封玉霞 ，龐偉 ，3*，李鑫 ，3，楊順波 ，劉師宇 ，盧淑卿

腦性癱瘓（以下簡稱腦癱），是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題[1]。腦癱是世界范圍內(nèi)常見的導(dǎo)致兒童殘疾的原因之一，給患兒及其家庭在醫(yī)療、康復(fù)、教育方面帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。OSKOUI等[2]2013年的Meta分析結(jié)果顯示，國際腦癱兒童患病率是0.21%〔95%CI（0.20%，0.23%）〕，該研究并沒有對性別和年齡段進(jìn)行亞組分析。齊蒙蒙等[3]2015年的Meta分析結(jié)果顯示，我國腦癱兒童患病率為0.18%〔95%CI（0.16%，0.20%）〕，但其納入的文獻(xiàn)均為2014年以前的。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平和國民對腦癱認(rèn)識的提高，兒童腦癱的患病率有待更新。

我國人口基數(shù)大，目前約有腦癱兒童600萬，并以每年4.6萬的速度遞增，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[4]。較新的和較為準(zhǔn)確的兒童腦癱流行病學(xué)特征，可以為腦癱的防治措施制定提供依據(jù)，因此，本文通過對近5年發(fā)表的關(guān)于中國0～6歲兒童腦癱的患病率進(jìn)行合并，得出一個(gè)基于較大樣本量的參考值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦癱流行病學(xué)相關(guān)的橫斷面研究；（2）研究對象為中國0～6歲腦癱患兒；（3）結(jié)局指標(biāo)為腦癱患病率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)（VIP）、中國知網(wǎng)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CMB），搜索有關(guān)中國0～6歲兒童腦癱患病率的橫斷面研究，檢索時(shí)限為2015-01-01至2020-01-01。手動(dòng)檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索策略為：“腦性癱瘓”或含“腦癱”并且“患病率”或含“流行病學(xué)”并且“兒童”并且“中國”；外文檢索策略為：“Cerebral palsy”[Mesh]AND（“preval ence”O(jiān)R“epidemiology”O(jiān)R“cross- sectional”）AND “children”AND（“China” OR “Chinese”）。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決，最后反復(fù)核對提取信息。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本信息：第一作者姓名、發(fā)表年份等；（2）研究對象的基線特征：樣本量、調(diào)查地區(qū)、性別、年齡、患兒例數(shù)；（3）質(zhì)量評價(jià)的關(guān)鍵要素。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價(jià) 由2名研究者獨(dú)立使用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量及研究機(jī)構(gòu)（AHRQ）所推薦的橫斷面研究評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目，分別用“是”“否”及“不清楚”作答，“否”及“不清楚”記為0分，“是”記為1分，并按得分進(jìn)行評價(jià)，8～11分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為中質(zhì)量文獻(xiàn)，0～3 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如無異質(zhì)性（I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若存在異質(zhì)性（I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。效應(yīng)量采用單樣本率及其95%CI得到合并的腦癱患病率，對于存在明顯異質(zhì)性的，采用亞組分析（年齡和性別）或敏感性分析或描述性分析等方法探索異質(zhì)性來源，采用Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)檢測發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)共572篇，依據(jù)PRISMA指南的流程篩選文獻(xiàn)，經(jīng)NoteExpress軟件查重，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，繼而通過閱讀文題和摘要后，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，閱讀全文后再次剔除部分文獻(xiàn)，最終納入8篇文獻(xiàn)[6-13]進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià) 共納入8篇[6-13]有關(guān)中國0～6歲兒童腦癱患病率的文獻(xiàn)，合計(jì)527 758例兒童進(jìn)行研究，其中確診腦癱患兒1 022例，涉及8個(gè)省市自治區(qū)。經(jīng)AHRQ質(zhì)量評價(jià)，高質(zhì)量的文獻(xiàn)有3篇[10，12-13]，其余5篇[6-9，11]均為中質(zhì)量，得分低的項(xiàng)目主要為研究未提及應(yīng)答率、數(shù)據(jù)的完整性、丟失及處理、隨訪情況等。納入文獻(xiàn)研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)情況見表1～2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 中國0～6歲兒童腦癱患病率的Meta分析 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=77.7%，P＜0.01，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，中國0～6歲兒童腦癱總患病率為0.23%〔95%CI（0.17%，0.29%），見圖2〕。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of document screening

