李佳容，廖宇，李建偉，劉飛奇

目前肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其5年總體生存率僅有16%左右[1]，大部分肺癌患者早期無臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)不典型，導致漏診或誤診，目前提高肺癌早期診斷率成為改善預后的重要及有效途徑。本文報道1例反復多次因頭暈就診，后入住湘潭市中心醫(yī)院全科醫(yī)學科診斷為原發(fā)性支氣管肺癌、小細胞肺癌、抗利尿激素分泌異常綜合征的患者的臨床診斷過程，并進行文獻復習，以期更多的肺癌患者得到及時的診治，避免漏診及誤診，提高肺癌患者的5年生存率。

1 病例簡介

患者，女性，64歲，主訴因“頭暈1月余”于2019-09-25就診于湘潭市中心醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者1個月前受涼后出現(xiàn)持續(xù)性頭暈不適，主要為頭部昏沉感，改變體位時明顯，伴有惡心、干嘔，無咳嗽、咳痰、畏寒、發(fā)熱、消瘦等不適，自行服用“感冒藥物”后，未見明顯好轉(zhuǎn)，2019-09-03入住本院神經(jīng)內(nèi)科，完善顱腦CT、前庭功能檢查未見明顯異常，查電解質(zhì)：血鉀3.48 mmol/L、血鈉122.1 mmol/L、血氯84.7 mmol/L，考慮慢性腦缺血，予改善血液循環(huán)、保護神經(jīng)元、維持電解質(zhì)平衡等治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，出院后前往湘潭市中醫(yī)院就診，考慮頸椎病，查電解質(zhì)：血鉀3.60 mmol/L，血鈉123.8 mmol/L，血氯92.9 mmol/L，予相關(guān)治療后仍有頭暈、干嘔等癥狀。2019-09-25門診以“頭暈查因”收住本科。既往高血壓病史10余年，目前服用硝苯地平緩釋片20 mg，2次/d控制血壓，未監(jiān)測血壓，有腰椎間盤突出癥及梅尼埃病病史。個人史：無吸煙及服用利尿劑藥物史。入院查體：體溫36.5 ℃，心率88次/min，呼吸頻率20次/min，血壓127/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左側(cè)鎖骨上可觸及一腫大淋巴結(jié)，形態(tài)規(guī)則，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛，心、肺、腹查體未見明顯異常，四肢肌力、肌張力可，病理征陰性。2019年6月曾外院體檢行胸部X線檢查未見明顯異常。入院后查白細胞計數(shù)（WBC）6.27×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.85，血紅蛋白（Hb）129 g/L，血小板計數(shù)（PLT）161×109/L；隨機血糖10.09 mmol/L；電解質(zhì)：血鉀2.83 mmol/L，血鈉122.6 mmol/L，血氯84.3 mmol/L；甲狀腺功能三項：促甲狀腺激素（TSH）6.03 mU/L，游離甲狀腺素（FT4）18.66 pmol/L，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）4.73 pmol/L；血脂：三酰甘油4.31 mmol/L，高密度脂蛋白0.79 mmol/L；肝腎功能、C反應(yīng)蛋白、凝血常規(guī)、血漿D-二聚體、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)未見異常。心電圖：T波改變。

