陳先睿，許錦平，姚擁華，陳玲

Angelman綜合征（Angelman syndrome，AS）又稱快樂木偶綜合征或天使綜合征，是一種罕見的神經(jīng)遺傳性疾病，以發(fā)育遲緩、智力低下、嚴重語言障礙、共濟失調、癲癇發(fā)作、愉快表情為特征[1]。吡哆醇（維生素B6）依賴性癲癇（pyridoxine dependent epilepsy，PDE）（OMIM 266100）是一種少見的常染色體隱性遺傳病，其典型特征為新生兒期或嬰兒期難以控制的癲癇發(fā)作，常規(guī)抗癲癇藥物治療常無效，而大劑量吡哆醇才能有效控制癲癇發(fā)作[2-3]。AS和PDE的癲癇發(fā)生率均高，且均有藥物難治性的臨床表現(xiàn)，目前未見有報道兒童或成年人同時患有AS及PDE的研究文獻，兩種疾病的并存可能會給臨床醫(yī)師對該疾患的診斷、鑒別和治療帶來一定的困擾。現(xiàn)對廈門大學附屬第一醫(yī)院兒科診斷的1例AS合并PDE患兒的臨床資料和基因遺傳學檢查進行總結分析，探討其臨床表現(xiàn)及診療過程，并復習相關文獻，提高對AS和PDE的診療，減少誤診漏診。

1 病例簡介

先證者，男，8歲，漢族?；純鹤?011年12月出生后半個月時因“反復溢奶伴嘔吐”入住當?shù)匦律鷥嚎浦委熀蠛棉D出院，完善染色體檢查未見異常（家屬自訴，未提供報告單）。2個月時因“反復嘔吐”于當?shù)刈≡河锠I養(yǎng)腦神經(jīng)、補液、促胃腸動力等治療8 d出院，診斷“1.營養(yǎng)不良（重度）；2.腦發(fā)育不良；3.胃扭轉；4.臍疝”。4個月時開始出現(xiàn)反復癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為肌陣攣發(fā)作，一般持續(xù)數(shù)十秒至幾分鐘，可自行緩解，發(fā)作頻率從數(shù)次/月至數(shù)次/年，曾入住廈門大學附屬第一醫(yī)院完善腦電圖檢查:異常小兒腦電圖:1.背景活動正常；2.睡眠期右側枕區(qū)/中央?yún)^(qū)散發(fā)棘慢波，診斷為“1.驚厥持續(xù)狀態(tài)；2.腦發(fā)育不良；3.繼發(fā)性癲癇；4.胃扭轉；5.營養(yǎng)不良（中度）；6.臍疝”，予丙戊酸鈉抗癲癇治療好轉出院，出院后予丙戊酸鈉口服維持治療，期間改用奧卡西平2 d治療后出現(xiàn)癲癇發(fā)作加劇。此后7年余不定期于外院和本院小兒神經(jīng)?？崎T診隨訪，先后予調整抗癲癇藥物（丙戊酸鈉、左乙拉西坦）后癲癇發(fā)作緩解，但仍有間斷少量發(fā)作，包括部分性發(fā)作、不典型失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等多種發(fā)作形式；期間因“反復嘔吐”多次就診外院治療，家屬自訴加用維生素B6后嘔吐可明顯緩解（具體診治不詳）。2018年9月家屬再次就診本院小兒神經(jīng)?？崎T診遺傳咨詢以備孕，進一步完善基因檢測（北京康旭醫(yī)學檢驗所）結果回報提示AS合并PDE，予加用維生素B6（福州海王福藥制藥有限公司，批號H35020761）（50 mg，2次/d）口服治療后患兒發(fā)作次數(shù)較前明顯減少并減停丙戊酸鈉，目前已減量“左乙拉西坦（開浦蘭，NextPharma SAS（法國），批號H20120224）0.375 g，1次/12 h”抗癲癇治療，復查腦電圖“正常腦電圖表現(xiàn)”，至2020年5月未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

