陳文敏 陳躍清 皮靜虹 付瓊芬 皋嫻媛 周開(kāi)秀 黃雙鳳

(云南省心血管外科研究所 昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科，云南 昆明 650051)

急性腎功能不全(Acute renal insufficiency，ARF)是嬰幼兒心臟手術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可引起水鈉潴留、代謝性酸中毒、高鉀血癥、肺水腫和低心排，單純的藥物治療預(yù)后不理想、死亡率高[1]。目前，腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)仍是ARF嬰幼兒的主要治療方法，但是，常規(guī)開(kāi)放式置管創(chuàng)傷大、護(hù)理困難、并發(fā)癥多[2]。筆者回顧性分析2018年8月-2019年12月我科20例先天性心臟病術(shù)后急性腎功能不全患兒采用卷曲導(dǎo)管(俗稱(chēng)豬尾巴管)早期行微創(chuàng)PD的轉(zhuǎn)歸，評(píng)價(jià)腹膜透析術(shù)的臨床效果及護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共20例，男12例，女8例；年齡28 d～20個(gè)月，平均年齡(6.64±4.44)個(gè)月；體質(zhì)量3.8～9 kg，平均(4.66±2.68)kg。其中：法洛氏四聯(lián)癥3例：其中完全性肺靜脈異位引流(混合型)合并房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，肺動(dòng)脈瓣狹窄閉鎖2例，完全性心內(nèi)膜墊缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓2例，右室雙出口2例，三尖瓣閉鎖1例，室間隔缺損、合并重度肺動(dòng)脈高壓7例。所有患兒術(shù)后均并發(fā)低心排致急性腎功能不全。

1.2治療方法

1.2.1PD指征 (1)經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿、控制液量等處理后仍持續(xù)少尿[尿量<1 mL/(kg·h-1)]。(2)低心排血量綜合征。(3)連續(xù)性代謝性酸中毒、血清肌酐及尿素氮呈上升趨勢(shì)。(4)血清鉀>5.5 mmol/L。結(jié)合以上臨床表現(xiàn)，可考慮進(jìn)行PD。

1.2.2PD置管方法 手術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾，采用深圳庫(kù)珀科技發(fā)展有限責(zé)任公司生產(chǎn)的DC-0820卷曲導(dǎo)管, 廣州百特公司生產(chǎn)的1.5%、2.5%和4.25%的Baxter透析液，在臍旁2 cm處為穿刺點(diǎn)。針頭向恥骨聯(lián)合方向傾斜,其末端到達(dá)膀胱直腸凹陷處,導(dǎo)管外與三通連接,三通的一端與一次性輸液分裝袋相連,另一端與精密引流袋相連，作為PD液的流出通道,通過(guò)調(diào)節(jié)三通的方向進(jìn)行進(jìn)液或放液。用透明傷口敷料將導(dǎo)管固定于腹壁。

1.2.3PD方法 置管成功后，先放出腹水并記量，通過(guò)早期腹腔放出腹水量選用合適的PD液，以10～20 mL/kg進(jìn)行PD，透析液懸掛于高于患兒腹部50～60 cm的位置，將引流袋放在低于患兒腹部50～60 cm的位置，透析液在15～30 min內(nèi)滴入患兒腹腔，透析液保留在腹腔內(nèi)1～2 h，開(kāi)放引流30～60 min，2～4 h為一個(gè)循環(huán)周期。如果主要目的是排除體內(nèi)毒素和代謝物，則可以延長(zhǎng)保留彌散期；如體內(nèi)水鈉潴留，需盡快排除多余的水分，則可采用短周期，縮短保留彌散期[3]。在PD期間，每小時(shí)記錄1次液體出入量、尿量，監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)和其他生命體征，在每個(gè)PD周期中記錄液體入量、超濾量，并進(jìn)行血?dú)夥治?每4～6 h)。每天復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血漿蛋白含量等。PD停止的指征:循環(huán)穩(wěn)定,足夠的尿量(>2 mL/kg·h-1),相對(duì)尿密度在正常范圍,無(wú)電解質(zhì)紊亂,血尿素氮和血肌酐在正常范圍內(nèi)。

