賈飛飛 韓素琴 馮樂玲 陳盛 白研 葛愛玲 潘佳棟

(浙江省寧波市第六醫(yī)院，浙江 寧波 315040)

高能量暴力造成四肢外傷合并大面積軟組織缺損、壞死，導(dǎo)致患者骨、肌腱、神經(jīng)外露，嚴(yán)重影響肢體功能及生活質(zhì)量。臨床采用穿支皮瓣修復(fù)軟組織缺損取得了較好的效果[1]。但是，穿支皮瓣移植術(shù)后約20%的患者發(fā)生血管阻塞而出現(xiàn)淤血危象[2]。臨床上將靜脈回流受阻或動脈供血不足導(dǎo)致穿支皮瓣外觀出現(xiàn)瘀斑，稱為淤血危象[3]。若不及時處理將發(fā)生移植組織壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗，須進(jìn)行再次手術(shù)，增加患者住院時間及費(fèi)用，也給患者心理蒙上一層抹不去的陰影。因此預(yù)防穿支皮瓣移植術(shù)后淤血危象的發(fā)生及挽救是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2018年8月-2020年3月，我科將多切口肝素沖洗法應(yīng)用于12例四肢外傷穿支皮瓣移植術(shù)后早期淤血危象治療及護(hù)理中，成功救治了皮瓣淤血危象，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者共12例，男性9例，女性3例，年齡35～65歲，中位數(shù)47歲；受傷類型：熱壓傷2例、機(jī)器卷軋傷4例，擠壓傷3例，車禍傷1例，重物砸傷2例；下肢軟組織缺損合并骨、肌腱外露3例，手部軟組織缺損合并骨、肌腱外露6例。

1.2治療過程 徹底清創(chuàng)，清除炎性組織及失活變性的肌腱等軟組織、壞死骨質(zhì)，負(fù)壓封閉引流吸引7～10 d，創(chuàng)面清潔后，行游離穿支皮瓣移植修復(fù)缺損創(chuàng)面術(shù)；均為穿支皮瓣，皮瓣個數(shù)為1～3個；淤血危象發(fā)生時間：術(shù)后8～16 h，中位數(shù)13.5 h。均為穿支皮瓣，皮瓣面積：4.5 cm×2.0 cm～15 cm×8.5 cm；皮瓣個數(shù)：1～3個；淤血危象發(fā)生時間：術(shù)后8～16 h，中位數(shù)13.5 h。淤血危象表現(xiàn)：整塊皮瓣顏色變紫/皮瓣局部逐出現(xiàn)漸增大的紫色瘀斑/皮瓣邊緣顏色發(fā)紫并逐漸向中心擴(kuò)散，皮溫降低至32～34 ℃，毛細(xì)血管返流過快/過慢/消失，張力增高甚至出現(xiàn)張力性水泡/降低。

1.3結(jié)果 本組12例患者通過多切口肝素沖洗法配合抗凝、抗痙攣藥物治療4～6 h后皮溫升高至34～36 ℃，毛細(xì)血管返流時間恢復(fù)正常，切口流出血液逐漸由暗紅色轉(zhuǎn)為鮮紅色，流出速度亦逐漸加快，4例患者肝素?fù)軅?～10 h后出現(xiàn)1 cm×2 cm張力性水泡，均自行吸收；其中5例皮瓣局部瘀斑患者，皮瓣顏色由紫色逐漸變成紅色，范圍無變化，4例患者瘀斑面積逐漸變大，顏色隨之變淡，1例患者肝素沖洗法應(yīng)用24 h后，無須沖洗，血液自行流出切口，遵醫(yī)囑予停止肝素沖洗；1例患者出現(xiàn)黑便，停用低分子肝素后改善。12例患者均未采用手術(shù)干預(yù)而成活，2例患者皮瓣局部形成淺層壞死，黑色痂皮下愈合。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～15個月，患者皮瓣恢復(fù)良好，質(zhì)地柔軟，無1例感染，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2 護(hù)理

四肢外傷患者穿支皮瓣移植術(shù)后，護(hù)士給予患肢烤燈局部保暖，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧3 L/min，每小時監(jiān)測皮瓣顏色、毛細(xì)血管返流時間、溫度及張力。發(fā)現(xiàn)皮瓣淤血危象立即匯報主管醫(yī)師。處理措施如下。

