毛春婷，楊軍，時珺，繆紅軍，李軍

尼曼-匹克?。∟P）是一組常染色體隱性遺傳性溶酶體內(nèi)脂質(zhì)貯積病，主要分為A、B、C型，目前研究最多的是NP C 型。NP C 型發(fā)病率為 1：100 000～1：150 000[1]，其中僅5%為NP C2型，因此NP C2型非常罕見[2]?，F(xiàn)報道南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院急診科最近收治1例2歲8個月NP C2型女性患兒，并進行相關文獻復習，以提高兒科醫(yī)生對該疾病的診治水平，減少漏診、誤診。

本文價值:

小兒最常見呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，且臨床對于以雙肺彌散性病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，合并肝脾腫大、精神運動發(fā)育落后的尼曼-匹克病C2型（NP C2）極易誤診、漏診。本例患兒出現(xiàn)了遷延不愈的肺部病變、慢性肝脾腫大和語言、認知及運動發(fā)育落后等表現(xiàn)，作者本著盡量用一個疾病解釋所有癥狀的原則，總結(jié)臨床表現(xiàn)的關鍵詞，檢索文獻尋找相應的疾病，最終考慮為NP C2，并進行基因檢測使診斷明確，解釋了患兒看似不相關的復雜表現(xiàn)的最終病因，該診斷思路為臨床醫(yī)生提供了好的典范。另外，本例患兒的纖維支氣管鏡病理活檢結(jié)果提示“肺泡蛋白沉積癥”，但作者并未停留于此診斷，而是追根溯源從NP C2的基因變異和蛋白質(zhì)翻譯異常的角度解釋了這一現(xiàn)象，這種“知其然，知其所以然”的科研精神也值得提倡。

1 病例簡介

患兒，女，2歲8個月，因“反復咳嗽2年余，加重伴發(fā)熱、氣促半天”入住南京市兒童醫(yī)院急診觀察室。入院查體:體溫38.2 ℃，心率153次/min，呼吸52次/min，體質(zhì)量6.8 kg。鼻導管吸氧，意識清、精神萎，反應遲鈍，不會說話，皮下脂肪菲薄，未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大。呼吸急促，有胸骨上窩吸氣性凹陷，面色蒼白，口唇微發(fā)紺，咽部稍充血，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及大量中細濕啰音和喘鳴音，心音稍鈍，心律齊，未聞及病理性雜音，上腹部及左側(cè)胸壁可見兩處陳舊性手術瘢痕，腹軟，肝肋下約20 mm可及，質(zhì)中。脾肋下約35 mm可及，質(zhì)中。全腹未觸及包塊。四肢肌張力低下，四肢肌力2～3級，共濟失調(diào)，不能翻身、獨坐。雙側(cè)巴氏征陰性。

患兒系第一胎第一產(chǎn)（G1P1），足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.0 kg。患兒生后即發(fā)現(xiàn)皮膚黃疸，且大便呈淡黃色，出生后第2個月在上海復旦大學附屬兒科醫(yī)院診斷為膽汁淤積，并行手術治療。

患兒生后不足1個月開始出現(xiàn)反復咳嗽，胸部CT提示雙肺彌漫性病變，多次呼吸道感染后出現(xiàn)咳嗽加重，有明顯氣促、口唇發(fā)紺，抗感染、平喘、吸痰等治療后咳嗽有緩解，曾在南京市兒童醫(yī)院多次住院治療，有呼吸窘迫入住兒童重癥病房監(jiān)護室（PICU）史。出院時仍病因不明確，隨訪2年胸部CT仍提示雙肺彌漫性病變。2018年3月于南京市兒童醫(yī)院胸外科行全麻胸腔鏡下左下肺葉楔形切除術，術中探查見“左側(cè)肺葉，色蒼白，彈性差，肺表面呈顆粒狀”，術后病理結(jié)果提示肺泡蛋白沉積癥。2018年5月于呼吸科行支氣管鏡檢查見雙側(cè)支氣管黏膜稍充血，右上、中、下葉支氣管開口及左上、下支氣管開口見白色黏稠分泌物，予負壓吸引后通暢，各葉段支氣管開口未見異物及新生物堵塞。2018年5月出院后，居家吸氧、口服阿奇霉素維持治療。

