蔡文智 ，李甜甜 ，王佳 ，靳梅 ，李靜 ，陳玲 *

體力活動是指任何由骨骼肌收縮引起能量消耗的身體活動，不僅包括體育鍛煉，還包括家務活動、職業(yè)活動、交通活動多種類型[1]。妊娠期體力活動對女性健康具有重要意義，能夠預防子癇前期的發(fā)生與發(fā)展[2]、治療妊娠期糖尿病[3]，已被推薦為能夠改善妊娠結局的積極行為方式[4]。此外，也有研究表明在普通女性中，體力活動導致腹內壓增加的同時，能夠引起盆底肌肉協(xié)同收縮[5]，從而起到與盆底肌鍛煉類似的作用，增強盆底肌力[6]，然而孕婦在妊娠期間會發(fā)生一系列獨特的生理變化，如氧需求量顯著增加、韌帶松弛、子宮增大等[7]，在孕婦這一特殊人群中，體力活動對盆底肌肉的影響證據(jù)尚不足[8]。肛提肌厚度（levator ani muscle thickness，LA th）是盆底結構與功能的重要標志[9]，鑒于妊娠期體力活動與LA th的關系仍不明確，有必要了解妊娠期體力活動的現(xiàn)狀及其對LA th的影響。因此，本研究旨在調查妊娠期體力活動模式的現(xiàn)狀，探索妊娠期體力活動模式與LA th的關系，為臨床產科護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 倫理學審查 本研究遵守醫(yī)學研究倫理學原則。研究開始前，獲得南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院倫理委員會審查批準（編號NYSZYYEC20170014）。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究對象 通過便利抽樣法，選取2017年1—11月于南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院產科門診行產前檢查的孕婦為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）單胎妊娠；（3）妊娠≤28周；（4）具有正常的認知功能。排除標準：（1）有盆底功能障礙性疾病史；（2）有巨大盆腔包塊史；（3）有腹部、陰道手術史；（4）先兆流產；（5）患有妊娠合并癥或并發(fā)癥。剔除標準：未有效完成所有問卷條目的調查與盆底B超檢查。

1.3 研究方法

1.3.1 問卷調查 問卷調查包括一般資料調查和妊娠期體力活動調查。通過自制的問卷進行一般資料的收集，問卷條目包括年齡、職業(yè)、妊娠期、身高、此時體質量、妊娠前體質量、妊娠期便秘、妊娠次數(shù)、流產史、分娩史。采用中文版妊娠期體力活動問卷（Pregnancy Physical Activity Qestionnaire，PPAQ）了解研究對象妊娠期體力活動模式，原問卷由美國學者CHASAN-TABER等[10]于2004年研制，中文版由我國學者張燕等[11]于2013年漢化，經驗證其重測信度為0.944，內容效度為0.940，表面效度較高，具有良好的信效度，且與能量消耗值間具有相關性（r=0.768，P＜0.001）。中文版PPAQ共包括31個條目，可分為家務活動、交通出行、娛樂鍛煉和職業(yè)活動4個類型，其中家務活動13個條目、交通出行5個條目、娛樂鍛煉8個條目、職業(yè)活動5個條目。根據(jù)活動強度的不同，參照體力活動綱要能量消耗值的大小，即活動的代謝當量（metabolic equivalent，MET）[12]，每項活動可分為靜坐（＜1.5 METs）、低強度活動（1.5～2.9 METs）、中等強度活動（3.0～6.0 METs）與高強度活動（＞6.0 METs）[13]。每個條目包含6個選項，代表每天或每周的運動頻率及時間，家務活動、交通出行、娛樂鍛煉活動每天或每周的運動頻率及時間分別為完全沒有、＜0.5 h、0.5～1.0 h、＞1.0～2.0 h、＞2.0～3.0 h與＞3.0 h，職業(yè)活動每天的運動頻率及時間分別為完全沒有、＜0.5 h、0.5～2.0 h、＞2.0～4.0 h、＞4.0～6.0 h與＞6.0 h，每個選項對應不同的權重系數(shù)，再乘以相應的能量消耗值，得到該活動1周的能量消耗值[10-11]。總體的能量消耗值即低強度及以上體力活動能量消耗值的總和。按照活動類型與活動強度的不同，計算每種類型或強度的體力活動1周的能量消耗值。中國營養(yǎng)學會《孕期婦女膳食指南（2016）》特別推薦，健康孕婦應保持至少0.5 h/d的中等強度體力活動，低于此活動水平即為體力活動不足[14]。

