喬良杰
南開大學(xué)附屬天津市第四醫(yī)院神經(jīng)外科 (天津 300222)
以往臨床為顱腦外傷患者選取傳統(tǒng)骨瓣手術(shù)作為第一手段,具有一定治療效果,疾病癥狀方面,如顱內(nèi)血腫,能夠起到明顯效果。但諸多研究發(fā)現(xiàn)[1],第一手段治療期間,患者顱內(nèi)降壓效果并不能獲得理想療效,由于較小的骨窗可視面積,無法完全剔除顱內(nèi)壞死腦組織,患者手術(shù)風(fēng)險性加大,非常容易引發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥,對臨床療效造成影響,術(shù)后功能鍛煉也無法順利進(jìn)行。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高,顱腦外傷患者治療中,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療被諸多醫(yī)學(xué)者所認(rèn)同,大量臨床研究證實(shí)[2],該手術(shù)治療后,術(shù)后并發(fā)癥較少,臨床療效較為良好,但標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療的安全性在當(dāng)前仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。
顱腦外傷分為兩種:原發(fā)性和繼發(fā)性,是臨床較為嚴(yán)重的、最常見的創(chuàng)傷性疾病。其中,彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷為原發(fā)性顱內(nèi)損傷,是由暴力作用所致的損傷;繼發(fā)性損傷顱腦有腦水腫、顱腦損傷后出血等[3]。出現(xiàn)損傷顱腦情況后,自我調(diào)節(jié)功能的紊亂、局部缺血、腦水腫加重、顱內(nèi)血腫的擴(kuò)大等全身因素、顱內(nèi)因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,引發(fā)中線移位、腦組織變形,嚴(yán)重者還會形成腦疝,對患者的生命安全、身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[4]。其中,生命體征明顯改變者;意識障礙進(jìn)行性加重;再次昏迷發(fā)生在傷后24h內(nèi),且時間大于6h;或傷后昏迷>6h;有損傷腦干、顱內(nèi)血腫、廣泛性腦挫裂傷及顱骨骨折;昏迷指數(shù)(GCS)評分≤8分;此類患者為重型顱腦外傷者[5]。重型顱腦外傷具有發(fā)病急、死亡率高、致殘率高、較重病情、較快進(jìn)展、較差預(yù)后等特點(diǎn),給社會、家庭造成的負(fù)擔(dān)十分沉重。目前,重型顱腦外傷患者外傷一周以內(nèi)是大部分患者死亡高風(fēng)險時期,因多種因素引發(fā)頑固性高顱內(nèi)壓是主要死亡原因。重型顱腦外傷患者治療過程中,想要有效緩解患者因損傷造成的腦腫脹、顱內(nèi)壓升高時,保守治療是非正確選擇,應(yīng)馬上為患者行去骨瓣減壓術(shù)治療[6]。
2.1 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的治療機(jī)制無病變時,顱內(nèi)壓的波動在一定范圍內(nèi),顱腔空間方面,成人已固定,顱腔內(nèi)主要有顱內(nèi)血液、腦脊液、腦組織構(gòu)成。當(dāng)顱內(nèi)發(fā)生病變,因顱腦外傷引發(fā)急性增高顱內(nèi)壓時,為確保避免擠壓、損傷腦組織,能夠維持顱內(nèi)壓規(guī)范變化,通常是腦脊液與顱內(nèi)血容量調(diào)節(jié)發(fā)揮作用[7-8]。若腦血容量進(jìn)一步減少,患者病情會更加危重,腦梗死、腦水腫不良事件發(fā)生風(fēng)險會增加,減少腦灌注。腦脊液容量占顱腔總?cè)莘e的10%,若顱內(nèi)高壓增高,表明顱腔容積增加嚴(yán)重超標(biāo),而腦脊液分泌減少,或腦脊液進(jìn)入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔,都是為了使顱內(nèi)壓升高有所緩解[9-10]。當(dāng)患者重型顱腦外傷出現(xiàn)病理變化,如腦組織水腫、顱內(nèi)血腫等,或出現(xiàn)并無法代償?shù)膹V泛性腦挫裂傷后,不斷增大顱內(nèi)物質(zhì),持續(xù)增加顱內(nèi)壓,引發(fā)腦組織灌注不足、缺血缺氧,增高顱內(nèi)壓,加重腦細(xì)胞水腫,最終導(dǎo)致發(fā)生腦疝,形成惡性循環(huán),嚴(yán)重威脅患者生命。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能夠減輕顱內(nèi)壓,增大顱腔容積,在腦組織腫脹后也能被容納,有所降低顱內(nèi)壓,有所緩解持續(xù)水腫的腦組織,對腦組織供血進(jìn)行改善,從而打破惡性循環(huán),幫助患者贏得更多的保守治療時間[11-12]。