表1 納入文獻(xiàn)研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature research

2.3.2 不同亞組兒童腦癱患病率情況 男童腦癱患病率為0.22%〔95%CI（0.14%，0.29%）〕，女童腦癱患病率為0.12%〔95%CI（0.06%，0.19%）〕，男女性別比為1.8∶1，男童和女童的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2＞50%，P＜0.10。因此，性別可能是異質(zhì)性的來源之一。＜1、1、2、3、4、5、6歲的兒童腦癱患病率分別為0.21%、0.20%、0.19%、0.21%、0.13%、0.20%、0.32%，各年齡腦癱患病率在0.13%～0.32%。＜1歲兒童腦癱患病率的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＞50%，P＜0.10，年齡可能是異質(zhì)性的來源之一（見表3）。

2.4 發(fā)表偏倚評估 除有1項(xiàng)研究落在可信區(qū)間外，各研究點(diǎn)分布左右大致對稱（見圖3），提示可能存在發(fā)表偏倚，進(jìn)一步進(jìn)行Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)。Begg's檢驗(yàn)（Z=0.12，P=0.902）與Egger's檢驗(yàn)（t=1.50，P=0.183）結(jié)果顯示，無明顯發(fā)表偏倚。

表2 AHRQ文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)Table 2 Literatures quality evaluation of AHRQ

圖2 0～6歲兒童腦癱患病率森林圖Figure 2 Forest map of the prevalence of cerebral palsy in children aged 0-6

2.5 敏感性分析 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=77.7%，P＜0.01，存在高度異質(zhì)性，運(yùn)用metainf進(jìn)行敏感性分析結(jié)果顯示，各研究的率值均在合并區(qū)間內(nèi)，大多數(shù)研究偏離估計(jì)值程度較小，其中李昭等[11]的研究偏離估計(jì)值程度最大。去除李昭等[11]的研究后合并患病率是0.19%〔95%CI（0.16%，0.21%）〕，該研究調(diào)查的地區(qū)是青海省，樣本量為10 000例，是納入研究中樣本量最少的，AHRQ質(zhì)量評價(jià)得分也是納入研究中樣本量最低的，是唯一1個(gè)沒有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究，因此，樣本量、文獻(xiàn)質(zhì)量、診斷標(biāo)準(zhǔn)可能是異質(zhì)性的來源。整體來說，單個(gè)研究對總的效應(yīng)量影響并不明顯，合并效應(yīng)量具有一定穩(wěn)定性。

表3 不同性別和年齡兒童腦癱患病率的亞組分析Table 3 Subgroup analysis of the prevalence of cerebral palsy in children with different genders and ages

圖3 0～6歲兒童腦癱患病率漏斗圖Figure 3 Funnel chart of the prevalence of cerebral palsy in children aged 0-6

3 討論

率的Meta分析方法是指對于多個(gè)研究的同類率指標(biāo)進(jìn)行定量合并[14]，本研究結(jié)果顯示，兒童腦癱患病率為0.23%，接近于國際腦癱患病率（0.21%）的平均水平，低于印度兒童腦癱患病率（0.295%）[15]。李曉捷等[16]于2012—2013年進(jìn)行了大樣本腦癱流行病學(xué)調(diào)查，涉及12個(gè)省市自治區(qū)，樣本量為323 858例，較為全面地反映了我國兒童腦癱的患病率（0.246%），本研究結(jié)果與之相近。本研究總樣本量為527 758例，比之多出20多萬例，且納入的新疆、廈門和海南是其未調(diào)查的地區(qū)，本研究除了對性別進(jìn)行亞組分析外，還著重分析腦癱兒童不同年齡段的患病率，與之相互補(bǔ)充。