1.3.2 經會陰盆底三維B超評估 經會陰盆底三維B超評估的具體步驟與本課題組既往進行的研究相同，見文獻[15]。采用美國GE Voluson E8 B超診斷儀采集研究對象在靜息狀態(tài)和縮肛狀態(tài)下的盆底三維斷層B超圖像，要求研究對象至少進行3次縮肛運動，每次大約持續(xù)5 s，以獲得最有效的圖像。采集的B超圖像見圖1，LA th取左側LA th（LA th-L）和右側LA th（LA th-R）平均值。采用GE Kretz 4D View（GE Healthcare） version 10.3系統(tǒng)分別測量靜息狀態(tài)下LA th〔LA th（R）〕、縮肛狀態(tài)下LA th〔LA th（C）〕與靜息狀態(tài)與縮肛狀態(tài)下LA th的差值〔LA th（D）〕，統(tǒng)一以單位mm計量，已有研究證實了該方法測量結果的可靠性與穩(wěn)定性[16]。

圖1 妊娠期女性經會陰盆底三維B超測量圖像Figure 1 Transperineal ultrasound measurement of LA th in pregnant women in first and second trimesters

1.3.3 資料收集方法 調查員經過統(tǒng)一培訓，使用統(tǒng)一語言說明本研究的目的、方法與意義，待調查對象簽署知情同意書后，進行面對面調查。調查對象首先自行填寫一般資料問卷，然后由一名具有豐富經驗的B超醫(yī)生測量LA th并及時記錄，確保B超測量結果的真實性與可靠性。B超檢查完成后，調查對象自愿選擇是否填寫中文版PPAQ，問卷填寫完畢后當場收回。本研究是在課題組前期研究數(shù)據(jù)基礎上的二次分析[17]，僅納入填寫了中文版PPAQ的調查對象進行數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，經Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗（檢驗水準α=0.1），符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。計數(shù)資料以相對數(shù)描述。采用多元線性回歸分析控制混雜因素的影響，將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的變量與具有重要臨床意義的變量作為調整變量，分析妊娠期體力活動模式與LA th的關系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料與臨床特征 共266例孕婦參與調查，由于中文版PPAQ條目未填寫完整剔除問卷10份，最終納入256例有效樣本。調查對象的一般資料與臨床特征見表1。

2.2 不同人口學特征與臨床特征孕婦LA th比較 不同年齡、職業(yè)、妊娠期、妊娠期便秘、妊娠次數(shù)、流產史、分娩史者LA th（R）、LA th（C）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同納入時BMI、妊娠前BMI者LA th（R）、LA th（C）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同年齡、職業(yè)、妊娠期、納入時BMI、妊娠前BMI、妊娠期便秘、妊娠次數(shù)、流產史、分娩史者LA th（D）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 不同體力活動模式者LA th比較 根據(jù)四分位數(shù)間距將妊娠期體力活動的總體能量消耗、不同活動類型與不同活動強度的能量消耗分為Q1（P0～P25）、Q2（P25～P50）、Q3（P50～P75）、Q4（P75～P100）四組。由于職業(yè)活動、娛樂鍛煉、靜坐與高強度活動等級內存在例數(shù)偏少的情況，將其與鄰近等級合并，因此娛樂鍛煉、靜坐與高強度活動劃分為 Q1（P0～P50）、Q2（P50～P100）兩組，職業(yè)活動劃分為 Q1（無職業(yè)）、Q2（P0～P50）、Q3（P50～P100）三組。