實驗室檢查:血常規(guī):C反應蛋白（CRP）13 mg/L，白細胞計數(shù)13.9×109/L，中性粒細胞百分數(shù)77.5%，血紅蛋白142 g/L，血小板計數(shù)234×109/L，降鈣素原2.07 μg/L（參考范圍＜0.05 μg/L）；生化檢查:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶126 U/L（參考范圍0～40 U/L），乳酸脫氫酶607 U/L（參考范圍80～285 U/L），肌酸激酶同工酶22 U/L，總蛋白66.6 g/L，白蛋白45.7 g/L，總膽紅素2.84 μmol/L，尿素3.44 mmol/L，肌酐15.5 μmol/L；呼吸道九項:肺炎支原體免疫球蛋白M（IgM）（弱陽性），余陰性；淋巴細胞免疫分析:自然殺傷細胞（NK細胞）3.83%（參考范圍6%～27%），B淋巴細胞27.76%；體液免疫5項、甲狀腺功能7項、自身抗體全套、血液串聯(lián)質(zhì)譜、尿氣相質(zhì)譜均未見異常。心電圖檢查示竇性心動過速。腹部B超示，肝:右葉斜徑63 mm，肋下20 mm，形態(tài)規(guī)則，光點均勻；脾臟:肋間厚24 mm，肋下33 mm，形態(tài)規(guī)則，脾內(nèi)光點均勻分布。顱腦1.5 T磁共振成像（MRI）平掃+彌散成像:雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，雙側(cè)額顳頂葉腦溝增寬加深，腦回形態(tài)無異常；胼胝體變薄、信號正常；腦干、小腦形態(tài)、信號未見明顯異常；垂體信號可見腦萎縮樣改變（見圖1）。氣管及支氣管1.5 T MRI平掃+重建:胸廓欠對稱，雙肺野透亮度欠對稱，雙肺紋理增多、模糊，雙肺示大片狀磨玻璃樣影及斑片狀致密影，肺血管增粗，余肺野透亮度增高；胸腔內(nèi)未見積液；縱隔內(nèi)及左腋下可見片狀鈣化影；提示雙肺彌漫性病變；縱隔內(nèi)鈣化影，左腋窩淋巴結(jié)鈣化（見圖2）；氣管支氣管重建未見明顯異常；雙肺彌漫性病變（2018-03-20）改變不明顯。2018-08-15骨髓穿刺病理報告結(jié)果:閱片可見類似NP細胞（見圖3）。

圖1 患兒顱腦MRI檢查結(jié)果Figure 1 Results of brain MRI in this case

2018年8月行基因測序發(fā)現(xiàn)，受檢者NPC2基因有1個純合突變:c.258delC（缺失胞嘧啶），導致氨基酸改變p.187Ffs*24（移碼突變）；次突變?yōu)樾掳l(fā)突變，在人類基因突變數(shù)據(jù)庫（HGMD）未見報道，受檢者之父、母均有chrl4-74951222-74951223位點雜合突變（見圖4），提示疾病:NP C2型。

2 文獻復習

以“Niemann-Pick disease type C2”為檢索詞，檢索起止時間為建庫至2018年9月，檢索PubMed，發(fā)現(xiàn)10篇NP C2病例報道[3-12]，均為英文報道（有2篇文獻報道不同時期同一例患兒，1篇為產(chǎn)前診斷），共有8例患者，其共同的、最突出的臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫（8/8），其中7例患兒在13個月前因呼吸衰竭死亡；1例患兒于16個月時接受骨髓細胞移植治療，隨訪至5歲，其言語障礙方面有改善，但大動作發(fā)育落后及肺部病變改善不明顯。有4例患兒存在肌張力低下、共濟失調(diào)、精神發(fā)育遲滯及顱腦MRI檢查異常，其余4例因死亡時間太早（＜4個月），文章中未明確報道神經(jīng)系統(tǒng)異常。

圖2 患兒氣管及支氣管MRI檢查結(jié)果Figure 2 MRI findings of trachea and bronchus in this case

圖3 患兒骨髓穿刺病理檢查結(jié)果（瑞氏-姬姆薩染色，×1 000）Figure 3 Pathological results of bone marrow puncture in this case

圖4 患兒及其父母NPC2基因測序結(jié)果Figure 4 Sequencing of the gene associated with NPD type C2 in this case and her parents