患者頭暈多次入院，考慮“慢性腦缺血、頸椎病”，予改善血液循環(huán)等治療后未見好轉(zhuǎn)，住院期間完善電解質(zhì)多次提示低鈉、低氯，但未引起重視，從低鈉血癥入手，需考慮抗利尿激素分泌異常綜合征、皮質(zhì)功能不全、腺垂體功能減退等可能，進一步完善相關(guān)檢查，皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素節(jié)律正常；24 h尿電解質(zhì)：尿鈉326.8 mmol/24 h，尿氯400.4 mmol/24 h，尿鉀59.75 mmol/24 h，尿鈣15.20 mmol/24 h，同步血電解質(zhì)：血鈉128.3 mmol/L，血氯88.9 mmol/L，血鉀3.52 mmol/L，血鈣2.33 mmol/L；胸部+全腹部增強CT提示：左下肺癌并左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，左下肺少許炎癥，脂肪肝，膽囊結(jié)石，盆腔、下腹CT未見明顯異常（見圖1）。呼吸道腫瘤標志物：神經(jīng)元特異性烯純化酶30.89 μg/L，胃泌素釋放前體902.3 ng/L。支氣管鏡：左背支開口新生物完全阻塞。支氣管鏡活檢：左背支開口新生物考慮小細胞肺癌，免疫組織化學（IHC）：Ki-67（約80%），CgA（+），CK-pan（-），LCA（-），TIF-1（弱+），NSE（+），Syn（+），CK（-），NapsinA（-），CD56（+）（見圖2）。左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)活檢：符合小細胞肺癌轉(zhuǎn)移，IHC：CK-pan（+），EMA（+），Syn（+），CD56（+），CgA（+），Ki-67（ 約 70%+），NSE（+），LCA（+），CD20（-），CD3（-）（見圖3）。顱腦增強磁共振成像（MRI）：腦白質(zhì)變性，合并多發(fā)腔隙性腦梗死；全身骨顯像：顱骨放射性分布呈帽狀改變，考慮骨質(zhì)疏松，第5腰椎異常放射性分布，考慮退行性改變可能性大?；颊呃夏昱裕^暈入院，電解質(zhì)提示低鈉低氯，肺部CT提示左下肺癌病左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，支氣管鏡及淋巴結(jié)活檢：小細胞肺癌。故患者原發(fā)性支氣管肺癌、左下肺、中央型、T1cN3M0Ⅲ期，小細胞肺癌，抗利尿激素分泌異常綜合征診斷明確，于2019-09-29轉(zhuǎn)入腫瘤科，行EP方案化療（依托泊苷140 mg，d1～3+順泊55 mg，d1～2）、維持電解質(zhì)平衡、限水、托伐布坦等治療，2019-10-15轉(zhuǎn)入放療科行根治性調(diào)強放療，2019-10-29行第2周期EP方案化療，患者頭暈好轉(zhuǎn)，復查電解質(zhì)正常，2019-11-16復查胸部增強CT：左下肺癌并左肺門、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較前好轉(zhuǎn)（見圖4）。

2 討論

頭暈是門診就診的常見未分化疾病，涉及多個學科，患者常就診于神經(jīng)內(nèi)科、全科醫(yī)學科、中西醫(yī)結(jié)合科、耳鼻喉科，此病病因復雜，且發(fā)病率、復發(fā)率高[2]。頭暈患者有明顯主觀性及非特異性，這為臨床診療增加了難度。頭暈的病因分為周圍性、中樞性、精神性疾病、其他全身性疾病相關(guān)性頭暈及原因不明確性頭暈，其中以周圍性及中樞性病因最為常見[3]。該患者因頭暈先后就診于神經(jīng)內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合科，?？朴捎诜挚凭?，專注于頭暈癥狀，容易忽視異常實驗室檢查——低鈉血癥，從而出現(xiàn)漏診及誤診，導致醫(yī)療資源的浪費及診治時間的延長。

低鈉血癥是臨床中最常見的電解質(zhì)紊亂之一，15%～30%的住院患者有低鈉血癥，且低鈉血癥與高死亡率相關(guān)[4]。低鈉血癥目前機制尚不明確，可由多種疾病引起，具有不同的病理生理機制，增加了診斷及治療的難度。低鈉血癥臨床表現(xiàn)取決于血鈉水平變化的速度及程度、引起低鈉血癥的病因。低鈉血癥的癥狀主要是神經(jīng)癥狀，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、精神狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作，甚至昏迷、呼吸驟停。該患者多次住院，住院期間多次查電解質(zhì)示低鈉血癥，故本科從低鈉血癥入手分析患者的病因。低鈉血癥分為低血容量性、正常血容量性、高血容量性，該患者為正常血容量性低鈉血癥，其最常見的病因為抗利尿激素分泌異常綜合征、惡性腫瘤、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物、糖皮質(zhì)激素缺乏、腺垂體功能減退、甲狀腺功能減退等，根據(jù)患者的病史，進一步完善肺部+腹部增強CT、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿電解質(zhì)等檢查，結(jié)合病史、臨床及實驗室檢查排除了藥物、糖皮質(zhì)激素缺乏、腺垂體功能減退、甲狀腺功能減退導致的低鈉血癥。根據(jù)目前經(jīng)典的診斷標準[5]：基本標準：（1）有效血漿滲透壓降低＜275 mOsm/H2O；（2）尿滲透壓增加，低滲時＞100 mOsm/H2O；（3）根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷血容量正常；（4）尿鈉增加，正常鈉水攝入量時尿鈉＞30 mmol/L；（5）正常的甲狀腺、腎上腺、腦垂體以及腎臟功能；結(jié)合患者未服用利尿劑，抗利尿激素分泌異常綜合征診斷明確，基本明確低鈉血癥為小細胞肺癌導致的抗利尿激素分泌異常綜合征。低鈉血癥是惡性腫瘤預后不良的指標之一，會增加其死亡率、住院時間、醫(yī)療成本[6-7]。該患者反復低鈉血癥，也預示其肺癌預后不佳。