1.2.4綜合治療 PD治療期間,加強(qiáng)心功能支持，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。聯(lián)合使用強(qiáng)心藥(多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)等)、利尿藥(呋塞米、托拉塞米)、擴(kuò)血管藥(硝酸甘油等)，以改善腎臟血流灌注，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。PD期間，因患兒腸道功能不全，需給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防和控制感染治療，根據(jù)患兒血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案。

1.3結(jié)果 本組20例患兒，死亡3例，其中因循環(huán)功能衰竭死亡1例，多器官功能衰竭2例，存活17例。腹透期間并發(fā)癥：PD液引流不暢2例，腹膜炎1例，導(dǎo)管部位滲漏1例。全組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間51～464 h，平均(172.3±64.9)h；監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間8～518 h，平均(432.33±151.34)h?；純壕谛g(shù)后8～52 h，平均(15.93±0.68)h行PD，持續(xù)3～18 d，平均(9.55±3.45)d，PD超濾量每周期30～80 mL。經(jīng)過(guò)48 hPD后，血鉀、CVP和心率等較PD前明顯下降，血清Cr在PD72 h也明顯下降，患兒尿量和P(O2)明顯增加，循環(huán)呼吸功能逐漸改善。

2 護(hù)理

2.1把握PD時(shí)機(jī)，盡早行PD Cr、BUN升高，往往較腎功能受損時(shí)間滯后，因此進(jìn)行性少尿、頑固性代謝性酸中毒以及高鉀血癥等經(jīng)藥物治療無(wú)效，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)，應(yīng)盡早行PD治療。本組17例存活患兒經(jīng)過(guò)48 h PD治療后血鉀、CVP和心率等較腹膜透析前明顯下降，尿量明顯增加，PO2明顯上升。水鈉潴留減輕，呼吸功能明顯改善，血清Cr也在腹膜透析72 h后明顯下降，內(nèi)環(huán)境和循環(huán)功能逐漸穩(wěn)定，腎臟功能逐漸恢復(fù)。

2.2PD期間并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1PD液灌入/引流不暢 其主要原因可能是：夾子或開(kāi)關(guān)未打開(kāi)；導(dǎo)管扭曲或打折；導(dǎo)管被大網(wǎng)膜包裹；導(dǎo)管移位漂?。煌肝龉鼙焕w維蛋白凝塊或血凝塊和脂肪組織堵塞。應(yīng)檢查PD管在腹腔外部是否有扭曲、受壓；開(kāi)關(guān)或夾子是否打開(kāi)，引流袋是否高于腹部；如果病情允許，更改患兒體位；灌入時(shí)加壓，擠壓透析液袋，或用無(wú)菌注射器抽PD液或生理鹽水20～30 mL，從PD管快速注入腹腔。此外，可以根據(jù)醫(yī)囑將肝素加入透析液中，經(jīng)所有處理都無(wú)效時(shí)，則需拔除腹膜透析管，重新置管。本組病例中有2例因纖維蛋白堆積管壁引起引流不暢，反復(fù)用肝素生理鹽水沖洗后引流通暢。

2.2.2腹膜炎 是PD最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，也是ARF嬰幼兒死亡的主要原因。一旦患兒出現(xiàn)PD液混濁、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)、留取透析液送檢，密切觀察PD流出液的顏色、性質(zhì)和量的變化。密切觀察與評(píng)估透析管口處皮膚有無(wú)滲血、漏液、紅腫等，早期合理應(yīng)用抗生素防治感染。本組患兒在腹透期間出現(xiàn)腹膜炎1例(體溫升高、透析液混濁、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞明顯升高、但細(xì)菌培養(yǎng)陰性)，予更換抗生素，更換腹透管，同時(shí)用腹透液連續(xù)沖洗腹腔3～5次后，透析液轉(zhuǎn)為清亮，患兒最終好轉(zhuǎn)。

