劉瓊珩 周意

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院腎移植科，上海 200080)

近年來，國內(nèi)外均有有較多關(guān)于移植后人微小病毒B19(human parvovirus B19，HPV-B19)感染的個案報道，由于其臨床癥狀進展快、傳染性強、易復發(fā)等臨床特點，已逐漸引起廣大移植醫(yī)生的重視[1]。此病毒感染后最明顯的臨床癥狀是引起中重度的貧血，而貧血的類型主要是純紅細胞再生障礙性貧血(Pure red cell aplasia，PRCA)，主要表現(xiàn)為血紅蛋白下降、網(wǎng)織紅細胞減少、骨髓中原祖紅細胞減少甚至消失等。移植后 PRCA 病因以藥物毒性和HPV-B19等感染為主[2-3]。藥物導致 PRCA 已有很多臨床報道，且停藥后都能很快恢復；而腎移植術(shù)后 HPV-B19 感染所致的 PRCA，國內(nèi)報道很少，臨床對此認識不足，極易延誤診斷，現(xiàn)將本院近年來發(fā)生的8例PRCA予以報道，并就其治療和護理進行探討。

1 臨床資料

1.1一般資料 我科2008-2018年共發(fā)生腎術(shù)后移植PRCA 8例，其中男4例、女4例，年齡33～53歲，平均年齡(39.5±9.8)歲。其中5例以舒萊誘導治療，3例以ATG-F進行誘導治療，術(shù)后均以普樂可復/驍悉或米芙/強的松三聯(lián)免疫抑制維持治療，其中，有3例因嚴重貧血予行骨髓穿刺，所有患者經(jīng)酶聯(lián)免疫法(ELISA)方法檢測 HPV-B19 IgG和IgM均陽性，結(jié)合其他實驗室檢測結(jié)果及流行病學特點而診斷為 HPV-B19 感染所致的PRCA。本組患者PRCA發(fā)生于腎移植術(shù)后4～23個月，主要表現(xiàn)為低熱和進行性貧血，其中3例患者呈爆發(fā)性發(fā)生，此3例患者曾同時住在一個移植ICU病房，出院后先后發(fā)病，另5例患者呈散發(fā)。

1.2治療和結(jié)果 8例患者在門診隨訪過程中血紅蛋白(Hb)逐步下降，初期給予葉酸、琥珀酸亞鐵和促紅細胞生成素治療后，貧血狀況無明顯緩解，Hb繼續(xù)下降，貧血嚴重、臨床癥狀顯著者，給予輸注濃縮紅細胞懸液，并停用絲裂霉素或米芙等藥物，仍無明顯好轉(zhuǎn)，考慮到是否為PRCA。經(jīng)實驗室檢查確診為PRCA后予調(diào)整免疫抑制藥物，將他克莫司(Tacrolimus,FK506)全部轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素A(Cyclosporin A，CsA)[4-5]，應用 IVIG 300～400 mg/(kg·d-1)[6-7]，連用 7～10 d，6例患者Hb恢復較快，療程結(jié)束15 d內(nèi)Hb升高至130 g/L左右，另有2例Hb恢復不明顯，予口服萬賽維治療，1周后Hb開始上升，第2周Hb升至10以上后予以出院，繼續(xù)服用萬賽維至1個月，Hb均恢復到130 g/L以上。

2 護理措施

2.1病情觀察 8例PRCA患者中有6例患者在發(fā)病前均有多次無明顯誘因的發(fā)熱病史，發(fā)熱無固定熱型，最高體溫38.5 ℃，相關(guān)檢查基本排除移植腎急性排斥反應等可能導致發(fā)熱的疾病，對癥治療后發(fā)熱癥狀均可緩解。5例伴有咽喉不適，伴發(fā)音困難和聲嘶等癥狀。8例患者均出現(xiàn)Hb進行性下降，Hb 最低達38 g/L，并伴隨有貧血的一般表現(xiàn)，如疲乏、困倦無力、頭暈目眩、耳鳴、活動后心悸氣促等癥狀，患者均無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等特異性癥狀和體征。

2.2治療藥物的應用與觀察 靜脈注射用免疫球蛋白(IVIG)有一定的副作用，本組患者中有3例在IVIG輸注時出現(xiàn)一過性的頭痛、心慌、惡心等癥狀，可能與輸注速度過快和個體差異有關(guān)，大多較為輕微且常發(fā)生在輸液開始1 h內(nèi)，因此，建議在輸注的全過程定期觀察患者的一般情況和生命體征，如出現(xiàn)上述癥狀時減慢或停止輸注，一般無需特殊處理可自行恢復，個別患者可在輸注結(jié)束后出現(xiàn)上述反應，一般24 h內(nèi)可自行恢復。IVIG還具有一定的腎毒性[8]，在治療過程中應密切觀察是否有腎功能減退，如果出現(xiàn)腎功能減退應在排除排斥反應的前提下，酌情調(diào)整IVIG的劑量。本組有2例患者經(jīng)調(diào)整免疫抑制劑和應用IVIG后無效改用抗病毒藥物賽美維進行治療，該藥物的主要不良反應是可引起骨髓抑制[9]，有1例患者出現(xiàn)白細胞減少癥，予重組人粒細胞刺激因子(rhG-CSF),1次/d皮下注射1周后，白細胞逐漸恢復到正常水平，該2例患者用藥后血小板均有一定程度的降低，但尚在正常范圍內(nèi)，未予以特殊處理，停用賽美維治療后逐漸恢復正常。

2.3貧血的護理 由于PRCA常可合并較為嚴重的貧血，因此首先應密切監(jiān)測患者Hb的變化，如果出現(xiàn)Hb過低，應予以輸注紅細胞懸液以改善貧血。另外貧血患者常會出現(xiàn)頭暈目眩，易于跌倒造成外傷，應加強觀察護理，防止外傷事故的發(fā)生。

2.4預防急性排斥反應 PRCA發(fā)生后病情較為復雜,所有患者停用了驍悉或米芙等抗細胞增殖類藥物，并將FK 506轉(zhuǎn)化為CsA，減低了免疫抑制強度[10],理論上增加了急性排斥發(fā)生的可能。免疫抑制劑減量或停用期間,應密切觀察尿量,注意其顏色、性質(zhì),監(jiān)測血清肌酐、血尿素氮,予B超等監(jiān)測移植腎情況,注意是否有排斥反應發(fā)生。當Hb明顯上升,應及時增加免疫抑制強度,防止排斥反應的發(fā)生。本組由于對免疫抑制劑的監(jiān)測和調(diào)整很及時，無1例發(fā)生急性排斥反應。

2.5心理護理 患者經(jīng)歷了腎移植手術(shù),又并發(fā)PRCA，貧血較為明顯，常常表現(xiàn)為心理緊張和缺乏安全感。對此,我們除做到熱情、和藹、言語親切地安慰、鼓勵患者外,還耐心為患者講解有關(guān)疾病的知識、治療過程及預后;幫助患者了解調(diào)整免疫抑制劑的目的及對疾病的影響,克服悲觀情緒,提高認知水平。適當安排家屬探視,以緩解其焦慮、恐懼心理。