不同總體能量消耗、交通出行、娛樂鍛煉、職業(yè)活動、靜坐、低強度、高強度活動能量消耗等級者LA th（R）、LA th（C）、LA th（D）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同家務活動能量消耗等級者LA th（R）、LA th（D）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同中等強度能量消耗等級者LA th（R）、LA th（C）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 調查對象的一般資料與臨床特征（n=256）Table 1 Demographic and clinical characteristics of participants

不同家務活動能量消耗等級者LA th（C）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同中等強度活動能量消耗等級者LA th（D）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 妊娠期體力活動對LA th影響的多元線性回歸分析

以LA th（R）（賦值：原值）、LA th（C）（賦值：原值）、LA th（D）（賦值：原值）為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的納入時BMI（賦值：原值）、妊娠前BMI（賦值：原值）與對盆底功能有影響的重要臨床指標年齡（賦值：原值）、妊娠次數(shù)（賦值：原值）、流產史（賦值：0=無，1=有）、無分娩史（賦值：Z1=0，Z2=0）、陰道分娩（賦值：Z1=1，Z2=0）、剖宮產（賦值：Z1=0，Z2=1）為調整變量代入回歸方程控制混雜因素的影響，以家務活動Q1（賦值：Z1=0，Z2=0，Z3=0）、Q2（賦值：Z1=1，Z2=0，Z3=0）、Q3（賦值：Z1=0，Z2=1，Z3=0）、Q4（ 賦 值：Z1=0，Z2=0，Z3=1）和中等強度活動Q1（賦值：Z1=0，Z2=0，Z3=0）、Q2（賦值：Z1=1，Z2=0，Z3=0）、Q3（ 賦 值：Z1=0，Z2=1，Z3=0）、Q4（賦值：Z1=0，Z2=0，Z3=1）為無序分類變量進行多元線性回歸分析，再以有序分類變量類型進行線性趨勢檢驗。結果顯示，家務活動Q4者LA th（C）大于家務活動Q1者，且隨著家務活動等級的增加，LA th（C）增加（P＜0.05，見表4）。中等強度活動Q4者LA th（D）大于中等強度活動Q1者，且隨著中等強度活動等級的增加，LA th（D）增加（P＜0.05，見表5）。

3 討論

3.1 妊娠早中期婦女的體力活動強度不足，體力活動模式有待改善 本研究中，妊娠早中期體力活動能量消耗總值為 112.13（84.78，148.03）MET-h/wk，與之前針對香港[18]、臺灣[19]妊娠期婦女的研究相比偏低。對于活動類型而言，以家務活動能量消耗居多，為 71.58（55.31，105.16）MET-h/wk， 與 MATSUZAKI等[20]研究一致。分析原因可能與妊娠期女性多為全職家庭主婦，其可能認為家務活動較職業(yè)活動、娛樂鍛煉更舒適安全有關[21]。對于活動強度而言，妊娠早中期女性體力活動水平較低，其中中等強度活動能量消耗值為15.75（7.88，30.29）MET-h/wk。美國婦產科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）在所更新的2015版妊娠期及產后體力活動指南中建議孕婦在1周的幾天或每天進行20～30 min的中等強度運動[22]。我國尚無專門針對妊娠期體力活動的指南，但是在中國營養(yǎng)學會《孕期婦女膳食指南》2016版中特別推薦，健康孕婦應保持至少0.5 h/d的中等強度體力活動，以防止體質量過度增長[14]。參照ACOG與中國營養(yǎng)學會的推薦，本研究中，中等強度活動不達標的孕婦超過四分之一，與其他研究結果一致[23-24]。馮雅慧等[23]研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期婦女多未規(guī)律參加中等強度活動，美國的一項研究也表明妊娠早期婦女中等強度活動水平符合指南推薦的僅占1/3[24]。妊娠期體力活動不足的原因可能與妊娠期顯著的生理與心理變化有關，如早孕反應、激素改變、子宮增大、抑郁、焦慮等[25]。特別受中國傳統(tǒng)文化的影響，多數(shù)孕婦認為妊娠期體力活動是產前禁忌，會增加流產風險等從而導致其不積極參加體力活動[26]。

表2 不同人口學特征與臨床特征者LA th比較（±s，mm）Table 2 Comparison of levator ani muscle thickness in pregnant women in first and second trimesters with different demographic and clinical characteristics

