王 超 陳見蘇 劉蘭仔 潘 慧 方超英 何利平

福建省立金山醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 (福建 福州 350018)

在臨床實(shí)踐中，壺腹部腫瘤是比較罕見的，但隨著胃鏡檢查的普及，壺腹部腫瘤發(fā)現(xiàn)的比例越來越高，這些包括了良性病變、早期腫瘤及癌前病變。事實(shí)上，十二指腸乳頭部腺瘤(散發(fā)或遺傳性)和管狀絨毛狀腺瘤的數(shù)量超過了其他十二指腸乳頭部病變。盡管如此，所有的十二指腸腺瘤都因?yàn)閻鹤兊膬A向，類似結(jié)腸中結(jié)腸腺瘤-結(jié)腸癌的變化，因此發(fā)現(xiàn)后都需要切除。十二指腸乳頭部腺瘤通?；颊邿o特異性癥狀，常在胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，部分病人因腺瘤造成膽胰管梗阻，造成腹痛、黃疸及胰腺炎等癥狀后才被發(fā)現(xiàn)。十二指腸腺瘤的切除方式主要有胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)(endoscopic papillectomy，EP)。盡管胰十二指腸術(shù)后死亡率降到5%以下[1]，但是對(duì)于良性病變來說，仍然是不可接受的。此外，十二指腸乳頭部切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥主要有出血和急性胰腺炎。術(shù)后出血大部分都可以經(jīng)內(nèi)鏡治療，而術(shù)后胰腺炎多為輕癥，且經(jīng)內(nèi)科保守治療可緩解。因此，十二指腸乳頭部切除術(shù)成為治療十二指腸腺瘤的微創(chuàng)治療方式。本研究回顧性分析我院行十二指腸乳頭切除術(shù)治療十二指腸乳頭腺瘤患者的臨床資料，評(píng)價(jià)該手術(shù)在十二指腸乳頭腺瘤治療中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析福建省立金山消化內(nèi)鏡中心于2015年5月至2021年5月行內(nèi)鏡下治療的十二指腸乳頭部腺瘤的病人共36例，其中男性21例，女性15例，平均年齡(51.9±15.6)歲。其中23例是體檢發(fā)現(xiàn)，10例因消化道不適行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，2例因膽總管結(jié)石行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，EERCP)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，1例外院行十二指腸乳頭部腺瘤切除術(shù)后殘留。所有患者住院完善血常規(guī)、生化全套、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物、心電圖、胸部CT、肺功能等相關(guān)檢查，術(shù)前CT或MRI提示十二指腸乳頭部結(jié)節(jié)狀腫瘤樣增生，排除局部浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前超聲內(nèi)鏡提示十二指腸乳頭部低回聲或等回聲增厚，固有肌層完整，未侵及膽總管下段，除1例因合并膽總管結(jié)石致膽總管擴(kuò)張，其余無明顯膽總管擴(kuò)張。十二指腸乳頭部腺瘤≤10mm 14例，10～20mm 17例，≥20mm 5例。內(nèi)鏡下可見十二指腸乳頭呈“盤狀”、“乳頭狀”隆起，表面黏膜呈絨毛狀，部分充血。術(shù)前充分告知患者該手術(shù)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬家屬表示理解并同意。

1.2 使用器械采用日本Omlypus CV-290內(nèi)鏡主機(jī)，胃鏡GF-260AZI、GF-HQ290、超聲內(nèi)鏡 EUS-ME1，十二指腸鏡JF-260V、ERCP造影導(dǎo)管、十二指腸乳頭切開刀、膽管塑料支架(Cook公司，美國)、胰管塑料支架(Cook公司，美國)。