患兒為第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)。出生體質量3.25 kg，出生時一般情況尚好。生后先天性甲狀腺功能低下癥、苯丙酮尿癥（PKU）篩查結果均陰性。2個月時可逗笑，7個半月時不會坐、不會爬、不會翻身，抬頭欠穩(wěn)。1歲8個月開始扶站，至今仍需扶站、扶行。2歲始叫“爸”或“媽”，至今只能發(fā)單音字或疊音字，可理解簡單指令，但不能成句交流，偶無緣由地微笑面容或大笑。家族史:父親38歲，母親36歲，均為漢族，廈門本地人務工，非近親結婚?；純弘p親向上四代內(nèi)均否認類似癥狀的患者。體格檢查:意識清晰，頭圍46 cm，無特殊面容貌，心肺無異常，臍疝，余腹部體征無異常。神經(jīng)科檢查:抓、捏等精細運動不能，平衡能力及動作不協(xié)調。有肢體語言。右下肢尖足樣改變，左下肢先用性萎縮，雙上肢肌力Ⅳ級，四肢肌張力稍低，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性，顱腦MRI見彌散性病變大腦發(fā)育不全。

AS相關遺傳學檢查:（1）發(fā)現(xiàn)患兒母源性15q11-q13片段缺失變異；（2）AS甲基化特異性PCR（MS-PCR）檢測，患兒基因序列清楚可見一條父源性片段，未見另一條母源性片段，甲基化信號為0，據(jù)此診斷為AS；（3）患兒UBE3A基因外顯子及外顯子-內(nèi)含子交界區(qū)DNA序列分析未發(fā)現(xiàn)異常突變；（4）患兒及其母親UBE3A基因內(nèi)含子單核苷酸多態(tài)性（SNP）檢測與分析顯示未發(fā)現(xiàn)異常突變（見圖1）。

PDE相關遺傳學檢查:在受檢者ALDH7A1基因發(fā)現(xiàn)c.965C＞T（編碼區(qū)第965號核苷酸由C變?yōu)門）的純合核苷酸變異，該變異導致第322號氨基酸由Ala變?yōu)閂al（p.Ala322Val），為錯義變異。該變異可能導致蛋白質功能受到影響。受檢者父母該位點均為雜合子。該變異的致病性已經(jīng)有文獻報道[4]。該變異不屬于多態(tài)性變化，在人群中發(fā)生的頻率極低（所參考數(shù)據(jù)庫:1000Genomes、dbSNP）。ALDH7A1基因是PDE的致病基因，為常染色體隱性遺傳方式。對于該類遺傳方式，純合變異可能導致發(fā)病。在受檢者ALDH7A1基因所發(fā)現(xiàn)的純合變異分別遺傳自受檢者父母，其父母均為雜合子，符合常染色體隱性遺傳方式，以上變異有可能是導致受檢者發(fā)病的致病性變異（見圖2）。

專家點評:

Angelman綜合征和吡哆醇依賴性癲癇均屬于兒童罕見神經(jīng)遺傳性疾病，二者同時發(fā)生變異而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)更加錯綜復雜，臨床不易識別。該文報道了1例AS合并PDE患兒診療過程并進行了文獻復習，本例患兒發(fā)病早，治療過程曲折，最后通過全外顯子基因測序得以確診，并對治療方案進行精準化調整，取得了較好的療效，對臨床早期識別兩種疾病具有較強的參考意義，提示臨床遇到發(fā)病早、反復嘔吐、全面發(fā)育障礙、抗癲癇藥療效欠佳的病例時應積極尋找病因，調整診療思路，以免造成誤診或漏診。

（河北省兒童醫(yī)院 孫素真教授）

2 討論

圖1 患兒MS-MLPA檢測結果Figure 1 Results of MS-MLPA of this male child patient

圖2 患兒及其父母ALDH7A1基因突變Sanger測序圖Figure 2 Sanger sequencing validation of ALDH7A1 gene mutation in this family