表2 不同人口學特征與臨床特征者LA th比較（±s，mm）Table 2 Comparison of levator ani muscle thickness in pregnant women in first and second trimesters with different demographic and clinical characteristics

注：a為F值

項目 例數(shù) LA th（R） t（F）值 P值 LA th（C） t（F）值 P值 LA th（D） t（F）值 P值年齡（歲） -0.843 0.400 -0.552 0.581 0.482 0.630＜35 223 7.70±1.40 8.71±1.61 1.01±0.59≥ 35 33 7.91±1.05 8.87±1.29 0.96±0.49職業(yè) 1.781 0.076 1.375 0.170 -0.447 0.656無89 7.93±1.30 8.91±1.47 0.98±0.55有167 7.61±1.38 8.63±1.62 1.02±0.60妊娠期 0.574 0.566 0.408 0.684 -0.244 0.807妊娠早期 95 7.79±1.34 8.78±1.56 0.99±0.56妊娠中期 161 7.69±1.38 8.70±1.58 1.01±0.59納入時 BMI（kg/m2） 5.301a 0.006 5.471a 0.005 1.100a 0.335＜18.5 23 7.60±1.32 8.50±1.51 0.89±0.48 18.5～ 185 7.59±1.38 8.58±1.55 0.99±0.57≥ 24.0 48 8.29±1.18 9.39±1.53 1.10±0.65妊娠前 BMI（kg/m2） 3.825a 0.023 4.186a 0.016 1.561a 0.212＜18.5 54 7.48±1.38 8.36±1.57 0.88±0.52 18.5～ 180 7.71±1.36 8.74±1.56 1.03±0.60≥ 24.0 22 8.42±1.18 9.49±1.38 1.07±0.53妊娠期便秘 1.129 0.260 0.977 0.329 -0.004 0.997無165 7.79±1.40 8.80±1.64 1.00±0.60有91 7.59±1.29 8.60±1.42 1.00±0.55妊娠次數(shù)（次） -1.638 0.103 -1.372 0.171 0.126 0.900＜2 104 7.56±1.46 8.56±1.67 1.01±0.61≥ 2 152 7.84±1.28 8.84±1.49 1.00±0.56流產史 -1.615 0.108 -1.666 0.097 -0.714 0.476無178 7.63±1.39 8.62±1.59 0.99±0.59有78 7.93±1.28 8.97±1.50 1.04±0.55分娩史 1.308a 0.272 0.696a 0.500 0.735a 0.481無135 7.60±1.45 8.63±1.69 1.04±0.60陰道分娩 78 7.90±1.18 8.90±1.40 1.00±0.58剖宮產 43 7.79±1.36 8.71±1.48 0.91±0.53

表3 不同體力活動模式的孕婦肛提肌厚度的比較（±s，mm）Table 3 Comparison of levator ani muscle thickness in pregnant women in first and second trimesters with different physical activity patterns

表3 不同體力活動模式的孕婦肛提肌厚度的比較（±s，mm）Table 3 Comparison of levator ani muscle thickness in pregnant women in first and second trimesters with different physical activity patterns