圖1 胸部增強CT檢查圖像（2019-10-26）Figure 1 Image of enhanced chest CT performed on October 26，2019

圖2 支氣管鏡活檢病理圖像（HE染色，×10）Figure 2 Pathological image of bronchoscopic biopsy

圖3 淋巴結(jié)活檢病理圖像（HE染色，×20）Figure 3 Pathological image of lymph node biopsy

圖4 治療后胸部增強CT檢查圖像Figure 4 Enhanced CT image of chest after treatment

根據(jù)2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計，全球新增約1 410萬例癌癥病例，癌癥死亡人數(shù)達820萬，其中發(fā)展中國家癌癥新增病例占56.8%，癌癥死亡人數(shù)占64.9%，最常見及主要致死癌癥為肺癌，造成這種差距的原因主要是發(fā)展中國家缺乏有效的篩查、早期診斷及治療[8]。肺癌最常見的發(fā)病年齡為55～65歲[9]，其主要的危險因素為吸煙[10]，其次為二手煙、空氣污染、環(huán)境和職業(yè)因素、遺傳易感性等[11-12]。早期肺癌多無臨床癥狀，多數(shù)患者確診時已經(jīng)屬于晚期肺癌，導致肺癌的5年生存率僅有16%左右[1]，因此對早期肺癌的篩查、診斷是當務(wù)之急。肺癌的常見臨床表現(xiàn)為呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、痰血、咯血、喘鳴、發(fā)熱、胸痛等，少見的有遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)如頭痛、骨痛、腹痛，肺外表現(xiàn)如高鈣血癥、抗利尿激素分泌異常綜合征、異位庫欣綜合征、副腫瘤性神經(jīng)綜合征、血液系統(tǒng)、皮膚表現(xiàn)等。該患者無咳嗽、咳痰、胸痛等不適，以頭暈為首發(fā)癥狀，住院期間電解質(zhì)多次為低鈉、低氯血癥，但?？漆t(yī)生未予重視低鈉血癥的病因，忽視重要的實驗室檢查，導致肺癌漏診、醫(yī)療資源浪費及診治時間延長。肺癌根據(jù)病理可分為鱗狀細胞癌、腺癌、腺磷癌、大細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌，神經(jīng)內(nèi)分泌癌包括小細胞肺癌、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、類癌，其中10%的肺癌患者伴發(fā)副腫瘤綜合征，更少的患者以副腫瘤綜合征為首發(fā)癥狀[13]。小細胞肺癌是一種侵襲性強的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具有倍增時間短、高增長率和早期易廣泛轉(zhuǎn)移的特點，早期常無典型的呼吸道癥狀，可以非典型的癥狀——副腫瘤綜合征如抗利尿激素分泌異常綜合征為表現(xiàn)特征，這需要將可能出現(xiàn)的早期癥狀與異常的實驗室檢查聯(lián)系起來，識別可能存在的副腫瘤綜合征，早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的小細胞肺癌，提高肺癌患者的生存率。

綜上所述，頭暈是一種常見的未分化疾病，臨床表現(xiàn)復雜，且小細胞肺癌早期癥狀不典型，隨著亞?？频倪M一步發(fā)展，?？漆t(yī)師容易忽視重要的異常實驗室檢查，導致疾病的漏診及誤診。作為一名全科醫(yī)生應(yīng)具備整體觀、綜合觀的診療思維，充分認識到當出現(xiàn)頭暈癥狀不能緩解或合并異常實驗室檢查時，需排除全身性疾病如小細胞肺癌等可能，以期更多的非典型肺癌患者得到早期確診及治療，提高肺癌患者的5年生存率。

作者貢獻：李佳容進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，資料整理，撰寫論文；李佳容、廖宇、李建偉進行資料收集，論文的修訂；李佳容、劉飛奇負責文章的質(zhì)量控制及審校；劉飛奇對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。