以“尼曼匹克病”為主題詞，再次檢索中文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫），檢索起止時間為建庫至2018年9月，篩選條件為年齡＜18歲，最終納入31篇病例報道，共65例患兒。患兒中男42例，女23例，男∶女為1.83∶1；發(fā)病年齡2 d～17歲。基因診斷為NP C1型28例、A型1例，臨床診斷為A型4例、B型2例、C型1例、E型1例，其余28例骨髓病理檢測到NP細胞，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷，未分型。63例（95.4%）患兒存在肝/脾腫大，52例（80.0%）存在營養(yǎng)不良，53例（81.5%）存在精神運動發(fā)育落后，55例（84.6%）存在肌張力低下，28例（43.1%）存在嬰兒期嚴重黃疸病史，4例（6.2%）存在癲癇、猝倒，2例（3.1%）存在眼球垂直運動障礙，2例（3.1%）存在眼底櫻桃紅斑，2例（3.1%）存在腎病表現(xiàn)。19例（29.2%）患兒有反復肺部感染病史，其中28例未分型患兒中有6例[13-16]以反復嚴重的肺部感染為主要臨床表現(xiàn)，肺部影像學檢查提示肺間質(zhì)病變、雙肺彌散性病變、肺部粟粒樣病變。這6例患兒發(fā)病年齡?。? d～3歲），其中3例分別于2 d、40 d和10個月因呼吸衰竭死亡，尸檢顯示肺、肝、腦部見NP泡沫細胞，其中10月齡患兒肺部散在0.5～1.5 cm脂質(zhì)黃斑。這6例患兒的臨床表現(xiàn)與國外報道的NPC2型患兒非常類似，但遺憾的是這些病例未進行基因測序。

3 討論

NP是1914年首先由德國醫(yī)生Niemann報告，1922年Pick詳細描述了病理檢查所見，故而得名[1]。1961年Crocker將NP分為4型：A型為急性嬰兒型，患兒重度肝脾腫大伴神經(jīng)系統(tǒng)異常；B型為青少年-成人型，僅內(nèi)臟器官受累；C型和D型臨床特征相似，嬰兒至成年人均有發(fā)病，臨床表現(xiàn)多樣，包括一系列神經(jīng)精神癥狀，肝、脾和肺部病變，現(xiàn)D型已不再是獨立的疾病。國內(nèi)曾有學者提出將發(fā)病年齡晚（大多數(shù)為成年期）、無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者歸為E型[17]。A型和B型NP的發(fā)病機制是編碼溶酶體酸性神經(jīng)鞘磷脂酶基因突變，致多器官細胞溶酶體內(nèi)進行性神經(jīng)鞘磷脂和其他脂質(zhì)貯積[17]。目前病例報道最多、研究最深入的是C型。

NP C型患兒的臨床表現(xiàn)多種多樣，不同發(fā)病年齡有不同臨床表現(xiàn)。發(fā)病年齡為0～2個月的NP C型患兒臨床表現(xiàn)主要以肝病為主，膽汁淤積性黃疸、肝脾輕度腫大。8%～9%的NP C型患兒有急性進行性肝衰竭，這部分患兒一般在6月齡前死亡[18]。2月齡～2歲發(fā)病的患兒有生長遲緩、精神運動發(fā)育遲滯、肌張力低下等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，部分患兒有肺部疾病表現(xiàn)[18]。許多疾病如特發(fā)性肝炎、膽管閉鎖、Wolman病、Gaucher?、笮偷染嬖趮雰浩陂L時間黃疸、肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，應注意與NP C型鑒別，鑒別要點在于以上疾病基本不伴隨早發(fā)的發(fā)育遲滯。2～6歲發(fā)病的NP C型患兒臨床表現(xiàn)主要為運動機能損傷，如笨拙、步態(tài)紊亂、精細運動障礙、垂直核上凝視麻痹（VSGP）、言語延遲等。6～15歲NP C型青少年發(fā)病的臨床表現(xiàn)常為認知損害、學習困難、運動協(xié)調(diào)障礙等。＞15歲NP C型發(fā)病者臨床表現(xiàn)常為認知損害，并趨向于呈現(xiàn)精神疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。因此，NP C型臨床誤診率高，但是如果VSGP特征被識別，可減小誤診率[19]。