注：a為t值

體力活動 例數(shù) LA th（R） t（F）值 P值 LA th（C） t（F）值 P值 LA th（D） t（F）值 P值總體能量消耗 0.028 0.994 0.328 0.805 1.480 0.220 Q1 64 7.70±1.23 8.61±1.37 0.91±0.49 Q2 64 7.72±1.34 8.68±1.45 0.96±0.49 Q3 64 7.71±1.59 8.74±1.88 1.03±0.59 Q4 64 7.76±1.29 8.88±1.56 1.11±0.72不同活動類型家務活動 2.629 0.051 3.882 0.010 2.403 0.068 Q1 64 7.50±1.48 8.46±1.68 0.96±0.49 Q2 65 7.71±1.34 8.67±1.58 0.96±0.60 Q3 63 7.57±1.24 8.50±1.31 0.93±0.52 Q4 64 8.11±1.32 9.28±1.57 1.17±0.68交通出行 0.479 0.697 0.765 0.515 1.280 0.282 Q1 74 7.67±1.23 8.60±1.46 0.93±0.54 Q2 59 7.70±1.38 8.65±1.51 0.94±0.55 Q3 60 7.90±1.34 8.99±1.65 1.09±0.61 Q4 63 7.63±1.51 8.70±1.68 1.07±0.62娛樂鍛煉 -0.090a 0.928 -0.167a 0.867 -0.241a 0.810 Q1 157 7.72±1.35 8.71±1.58 1.00±0.57 Q2 99 7.73±1.39 8.75±1.56 1.01±0.59職業(yè)活動 1.602 0.204 0.951 0.388 0.106 0.900 Q1 89 7.93±1.30 8.91±1.47 0.98±0.55 Q2 42 7.57±1.40 8.60±1.62 1.02±0.66 Q3 125 7.63±1.38 8.64±1.62 1.01±0.58不同活動強度靜坐 -0.033a 0.974 0.490a 0.625 1.407a 0.161 Q1 148 7.72±1.38 8.77±1.61 1.05±0.60 Q2 108 7.73±1.34 8.67±1.52 0.94±0.54低強度 0.144 0.934 0.293 0.830 0.850 0.468 Q1 64 7.68±1.21 8.61±1.38 0.93±0.51 Q2 65 7.66±1.48 8.67±1.65 1.01±0.52 Q3 63 7.79±1.51 8.77±1.74 0.98±0.60 Q4 64 7.76±1.25 8.85±1.51 1.09±0.68中等強度 0.544 0.653 1.342 0.261 3.049 0.029 Q1 70 7.60±1.30 8.48±1.51 0.87±0.50 Q2 74 7.78±1.30 8.74±1.36 0.96±0.45 Q3 48 7.62±1.46 8.68±1.70 1.07±0.67 Q4 64 7.86±1.43 9.02±1.74 1.16±0.69高強度 -0.422a 0.673 -0.015a 0.988 0.952a 0.342 Q1 247 7.72±1.37 8.73±1.59 1.01±0.58 Q2 9 7.91±1.06 8.73±0.91 0.82±0.59

表4 妊娠期家務活動對肛提肌厚度影響的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the association between household activities and LA th in pregnant women in first and second trimesters

表5 妊娠期中等強度活動對肛提肌厚度影響的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of the association between moderate intensity activities and LA th in pregnant women in first and second trimesters

3.2 隨著妊娠期體力活動能量消耗等級的增加，LA th增加，盆底肌結構改善 肛提肌是盆底肌的重要組成部分[27]，其厚度是盆底結構的重要指標。本研究以LA th為觀察指標，在調整納入時BMI、妊娠前BMI、妊娠次數(shù)、年齡、流產史、分娩史后，發(fā)現(xiàn)對于活動類型而言，家務活動能量消耗Q4者LA th（C）大于Q1者，且隨著能量消耗等級的增加，LA th（C）增加?，F(xiàn)有研究多探討職業(yè)活動與盆底肌的關系，對職業(yè)活動情況的調查采用是否在職或按照職業(yè)類型分類的方法[8]，本研究依據(jù)職業(yè)活動領域能量消耗情況劃分等級，從而分析其對LA th的影響，并未發(fā)現(xiàn)二者的相關性，與既往一項針對中國婦女的研究一致[28]。家務活動作為婦女體力活動中的主要部分[8]，本研究發(fā)現(xiàn)其會對LA th產生影響，從而影響盆底的結構。然而目前尚無關于家務活動對盆底結構影響的研究，無法與其他研究做對比，未來的研究應關注二者的關系。