2.1常規(guī)護(hù)理 放平患肢以增加動脈血液供應(yīng)，遵醫(yī)囑予NS 100 mL+尿激酶8～10萬單位快速靜脈滴注[4]，30 min內(nèi)滴完，若淤血危象未改善間隔24 h再次使用，觀察用藥后有無牙齦出血、大便帶血、皮膚黏膜瘀斑等出血傾向癥狀，并定時(每日1次)檢測凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、激活的部分凝血激活酶時間(APTT)。

2.2局部護(hù)理 協(xié)助醫(yī)師在無菌原則下拆開皮瓣邊緣或血管蒂部縫線，并于血管蒂部注射罌粟堿30 mg，更換術(shù)區(qū)敷料；醫(yī)師采用11號刀片于皮瓣淤血區(qū)域沿皮瓣縱軸方向做約2 mm切口，根據(jù)皮瓣面積大小、瘀斑面積、皮瓣數(shù)量決定切口數(shù)量，本組患者切口個數(shù)為3～13個不等。

2.3傷口護(hù)理 護(hù)士于每小時監(jiān)測血運(yùn)時采用稀釋肝素沖洗切口，具體方法：采用一次性無菌注射器20 mL抽吸肝素鈉2支4 mL(每支單位12 500 U，劑量2 mL)+NS 8 mL，更換為4.5號針頭；注射器針頭與皮瓣垂直距離1～2 cm，逐個沖洗切口1次，每沖洗一個切口觀察2 s，若切口流出血液則停止沖洗，若無出血則用針頭沿切口劃線，見出血繼續(xù)沖洗1次，保持切口肝素化狀態(tài)。每次沖洗后更換一次4.5號針頭，每2 h更換一次稀肝素液及無菌注射器并注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。同時觀察切口出血速度、顏色及瘀斑顏色、范圍有無變化，皮瓣瘀斑外區(qū)域皮溫、顏色、張力、毛細(xì)血管返流，注意安慰、鼓勵患者，使其積極配合治療與護(hù)理。

2.4用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4 100 U皮下注射qd，罌粟堿30 mg肌內(nèi)注射，q 6 h。做好用藥護(hù)理與觀察。

3 討論

以往研究[5]認(rèn)為，穿支皮瓣靜脈危象表現(xiàn)為發(fā)紺、腫脹、皮溫升高，動脈危象表現(xiàn)為蒼白、皮溫降低、張力升高。然而，有研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，動脈血供減少時，它所能灌注穿支區(qū)域范圍顯著減小，受灌注區(qū)產(chǎn)生的靜脈血液就會流向其他無灌注區(qū)域的微靜脈內(nèi)，從而產(chǎn)生彌散性皮瓣內(nèi)淤血，進(jìn)而表現(xiàn)為靜脈危象癥狀。因此有學(xué)者將穿支皮瓣淤血癥狀名稱采用“淤血危象”取代“靜脈危象”[3]，以更正傳統(tǒng)觀點(diǎn)，為有效救治皮瓣淤血危象提供參考依據(jù)。因此，針對穿支皮瓣移植術(shù)患者淤血危象癥狀，我們不是單一改善靜脈充血病因，而是同時改善動、靜脈血管雙重血流障礙問題：采用尿激酶靜脈滴注溶解微血管栓塞改善微血管堵塞[4]；血管蒂部或皮瓣邊緣拆開縫線以降低皮瓣內(nèi)動靜脈或微動靜脈壓力[8]；皮瓣蒂部、肌內(nèi)注射罌粟堿控制動脈痙攣，改善動脈供血不足狀況；定時應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成、罌粟堿預(yù)防血管痙攣；每小時多切口肝素沖洗方法針對瘀斑處微小動脈阻塞問題，使血流加速，進(jìn)而改善動脈供血不足[9-10]。

多切口肝素沖洗放血以沖洗方式主，無效時方采取針刺方式，清除皮瓣內(nèi)瘀滯的血液同時盡量降低針頭對皮瓣的損傷，達(dá)到保持動、靜脈通暢，供維持穿支皮瓣的生存目的。與觀察皮瓣血運(yùn)同時進(jìn)行，效果明顯，方法簡單，材料經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得推廣應(yīng)用。然而，護(hù)士進(jìn)行沖洗操作時應(yīng)仔細(xì)觀察穿支皮瓣血運(yùn)情況，若皮瓣顏色迅速轉(zhuǎn)黑、皮溫顯著降低等淤血危象晚期征象，以致非手術(shù)治療無法挽時，應(yīng)立即匯報主管醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)探查。此外護(hù)士還應(yīng)觀察患者有無出現(xiàn)治療并發(fā)癥，如出血傾向癥狀、失血過多、凝血功能異常等，應(yīng)積極匯報醫(yī)師并配合處理。