2.2 去骨瓣減壓術(shù)治療效果諸多醫(yī)學(xué)者研究認(rèn)為,治療時,外傷患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù),能夠一定程度降低惡性顱內(nèi)壓,有所減少腦組織繼續(xù)損害,對腦組織的愈合起到改善的作用,顱內(nèi)壓也得到顯著降低,同時切開腦硬膜后,減張縫合降低效果更良好、更明顯。以往臨床諸多回顧性研究分析中,結(jié)論中患者的預(yù)后存在一定差異,跟手術(shù)中沒有遵規(guī)定、遵標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。閆前錦等[13]研究發(fā)現(xiàn),大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷患者,與常規(guī)藥物治療組相比,手術(shù)治療患者的腦代謝、腦血流得到有效改善,顱內(nèi)壓明顯降低,促進(jìn)血循環(huán)。何乾等[14]發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療重型顱腦外傷患者,與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)相比,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療患者的昏迷程度改善更佳,術(shù)后3d、7d顱內(nèi)壓降低均低于常規(guī)骨瓣減壓術(shù),整體治療優(yōu)良率也有明顯提高,安全性更好。
減壓手術(shù)充分利用骨窗范圍充分、術(shù)野可視性廣的優(yōu)點(diǎn),對壞死腦組織、顱內(nèi)腦血腫有效清除,使外側(cè)裂循環(huán)、腦部微循環(huán)得到有效改善,并發(fā)癥發(fā)生率得到有效降低,發(fā)生繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險有非常大的降低,提高了患者生存治療。顱腦外傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療,只需清除血塊,流放血腫較厚或顳底的部分血性液體,即可使患者顱內(nèi)壓力得到有效降低。減壓手術(shù)適用于各級醫(yī)院,無需配備特殊設(shè)備即可進(jìn)行,且操作較為容易[15]。
2.3 去骨瓣減壓術(shù)的并發(fā)癥雖然減壓手術(shù)能夠減輕腦組織的損害,降低顱內(nèi)壓,增大顱內(nèi)空間,更好地使水腫腦組織被容納,改善相關(guān)生理結(jié)構(gòu)??上鄬Φ挠捎陲B骨缺損、手術(shù)創(chuàng)傷,患者術(shù)后還是會形成一系列的不良事件。術(shù)后腦梗死、對側(cè)硬膜下血腫、腦膨出、顱內(nèi)出血是術(shù)后早期并發(fā)癥,會進(jìn)一步損害患者的顱腦。顱骨缺失綜合征、硬膜下積液、術(shù)后出現(xiàn)腦積水等是中晚期患者術(shù)后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥。為更好地恢復(fù)患者正常頭部外觀空間結(jié)構(gòu),最大限度降低發(fā)生術(shù)后不良事件,應(yīng)盡早、及時、有效為患者行顱骨修補(bǔ)。
綜上所述,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)為顱腦外傷患者提供了良好的手術(shù)方式,該術(shù)式有效、安全、簡單,是顱腦損傷患者重要的治療措施之一,但患者死亡率、致殘率依然較高,因此,應(yīng)注意患者術(shù)后病情發(fā)展,防范發(fā)生各種不良事件,做好相應(yīng)的對癥處理、術(shù)后綜合治療,殘死率減少,存活率提高,患者預(yù)后得到改善。