2.2.3胃腸道功能紊亂和菌群失調(diào) 我們每天評(píng)估患兒當(dāng)天出入量、各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，精確量化患兒每日靜脈營(yíng)養(yǎng)量。在患兒尿量和腎功能恢復(fù)期，根據(jù)患兒病情，調(diào)整腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)入量和種類(lèi)，為PD患兒提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。本組患兒在我們的精心治療及護(hù)理下，無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道功能紊亂和菌群失調(diào)。

2.3強(qiáng)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理 術(shù)后傷口疼痛、缺氧、各種診療操作等刺激引起應(yīng)激性反應(yīng)，對(duì)患兒的呼吸、循環(huán)、代謝、神經(jīng)系統(tǒng)都會(huì)有一定影響。因此，應(yīng)加強(qiáng)患兒鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的管理，以減少不良刺激和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮，降低患兒的代謝速度，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，減少心肌耗氧量，保護(hù)器官[4]。在此期間，密切觀察患兒的神志、生命體征、呼吸機(jī)的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況、鎮(zhèn)靜藥物的使用和劑量等。每3～4 h進(jìn)行鎮(zhèn)靜(Ramsay)評(píng)分，保證Ramsay評(píng)分在3～4分，實(shí)施每日喚醒[5]。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，人文關(guān)懷貫穿于重癥監(jiān)護(hù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，滲透到每一個(gè)治療護(hù)理行為中，讓患兒生理和心理得到安全和滿足，能在安靜的狀態(tài)下接受治療。

3 討論

3.1PD在嬰幼兒先心病術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值 PD是使用人體腹膜作為半透膜，腹腔作為交換空間，通過(guò)彌散和對(duì)流的作用，在腹膜毛細(xì)血管靜水壓和腹腔滲透壓之間形成壓力差進(jìn)行濾過(guò)[6]。與成人相比，嬰兒和新生兒的腹膜/體表面積相對(duì)較大，因此，使用PD來(lái)平衡人體內(nèi)環(huán)境可以發(fā)揮非常重要的作用。與血液透析相比，PD具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的不良影響小。(2)操作簡(jiǎn)單，不需要建立動(dòng)靜脈通路。(3)即使在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的情況下，仍然可獲得令人滿意的療效[7]。其缺點(diǎn)在于：容易引起腹膜炎；偶爾會(huì)影響呼吸功能。因此，PD特別適合術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心功能不全的患兒[8]，目前嬰幼兒并發(fā)ARF時(shí)，仍以PD為主要替代方式。

3.2經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺置管法的優(yōu)勢(shì) 本研究中采用卷曲導(dǎo)管微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺方法，取代原來(lái)的開(kāi)發(fā)式置管，這種方法不僅創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，不易出現(xiàn)與透析管相關(guān)并發(fā)癥，此外床邊穿刺置管,操作簡(jiǎn)便,耗時(shí)在10～15 min,可以為患兒急救贏得時(shí)間。同時(shí)，運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)置入腹腔，不需要切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹膜，也不需要縫合，腎功能恢復(fù)后很容易拔管，不需要再次手術(shù)。對(duì)于出現(xiàn)管道堵塞的患兒，可用肝素水沖管，如果仍被堵塞，則可以換新的導(dǎo)管穿刺，簡(jiǎn)便易行。本研究組患兒經(jīng)腹膜透析治療后，心功能、腎功能均有不同程度改善。因此，經(jīng)皮穿刺留置腹透導(dǎo)管行PD，是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，能有效降低并發(fā)ARF患兒的病死率。

綜上所述，采用卷曲導(dǎo)管行微創(chuàng)PD治療，對(duì)于嬰幼兒先心病術(shù)后急性腎功能不全是安全、可靠，操作簡(jiǎn)單且有效。一旦患兒確診為急性腎功能不全，應(yīng)盡早開(kāi)始PD，同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面、全程、專(zhuān)業(yè)、有效的監(jiān)護(hù)，有助于患兒順利渡過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期，提高生存率，降低死亡率。