2.1 AS AS目前已知的遺傳機制是由母源染色體15q11-q13缺失或由父源單親二倍體（uniparentaldisomy，UPD）、印記中心（imprinting centre，IC）缺陷及UBE3A基因突變的4種主要不同方式所致[1，5]。2019年沈金梅等[6]報道103例AS患兒，其基因型分析顯示，86.4%（89/103）為母源染色體15q11.2-q13缺失、3.9%（4/103）為UPD、1.9%（2/103）為IC缺陷以及7.8%（8/103）為UBE3A基因突變。國外研究顯示AS患病率為1/20 000～1/12 000[7]，國內(nèi)尚無相關的流行病學調查研究。AS主要臨床表現(xiàn)為嚴重精神運動發(fā)育遲滯、癲癇、共濟失調、肌張力低下和顱面畸形，患兒常有大笑，或非常容易被逗笑。WILLIAMS等[8]在2006年提出了AS診斷標準，從臨床特征、實驗室檢查和基因檢測方面進行總結，并依據(jù)臨床癥狀及體征出現(xiàn)頻率進行分類：（1）共同特征（100%）：①嚴重發(fā)育遲滯；②平衡或運動障礙，常表現(xiàn)為共濟失調、四肢肢體震顫、步態(tài)不穩(wěn)；③行為獨特：經(jīng)常大笑和/或微笑，易激惹性格，明顯的快樂行為表現(xiàn)；④語言障礙：極少量或無詞匯。（2）常見表現(xiàn)（＞80%）：①頭圍增長不成比例：如小頭畸形；②癲癇發(fā)作：常起病于3歲前；③特征性腦電圖：出現(xiàn)可早于癲癇發(fā)作。（3）相關表現(xiàn)（20%～80%）：喜吐舌、平枕、流涎、咀嚼過度表現(xiàn)、嬰兒期喂養(yǎng)困難、睡眠障礙、斜視、肌張力低、下肢活動過度、腱反射亢進、脊柱側凸、便秘、皮膚色素減退等。AS患兒癲癇發(fā)生率不僅高，且發(fā)病年齡小，80.8%～85.0%的患兒在3歲前出現(xiàn)癲癇發(fā)作[9-10]。癲癇發(fā)作形式多樣，常見的有肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、不典型失神發(fā)作等[5]，缺失型患兒相比于非缺失型患兒在臨床上具有更高的癲癇發(fā)病率（90%與75%），且癲癇發(fā)作的平均年齡也更早（1.9歲與6.3歲）[11]。至今尚無針對AS的病因治療，主要是臨床對癥支持治療，目前主要局限于藥物治療（抗癲癇、抗異常行為）和行為干預，抗癲癇治療可選擇丙戊酸鈉、左乙拉西坦、托吡酯等藥物，不建議奧卡西平和卡馬西平等；行為干預如行為療法、溝通輔具（alternative communication，AAC）。國內(nèi)外研究顯示通過個體化、長期、綜合的治療有助于提高AS患者生活質量[12-13]。

2.2 PDE 2006年，PDE的致病基因乙醛脫氫酶7家庭成員A1（aldehyde dehydrogenase 7 family member A1，ALDH7A1）被首次確認后[14]，至今國內(nèi)外研究報道了200余例基因確診病例[15]。2019年COUGHLIN等[16]總結分析了其發(fā)生率約為1/64 352。PDE典型臨床表現(xiàn)為新生兒期或嬰兒早期即出現(xiàn)難治性癲癇發(fā)作，發(fā)作形式多樣（肌陣攣發(fā)作、痙攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、局灶性發(fā)作，甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)等），抗癲癇藥常較難控制發(fā)作或控制不全，但大劑量吡哆醇卻治療有效且需維持終身治療，而一旦停用常在1～51 d復發(fā)癲癇發(fā)作[17-18]。PDE非典型臨床表現(xiàn)包括：遲發(fā)性癲癇發(fā)作（從嬰兒期晚期到3歲的癲癇發(fā)作）；最初對抗癲癇藥物治療有反應，而后出現(xiàn)難以控制的癲癇發(fā)作；早期對吡哆醇無反應但應用吡哆醇數(shù)月后可控制癲癇發(fā)作；停用吡哆醇后出現(xiàn)的長時間無癲癇發(fā)作（間隔時間≤5.5個月）[17-18]。然而，約1/3的患兒臨床表現(xiàn)不典型，包括起病晚，可晚至3歲；發(fā)作最初可通過抗癲癇藥控制或最初應用吡哆醇無效等。目前PDE的診斷已經(jīng)從臨床擬診發(fā)展為生化檢驗以及基因檢測以確診，但目前國內(nèi)尚無開展α-氨基己二酸半醛（α-AASA）和哌啶酸的生化檢測協(xié)助初步診斷，更多的是通過ALDH7A1基因突變分析進一步明確。YANG等[4]首次通過ALDH7A1基因分析確診報道了國內(nèi)第1例PDE后，該病也引起了國內(nèi)臨床醫(yī)生的重視，但由于其罕見導致了多數(shù)臨床醫(yī)師診斷經(jīng)驗不足，容易漏診或誤診而延誤治療。目前尚無PDE的臨床診療指南，患者常需終生進行吡哆醇維持治療，但無統(tǒng)一明確的長期維持治療劑量，一般建議在新生兒時為200 mg/d，在嬰兒時為15～30 mg·kg-1·d-1，上述長期劑量治療的安全性已得到研究證實[19]。大劑量維生素B6可引起少見的周圍神經(jīng)病、肝功能障礙等不良反應，且多數(shù)可逆，因此長期維持治療過程中建議注意定期檢查肝功能及顱腦MRI[20]。此外，磷酸吡哆醛（pyridoxal phosphate，PLP）作為吡哆醇的活性形式，也可用于治療PDE，一般推薦最高劑量10 mg·kg-1·d-1，3次/d口服[20]。PDE的預后存在個體差異，可能受起病年齡、治療時機、并發(fā)癥、基因型等多種因素影響，但主要分為3類：癲癇發(fā)作完全控制且發(fā)育正常；癲癇發(fā)作完全控制但發(fā)育延遲或智力障礙；癲癇發(fā)作未完全控制且發(fā)育延遲或智力障礙[17]。