本研究中對于活動強度而言，中等強度活動能量消耗Q4者LA th（D）大于Q1者，且隨著能量消耗等級的增加，LA th（D）增加。關于體力活動對盆底結構的影響，目前提出了兩種假說[5]。一種假說為體力活動引起腹內壓的增加，會激活盆底肌同時收縮或預收縮，從而增強盆底肌。因此，體力活動水平較高的女性，盆底的結構會優(yōu)于體力活動不足的女性。另一種假說為體力活動引起腹內壓增加的同時，盆底肌不能同時收縮來抵抗增加的腹內壓，從而導致盆底肌肉的損傷。因此，體力活動水平較高的女性，盆底的結構與功能反而差于體力活動不足的女性。本研究結果符合第一種假說，低強度到中等強度體力活動能降低盆底障礙性疾病的發(fā)生風險[8]。目前，針對孕婦人群中體力活動與盆底肌的關系研究較少，僅有一項研究發(fā)現(xiàn)妊娠中期進行規(guī)律鍛煉的孕婦盆底肌優(yōu)于未規(guī)律鍛煉的孕婦[29]，本研究結果與之一致，但是未區(qū)分活動類型與強度。分析體力活動能夠激活盆底肌同時收縮的潛在機制可能是“核心肌肉”的整體作用，核心肌群主要包括腹橫肌、盆底肌群及下背肌周圍的肌肉群，這些肌肉在肢體運動時能夠自發(fā)的協(xié)同收縮[30]。因此，體力活動時通過腹內壓系統(tǒng)的傳導作用，能夠引起盆底肌肉的協(xié)同收縮，從而增加盆底肌厚度，改善盆底肌結構。與此相反的是，也有研究發(fā)現(xiàn)高強度的體力活動會削弱盆底肌力[31]，其結果符合第二種假說。由于本研究中妊娠期女性多不參加高強度體力活動的限制，尚未發(fā)現(xiàn)妊娠期高強度體力活動對LA th的影響，其還需未來的研究進一步探索。

3.3 研究的臨床啟示 本研究結果顯示，妊娠期體力活動能夠增加LA th，改善盆底肌結構，然而妊娠早中期婦女的體力活動不足。2019年加拿大妊娠期體力活動指南指出所有無禁忌證的妊娠女性應在妊娠期積極參加體力活動（強烈推薦，中等質量證據(jù)）[32]。因此，醫(yī)務人員應加強對妊娠期體力活動健康教育，包括體力活動的頻率與持續(xù)時間、活動類型與強度、好處等各方面，針對妊娠女性的不同情況，提供個體化指導，對于體力活動水平較低的妊娠女性遵循體力活動的原則指導其逐步調整，從而提高體力活動水平[3]，改善肛提肌結構，促進盆底健康。

3.4 本研究的優(yōu)勢和局限性 既往研究使用的妊娠期體力活動的調查工具非結構化[29]，本研究使用了可靠的、經過驗證的調查工具，該問卷被廣泛推薦用于妊娠期體力活動水平的評估[33]，并且可將體力活動按類型與強度區(qū)分，這是目前妊娠期體力活動評估的關鍵，可以彌補對不同類型體力活動區(qū)分度不高的缺陷[34]。此外，對于觀察指標LA th的測量采用經會陰盆底三維B超，無創(chuàng)經濟，測量可靠準確[35]，為準確評估體力活動對LA th的影響提供了保證。但本研究只調查了妊娠早中期的婦女，未納入妊娠晚期婦女限制了研究結果的推廣性。

綜上所述，孕早中期婦女的體力活動水平不足，不同體力活動類型中，隨著家務活動能量消耗等級的增加，LA th（C）增加；不同體力活動強度中，隨著中等強度活動能量消耗等級的增加，LA th（D）增加，表明體力活動能夠改善肛提肌的結構。這提示醫(yī)務人員應加強對妊娠期體力活動的指導，使妊娠女性從中獲益，改善盆底結構。未來可進一步加大樣本量，擴大抽樣范圍以調查妊娠晚期婦女體力活動的情況，加強妊娠期體力活動對肛提肌影響的全面認識。

作者貢獻:蔡文智、李甜甜、陳玲進行文章的構思與設計，論文的修訂；李甜甜、王佳、靳梅進行研究的實施與可行性分析；靳梅、李靜進行數(shù)據(jù)收集；李甜甜、王佳、靳梅、李靜進行數(shù)據(jù)整理；李甜甜、王佳進行統(tǒng)計學處理；李甜甜進行結果的分析與解釋；蔡文智、李甜甜撰寫論文；陳玲負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。