察記錄患者的變化及有無特殊情況發(fā)生，確保安全；心理治療師負(fù)責(zé)在患者入院時(shí)和每周1次的HAMA評(píng)估，觀察焦慮評(píng)分變化。

2.2 團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練方案

采用以患者為中心的群組管理模式[5-6]開展訓(xùn)練干預(yù)。將團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練方案設(shè)為護(hù)患互相接納、改善患者認(rèn)知、鼓勵(lì)家屬參與3個(gè)主題開展，每周1次1個(gè)主題，每次團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練限定訓(xùn)練患者為8～10例。每次訓(xùn)練程序：先用指導(dǎo)語(yǔ)介紹活動(dòng)的程序約5 min，再開展穴位拍打運(yùn)動(dòng)，在同一口令下取百會(huì)穴、四神聰穴、太陽(yáng)穴、肩井穴、環(huán)跳穴自我拍打各2 min，持續(xù)10 min；再引導(dǎo)患者注意力集中到主持者身上，緩慢引入到相應(yīng)的主題討論，鼓勵(lì)交流，再針對(duì)患者特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化健康教育約15～20 min，訓(xùn)練總時(shí)長(zhǎng)30～35 min。

2.3 主題訓(xùn)練

2.3.1護(hù)患互相接納

護(hù)患互相接納宗旨在于對(duì)患者內(nèi)在的情感和需求表示充分理解與接納，讓其對(duì)自我情緒的來源有清晰的認(rèn)識(shí)，調(diào)整心態(tài)利于交流[7]；與患者耐心真誠(chéng)交流，鼓勵(lì)表達(dá)不良情緒及誘因，識(shí)別患者錯(cuò)誤思維，分析患者有無任意推斷[8]。本例患者入院第5天開展第1次護(hù)患互相接納團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練，在訓(xùn)練中病友分享自己住院時(shí)的感受，真切地表達(dá)對(duì)疾病痛苦的理解，確認(rèn)癥狀的真實(shí)存在；家屬回避的情況下，鼓勵(lì)患者發(fā)泄，使其在發(fā)泄過程中感覺到自己被他人接納，逐漸緩解情緒，以達(dá)到順暢交流。告知患者精神科就診范圍，PSPD與焦慮癥屬于神經(jīng)癥，治療是在精神科，也肯定患者以往的就診過程沒有錯(cuò)，為排除其他科的疾病做了鋪墊，以獲取患者理解。本例患者經(jīng)第1次團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練后1 d，表示理解接納自己的疾病，安心住院，配合治療。同時(shí)在開展第2次團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練前，因護(hù)患互相接納，護(hù)士理解患者感受，并讓患者充分相信醫(yī)生治療(暗示治療——醫(yī)生準(zhǔn)備藥物能徹底清除蟲卵)，進(jìn)而降低患者焦慮，第1次團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練后5 d患者HAMA評(píng)分降至23分。

2.3.2改善患者認(rèn)知

改善患者認(rèn)知宗旨在于改變患者對(duì)疾病和手功能恢復(fù)的認(rèn)知，進(jìn)而鼓勵(lì)患者解除包扎、敞開創(chuàng)口、稀碘消毒；由于患者對(duì)疾病的恐懼，不僅影響患者的情緒，也影響治療，因此讓患者了解抗焦慮藥使用的必要性。本例患者入院第10天開展改善患者認(rèn)知的團(tuán)體技能訓(xùn)練，拍打穴位10 min后由醫(yī)生講解手功能恢復(fù)方法及創(chuàng)口處理最優(yōu)選擇法，講解出現(xiàn)蟲爬感覺可能與手固定時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致骨間膜攣縮、焦慮緊張以及缺乏功能鍛煉有關(guān)[9]。對(duì)藥物使用的認(rèn)知宣教，耐心解釋PSPD雖然不是精神分裂癥，但由于患者在認(rèn)知上有一定的偏差，需要小劑量抗精神分裂癥藥物改善認(rèn)知。本例患者經(jīng)改善認(rèn)知團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練后，理解長(zhǎng)期包扎加靜止位是導(dǎo)致創(chuàng)口腫脹及不易愈合的原因，同意小劑量用藥、敞開創(chuàng)口、稀碘消毒，并按醫(yī)囑鍛煉，第2次團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練5 d后創(chuàng)口愈合，膚色正常，手指活動(dòng)自如，HAMA評(píng)分降至8分。

2.3.3鼓勵(lì)家屬參與

由于本例患者在外院治療時(shí)間長(zhǎng)，效果不佳，家屬對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)患者的言語(yǔ)不信任。本例患者癥狀緩解后，主訴全身不再有蟲子出現(xiàn)，心情愉悅，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但家屬拒絕出院，質(zhì)疑患者在短時(shí)間內(nèi)的恢復(fù)情況，堅(jiān)決要求給患者繼續(xù)住院治療。為此，邀請(qǐng)家屬參加第3周團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練，讓其他患者講解自己治療的體會(huì)，讓本例患者講解以往和目前狀態(tài)的比較，使家屬確信患者疾病的好轉(zhuǎn)；護(hù)士講解出院后服藥、復(fù)診及如何與患者互動(dòng)，并告知家屬日常生活中多與患者溝通是緩解患者心理壓力的途徑，通過減壓可以避免一些軀體癥狀的出現(xiàn)，有助于患者的康復(fù)。家屬對(duì)疾病的治療有了一定的認(rèn)識(shí)，明確治療的意義以及出院后續(xù)問題，接納出院的建議，患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，入院23 d HAMA評(píng)分降至5分。

3 小結(jié)

PSPD是一種常見的神經(jīng)癥，臨床表現(xiàn)為無法具體描述的軀體不適，但主訴以蟲子形式出現(xiàn)且能看到蟲子在飛的癥狀很少遇到，容易誤診為精神分裂癥，干擾治療。PSPD患者護(hù)理上存在一定困難，護(hù)士和患者不易達(dá)成一致，因此需要進(jìn)行團(tuán)體技能訓(xùn)練以達(dá)成護(hù)患共識(shí)，護(hù)患互相接納可融洽患者和護(hù)士的關(guān)系，為后續(xù)開展護(hù)理奠定基礎(chǔ)；改善患者認(rèn)知，使患者了解疾病，從而配合治療的開展；鼓勵(lì)家屬參與，有利于家屬理解患者，認(rèn)可患者，從而使患者獲取更好的家庭支持，促進(jìn)患者早日康復(fù)。