2.3 臨床診療反思 本例患兒癲癇發(fā)病初期表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，經(jīng)多種抗癲癇藥治療未能完全控制發(fā)作，經(jīng)基因檢查明確合并PDE補充維生素B6后癲癇發(fā)作漸完全控制，符合PDE典型的臨床診療表現(xiàn)。值得注意的是，經(jīng)基因遺傳學確診PDE后，本研究重新追溯患兒病史發(fā)現(xiàn)，患兒在嬰兒時期反復嘔吐被確診為“胃扭轉”后，多次因“反復嘔吐”就診外院時均以“胃扭轉、胃腸功能紊亂”進行診療，但家屬回顧就診經(jīng)歷時發(fā)現(xiàn)在一經(jīng)加用維生素B6治療后可明顯緩解嘔吐癥狀，因此，“嘔吐”的臨床癥狀成了疑診PDE的早期鑒別線索。2017年，GOSPE[18]指出在癲癇發(fā)作前患兒出現(xiàn)易激惹不安、哭鬧和嘔吐臨床表現(xiàn)，需注意篩查有無PDE可能。此外，該綜述還提出了其他臨床需疑診的情況：（1）任何1歲以下的癲癇發(fā)作，且沒有明顯顱腦畸形的患兒；（2）沒有異常妊娠或圍生期病史的嬰兒出現(xiàn)隱源性癲癇發(fā)作；（3）有缺氧缺血性腦病表現(xiàn)伴難以控制癲癇發(fā)作的新生兒；（4）長期局灶性或部分性癲癇發(fā)作表現(xiàn)的患兒，通常伴有意識的部分保留；（5）癲癇發(fā)作時對抗癲癇藥物有部分反應的嬰兒和兒童，尤其是發(fā)育遲緩和智力殘疾者；（6）患兒癲癇發(fā)作時對吡哆醇有短暫或不明確的治療反應；（7）患兒癲癇發(fā)作時對亞葉酸有治療反應；（8）家族史：家族中有嚴重驚厥性疾病者（通常因癲癇持續(xù)狀態(tài)導致死亡）[18]。

本研究病例為首次報道的AS合并PDE患兒，其ALDH7A1基因出現(xiàn)c.965C＞T錯義突變，該位點變異僅2014年YANG等[4]報道了1例2歲10個月女童，該患兒出生后第8天出現(xiàn)肢體抽搐，雙眼向左傾斜、凝視固定，口周發(fā)紺伴吐沫、尖叫；早期加用地西泮和苯巴比妥治療后僅短期內(nèi)控制部分癲癇發(fā)作，3個月時已先后換用丙戊酸、托吡酯、左乙拉西坦、氯硝西泮以及卡馬西平，均未能有效控制癲癇發(fā)作；10個月時懷疑為PDE并經(jīng)ALDH7A1基因檢測確診后漸停用所有抗癲癇藥物，僅口服吡哆醇（120 mg/d）未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。本例患兒2歲內(nèi)即出現(xiàn)明顯的發(fā)育遲滯、運動障礙、獨特行為以及語言障礙，和AS的典型臨床表現(xiàn)相符，為臨床醫(yī)師早期疑診PDE可能造成一定的干擾。患兒出生后3個月出現(xiàn)癲癇且病程中出現(xiàn)未完全控制的癲癇發(fā)作，期間因“反復嘔吐”加用維生素B6能有效控制胃腸癥狀，這一病史提示了該患兒可能存在更為復雜的疾患可能。綜述分析，難治性癲癇伴反復嘔吐患兒應排查PDE的可能性，可盡早試用維生素B6輔助治療，有反應者建議基因檢測明確診斷以避免漏診或誤診。

作者貢獻:陳先睿進行文章的構思與設計，文獻/資料收集及整理，撰寫論文；許錦平、姚擁華進行文章的可行性分析；許錦平、姚擁華、陳玲進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；許錦平、陳玲對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。