1.3 手術(shù)過程氣管插管全麻下進(jìn)行，全麻成功后十二指腸進(jìn)鏡致十二指腸乳頭部，在0.025in導(dǎo)絲引導(dǎo)下行選擇性膽管插管造影，注入50%歐蘇20mL。排除浸潤至膽總管內(nèi)及膽總管內(nèi)占位性病變，后予行內(nèi)鏡下乳頭部腺瘤圈套切除術(shù)26例、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection EMR)8例，內(nèi)鏡下分塊黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)2例，術(shù)后創(chuàng)面充分內(nèi)鏡下氬離子燒灼術(shù)(argon plasma coagulation，APC)止血及置入止血夾止血，后經(jīng)導(dǎo)絲置入一塑料支架至膽總管上段，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)絲置入一塑料支架至胰管內(nèi)。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者予以制酸、預(yù)防性抗感染、抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持及補(bǔ)液治療。術(shù)后出現(xiàn)小穿孔1例，為術(shù)中發(fā)現(xiàn)小片狀氣影，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后創(chuàng)面平均置入止血夾2.9個(gè)，術(shù)后出血1例，臨床表現(xiàn)為嘔血，行急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面活動(dòng)性滲血，予以電凝止血及置入止血夾后未再次出血。術(shù)后輕癥急性胰腺炎2例，表現(xiàn)為腹痛、血淀粉酶升高大于3倍，惡心、嘔吐，予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無重癥胰腺炎發(fā)生。術(shù)后兩個(gè)月后返院門診行胃鏡檢查，拔除膽管及胰管塑料支架。術(shù)后病理乳頭狀-管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(輕-中度不典型增生)25例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變8例，管狀腺癌2例，鋸齒狀腺瘤1例。術(shù)后定期復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)2例(5.6%，2/36)復(fù)發(fā)，分別在切除術(shù)后9個(gè)月及2年發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。其余34例隨訪無復(fù)發(fā)。隨訪時(shí)間9個(gè)月～6年，平均隨訪時(shí)間36.2個(gè)月。經(jīng)病理活檢為腺瘤，予內(nèi)鏡下氬氣燒灼(APC)后未再復(fù)發(fā)。

3 討 論

由于胃鏡檢查、超聲胃鏡檢查和ERCP的廣泛應(yīng)用，提高了十二指腸乳頭部腺瘤的檢測率。鑒于其潛在的惡性轉(zhuǎn)化，一旦發(fā)現(xiàn)乳頭腺瘤，應(yīng)立即完全切除乳頭腺瘤。內(nèi)鏡切除十二指腸大乳頭腺瘤是一種安全可靠的一線治療。而對(duì)于十二指腸乳頭部側(cè)向發(fā)育型病變，Klein等[2]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下治療雖然術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但與標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)相當(dāng)，可作為替代方式。

內(nèi)鏡治療十二指腸乳頭部腺瘤前活檢很重要，但術(shù)前術(shù)后一致性不高。Kang等[3]回顧性研究提示，術(shù)前術(shù)后病理診斷的不一致率約為21.3%。在既往的文獻(xiàn)報(bào)道中，雖然EUS提供了關(guān)于十二指腸乳頭部腫瘤局部分期的有用信息，但在內(nèi)鏡乳頭狀切除術(shù)前告中并沒有常規(guī)使用。EUS和導(dǎo)管內(nèi)超聲(IDUS)對(duì)十二指腸乳頭部腺瘤的T分期的總準(zhǔn)確率均僅為63%～73%[4]。而在最近發(fā)表的指南中[5]，建議將內(nèi)超聲檢查用于評(píng)估大型(＞1cm)病變以及有特征提示潛在惡性腫瘤的病變。在本研究中，患者術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)于術(shù)中行IDUS檢查，排除病變黏膜下深層浸潤或病灶侵犯膽總管，與術(shù)中X線下造影吻合率高，排除后行十二指腸乳頭切除術(shù)。如果超聲發(fā)現(xiàn)侵犯至黏膜下層或病灶侵犯膽總管，建議患者行外科手術(shù)治療。在所有患者中都進(jìn)行了膽總管造影和胰腺造影，以評(píng)估在乳頭狀切除術(shù)之狀病變的近端導(dǎo)管擴(kuò)張。鑒于嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，沒有遇到導(dǎo)管內(nèi)腫瘤浸潤患者，但筆者認(rèn)為這種做法對(duì)乳頭狀切除術(shù)之前的病灶評(píng)估很重要。