NP C型是一種獨特的、胞內(nèi)、外源性膽固醇和多種脂質(zhì)轉(zhuǎn)運異常性疾病，主要由NP C1或NP C2基因突變所致，NP C1或NP C2兩種蛋白質(zhì)功能障礙，未酯化的膽固醇在細胞中逐漸累積，導致細胞死亡和器官損傷[18，20]。95%的NP C型病例是內(nèi)涵體膜蛋白NP C1基因突變所致的NPC1型。NP C1基因位于染色體18q11-12，約47 kDa。NP C1蛋白能感知胞吞進入細胞的膽固醇，于膽固醇升高時進入或存留于次級內(nèi)涵體、溶酶體膜，結(jié)合并轉(zhuǎn)運膽固醇。5%的NP C2型病例源于NP C2基因突變。NP C2基因位于染色體14q24.3，編碼151個氨基酸組成的可溶性糖蛋白，分子量?。?6 kDa），主要存在于次級內(nèi)涵體／溶酶體，由甘露糖-6-磷酸途徑分泌和再捕獲，在各種組織均有表達。NP C2基因編碼的NPC2蛋白具有由3個二硫鍵穩(wěn)定的Ig樣折疊；疏水核的疏松填充區(qū)域，形成相鄰的小空腔，成為膽固醇的結(jié)合位點。NP C2蛋白具有高度可塑性，其表面有幾個強烈的帶正電區(qū)域，這些區(qū)域可以與帶負電的膜磷脂發(fā)生良好的相互作用[21]。因此，NP C2蛋白以1∶1的化學計量比直接結(jié)合膽固醇，通過蛋白質(zhì)-膜相互作用的機制在次級內(nèi)涵體/溶酶體蛋白質(zhì)的多層緊密貼合的膜之間快速運輸膽固醇，將胞內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運至胞外，并在調(diào)節(jié)胞內(nèi)膽固醇穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。當胞內(nèi)膽固醇穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)機制障礙，膽固醇持續(xù)積聚，溶酶體／次級內(nèi)涵體不斷增大，就形成典型的菲律賓染色陽性的泡沫狀NP細胞。

NP C1型通常以肝脾腫大和嚴重的進行性神經(jīng)功能障礙為臨床特征，而累及肺部者并不多見，但NP C2型患兒通常在嬰兒期出現(xiàn)呼吸窘迫，合并肺泡蛋白沉積癥。RAMIREZ等[22]報道NP C1基因敲除小鼠的肺重量、膽固醇和磷脂（PL）水平以及膽固醇合成速率均升高，肺三酰甘油水平降低，肺泡中載脂巨噬細胞增加；在NP C2基因敲除小鼠的肺中，類似的代謝和組織學改變比NP C1基因敲除小鼠更加明顯。NP C2外顯子4移碼突變c.408_409delAA使血清和肺灌洗液中的NP C2蛋白水平降低，肺泡巨噬細胞的蛋白表達也顯著減少，但富含膽固醇的功能性非活性表面活性劑（約28 kDa的異常大蛋白）合成增加，臨床表現(xiàn)為肺泡蛋白沉積癥、嬰兒肺發(fā)育不良、呼吸窘迫，影像學結(jié)果顯示雙肺彌散性病變[23]。因此，不管是病例特點，還是動物實驗均提示早期出現(xiàn)呼吸窘迫和肺泡蛋白沉積癥是NP C2型突出的臨床特征。

一旦臨床懷疑NP C型，可通過生物化學檢測和分子遺傳學分析進行確診。近年來，幾種血漿代謝物膽甾醇-3β，5α，6β-三醇溶血磷脂鞘磷脂異構(gòu)體和膽汁酸代謝物已成為PN C型特異性生物診斷標志物。但基因檢查仍被認為是確診NP的一線實驗室檢查結(jié)果。從本例患兒和文獻復習資料來看，骨髓穿刺發(fā)現(xiàn)泡沫狀尼曼匹克細胞是簡便快捷而準確的輔助診斷方法。PN C型的顱腦影像學檢查是非特異性的，但最常見的報告是小腦、海馬和皮質(zhì)下灰質(zhì)體積減少，白質(zhì)區(qū)可見細微異常。本例患兒的顱腦MRI示腦萎縮改變。過去PN C型無有效的治療方法，但隨著米格盧斯塔特（miglustat）的研發(fā)成功，目前建議一旦確診PNC，即予米格盧斯塔特治療[24]。米格盧斯塔特是唯一的底物減少療法，也是歐洲藥品管理局批準的治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的改良藥物，且已被證明在臨床可終止或減緩NP C型的病情進展[24]。另外，鞘內(nèi)注射或靜脈注射2-羥丙基-β-環(huán)糊精和口服阿莫洛莫的安全性和有效性的臨床試驗還在進行中。雖然NP存在膽固醇轉(zhuǎn)運紊亂，但降低膽固醇的藥物尚未被證明在改變NP病情方面有效。

綜上所述，本例患兒系NP C2型，臨床非常罕見，目前為我國首例報道。呼吸窘迫是NP C2型最突出的臨床表現(xiàn)，對于不明原因的反復呼吸道感染合并精神運動發(fā)育落后、肝脾腫大者，應警惕NP的存在。

作者貢獻:毛春婷負責文章的構(gòu)思與設計、病例資料收集和論文撰寫；楊軍、時珺、繆紅軍負責修改論文；李軍進行文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章負責。

本文無利益沖突。