本研究結(jié)果顯示，男童腦癱患病率為0.22%，女童腦癱患病率為0.12%，男女性別比約為1.8∶1，與李曉捷等[16]的研究相比，男童（0.264%）和女童（0.225%）的患病率均有所下降，與王聳等[17]以2 100例腦癱患者為研究對象的研究結(jié)果（1.96∶1）基本一致。總體來看，男童患病率高于女童，可能是由于國家開放二胎政策，高齡產(chǎn)婦相對較多，某些家庭仍有重男輕女思想，導(dǎo)致性別差異；也有研究表明，男童比女童具有更高的先天性的危險(xiǎn)基線，即對圍生期和新生兒期的不利事件更為敏感[18]。另外，本研究對0～6歲腦癱兒童的不同年齡段做出亞組分析，各年齡段腦癱患病率在0.13%～0.32%，其中4歲的兒童患病率最低，而6歲的兒童患病率最高，可能是由于近年來我國新生兒學(xué)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，使許多具有高危因素的新生兒存活下來，而高危兒患腦癱的概率要高于足月兒，通過早期干預(yù)，輕微腦癱患兒可能在4歲康復(fù)，危重癥患兒經(jīng)過康復(fù)治療也得以延長生存期[19]。

本研究通過廣泛、全面地收集原始的關(guān)于中國0～6歲腦癱兒童的橫斷面研究并進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價(jià)，共納入8篇文獻(xiàn)，可能是由于調(diào)查地區(qū)、調(diào)查方式、診斷標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)質(zhì)量、樣本量、性別、年齡段等差異，使納入的研究間存在高度異質(zhì)性，通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)、亞組分析、Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)及敏感性分析探索其異質(zhì)性的來源，結(jié)果顯示，樣本量、文獻(xiàn)質(zhì)量、診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦癱兒童的性別、年齡段等均可能是異質(zhì)性的來源。經(jīng)發(fā)表偏倚評估，本研究無明顯發(fā)表偏倚，合并的效應(yīng)值在一定程度上可靠、穩(wěn)定，一定程度上彌補(bǔ)了原始研究的不足，擴(kuò)大了樣本量，更新和補(bǔ)充了中國0～6歲腦癱兒童患病率的數(shù)據(jù)，為政府制定腦癱防治政策和經(jīng)費(fèi)預(yù)算提供客觀依據(jù)。政府應(yīng)加大對0～6歲腦癱兒童的扶持力度，對不同年齡段的腦癱患兒采取不同的福利政策。臨床上應(yīng)嚴(yán)格把控腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對＜1歲的患兒，同時(shí)做好早期干預(yù)康復(fù)治療，減輕功能障礙水平。但本研究仍存在一定局限性：因客觀原因未能搜索到灰色文獻(xiàn)；由于時(shí)間限制，本研究的納入文獻(xiàn)較少；有些文獻(xiàn)未報(bào)告應(yīng)答率、數(shù)據(jù)完整性和缺失值處理方法、隨訪結(jié)果等導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量中等，所以不可避免地存在一定的發(fā)表偏倚。李曉捷[20]在2014年提出新的腦癱分型：按運(yùn)動(dòng)障礙類型及癱瘓部位分型：痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型和混合型，由于肌張力低下型主要為其他類型早期表現(xiàn)，因此不單獨(dú)列出。但納入的研究只有彭桂蘭等[9]的研究按新的腦癱分型統(tǒng)計(jì)患病率，其他研究的腦癱分型中仍有肌張力低下型，因此本文未進(jìn)行腦癱分型患病率的亞組分析。因此，需要繼續(xù)加強(qiáng)對我國腦癱流行病學(xué)的研究，尤其是依據(jù)新的腦癱分型進(jìn)行患病率的研究，以促進(jìn)我國腦癱兒童康復(fù)治療的進(jìn)一步發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：封玉霞、龐偉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；封玉霞、李鑫、楊順波進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；封玉霞、劉師宇、盧淑卿進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；封玉霞撰寫論文；封玉霞、龐偉進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。