已發(fā)表系列的平均并發(fā)癥發(fā)生率為23.4%。胰腺炎是最常見的并發(fā)癥(10.3%)，發(fā)病率范圍在4.5%～33%之間，其次是出血(8.9%)、穿孔(1.7%)、狹窄(1.5%)和膽管炎(1%)。文獻(xiàn)中僅報(bào)告了3例與手術(shù)相關(guān)的死亡病例。盡管胰腺炎是最常見和最可能嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6-7]，但很少有研究關(guān)注其預(yù)防。盡管目前的做法是預(yù)防性胰腺支架植入，但其對(duì)預(yù)防乳頭狀切除術(shù)后胰腺炎的影響仍未經(jīng)文獻(xiàn)證實(shí)。鮮有研究評(píng)估藥物干預(yù)的影響[8]，均比較支持性非甾體抗炎藥與預(yù)防性胰腺支架放置以預(yù)防乳頭狀切除術(shù)后患者胰腺炎的影響。在手術(shù)前參照常規(guī)ERCP術(shù)后，病人術(shù)前予以雙氯芬酸鈉塞肛，術(shù)后常規(guī)置入胰管塑料支架，術(shù)后胰腺炎發(fā)生率5.6%(2/36)，與文獻(xiàn)報(bào)告相似。此外，本研究中，患者均為輕癥胰腺炎，予對(duì)癥處理后緩解。因此認(rèn)為術(shù)前使用雙氯芬酸鈉塞肛及術(shù)后置入胰管塑料支架是有效的，能夠降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。

十二指腸乳頭部腺瘤的切除方式主要有內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)。對(duì)于小于1cm的腺瘤使用圈套將其套取后直接切除。對(duì)于大于1cm的越來越多地選擇使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。目前認(rèn)為黏膜下注射對(duì)來自十二指腸乳頭和十二指腸皺襞(＞1cm)或位于邊緣或憩室內(nèi)的病變非常有益，因?yàn)樽⑸浜罂梢允共≡盥∑?，視野更加清晰，更能夠促進(jìn)圈套器完整套取病灶后行內(nèi)鏡下切除。對(duì)于較大的病灶，常規(guī)的方法一般是先從病灶的遠(yuǎn)端注射，然后注射病灶的側(cè)方，最后在病灶的近端注射。對(duì)于位于憩室內(nèi)或憩室邊緣的病變，應(yīng)從憩室病變邊緣開始黏膜下注射。Wang等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于較大的病灶，行黏膜下注射使病灶隆起后，可于病灶近端邊緣5mm處用圈套尖端做一個(gè)預(yù)切開口，后插入預(yù)切開口后緩慢釋放圈套，將病灶完整套取后切除。這樣能夠完整地切除病灶，并且保證邊切緣陰性，且能夠降低穿孔的發(fā)生率。

有先前的文獻(xiàn)報(bào)道中，對(duì)于不能完全切除的患者，十二指腸乳頭部腺瘤的復(fù)發(fā)率為10%～33%[10]。Sahar等[11]通過對(duì)161例十二指腸乳頭部腺瘤患者行內(nèi)鏡下治療，隨訪36個(gè)月后發(fā)現(xiàn)11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7%。Sakai等[12]通過對(duì)45例十二指腸乳頭部腺瘤患者行內(nèi)鏡下治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)24例邊切緣陽性或無法評(píng)估切緣情況，其中15例為十二指腸乳頭部腺瘤，9例為十二指腸乳頭部腺癌，腺癌組中4例追加了胰十二指腸手術(shù)，術(shù)后1例發(fā)現(xiàn)殘留癌。上述病人隨訪發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)3例，其中2例為腺瘤，1例為腺癌，后均予以內(nèi)鏡下氬氣燒灼術(shù)(APC)后未復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。APC是一種非接觸性熱消融術(shù)，將高頻電流應(yīng)用于靶病變，廣泛用于治療內(nèi)鏡止血或內(nèi)鏡切除后的殘余病變的治療。本研究結(jié)果表明，病人在術(shù)中，發(fā)現(xiàn)病灶邊緣殘留，也是用APC處理，不僅能夠預(yù)防病灶復(fù)發(fā)，也能預(yù)防術(shù)后出血。因此，建議對(duì)十二指腸乳頭部腺瘤的患者加強(qiáng)術(shù)后隨訪，一般術(shù)后2個(gè)月拔除膽胰管塑料支架，后每6～12個(gè)月復(fù)查胃鏡，如發(fā)現(xiàn)乳頭部新增病變，可行活檢明確性質(zhì)，必要時(shí)再次行內(nèi)鏡下治療。

綜上所述，因十二指腸乳頭部腺瘤有惡變傾向，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)急需內(nèi)鏡下治療，而十二指腸乳頭部切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)少的優(yōu)勢，是安全有效的。