黃素素，王靜

“口角歪斜”主要見于周圍性面癱和中樞性面癱，前者主要指特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，由于各種原因引起的第Ⅶ對顱神經(jīng)受損所導(dǎo)致的病癥。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹可發(fā)生于任何年齡，多見于15～40歲，常急性起病，面神經(jīng)麻痹在數(shù)小時(shí)至數(shù)天達(dá)高峰。有研究表明，每65個(gè)人中就有1人在他的一生中經(jīng)歷過特發(fā)性面神經(jīng)麻痹[1]。多數(shù)患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)經(jīng)治療可完全恢復(fù)，但仍有30%的患者1個(gè)月后仍無法完全恢復(fù)甚至遺留后遺癥[2]。面部肌肉癱瘓會(huì)影響容貌，讓患者承受巨大的心理負(fù)擔(dān)，并對患者的生活和工作帶來不便。本文通過真實(shí)還原一位“口角歪斜”患者的診療過程，探討特發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者的全科醫(yī)學(xué)臨床診療思路。

1 病例簡介

患者，女，19歲，學(xué)生，突發(fā)口角歪斜1 h，獨(dú)自來到校醫(yī)務(wù)室就診。患者口述：早晨起床后發(fā)現(xiàn)嘴巴歪了，半邊臉不能動(dòng)，眉頭皺不起來，眼睛無法閉合，喝水時(shí)，水從口角流出來。既往體健，3個(gè)月前入學(xué)體檢，結(jié)果正常。否認(rèn)高血壓、糖尿病、癲癇發(fā)作、腦膜炎、顱腦創(chuàng)傷史及吸煙、酗酒史。

查體：意識清晰，言語順暢，查體合作?；颊哂覀?cè)額紋消失、右側(cè)閉目不全、右側(cè)鼻唇溝下垂，口角向左側(cè)歪斜，右側(cè)鼓腮無力。生命體征平穩(wěn)，雙手平舉時(shí)無明顯顫動(dòng)，心肺腹查體未見明顯異常。初步排除急危重癥疾病。

2 病例診療過程

2.1 如何構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)整體性臨床診療思維？

2.1.1 臨床5問思維法 口角歪斜常見于面癱，面神經(jīng)是混合性神經(jīng)，其主要構(gòu)成為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，主面部的表情運(yùn)動(dòng)。面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維發(fā)自于腦橋下部被蓋腹外側(cè)的面神經(jīng)核，于腦橋下緣出腦后進(jìn)入內(nèi)耳孔，再經(jīng)面神經(jīng)管下行，沿途發(fā)出分支，最后經(jīng)莖乳孔出顱，支配除了咀嚼肌和上瞼提肌以外的面部諸表情肌。支配上部面?。~肌、皺眉肌及眼輪匝肌）的神經(jīng)元受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配下部面?。a肌及口輪匝肌）的神經(jīng)元受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制。在臨床上，引起口角歪斜的原因很多，可以由面神經(jīng)炎、腦血管疾病、腫瘤、顱內(nèi)感染、外傷等因素引起，也可以由吉蘭-巴雷綜合征、耳源性面神經(jīng)麻痹[3]等因素引起。現(xiàn)從全科醫(yī)學(xué)視角出發(fā)，采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問思維法，對該患者進(jìn)行分析（見圖1）。

2.1.2 口角歪斜的全科醫(yī)學(xué)鑒別思維 臨床上引起口角歪斜的原因大致分為中樞性面癱和周圍性面癱。中樞性面癱多與腦血管疾病有關(guān)，主要表現(xiàn)為口角歪斜，皺額、皺眉、閉眼不受影響。周圍性面癱多與特發(fā)性面神經(jīng)麻痹有關(guān)，除了有口角歪斜的癥狀，還有額紋消失和眼瞼閉合不全的癥狀?？诮峭嵝?，首先一定要看是否伴有上部面肌癱瘓，即皺額、皺眉、閉眼是否受影響。如若只是口角歪斜，即中樞性面癱，多為顱內(nèi)疾病所致，其中以腦血管疾病最為常見，表現(xiàn)為病變對側(cè)口角下垂，除此之外，常伴有病變對側(cè)偏癱和中樞性舌下癱。全科醫(yī)生接診面癱患者時(shí)，首要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)潛在急危重癥的口角歪斜患者，立即轉(zhuǎn)?？铺幚?。排除致命性口角歪斜病因后，再從口角歪斜的發(fā)生機(jī)制等多系統(tǒng)、多器官尋找病因，不能僅局限于面神經(jīng)炎，還要考慮腫瘤、耳源性面神經(jīng)麻痹、神經(jīng)萊姆病、糖尿病等多種病因。全面問診、分析病史、仔細(xì)查體，做適當(dāng)?shù)妮o助檢查，現(xiàn)根據(jù)口角歪斜的臨床表現(xiàn)和實(shí)用角度，將口角歪斜大致分為中樞性面癱和周圍性面癱兩大類進(jìn)行鑒別（見圖2）。

2.2 最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？

2.2.1 RICE問診 為了找到答案，全科醫(yī)生不能局限于以醫(yī)生為中心的問診方式，還要結(jié)合以患者為中心的問診，全面、深入、多角度地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局，尤其需要了解患者自己內(nèi)心的看法、顧慮和期望。下面采用RICE問診，進(jìn)行深入訪談，找到病因，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到診斷目的。

R（reason）——患者就診的原因？

全科醫(yī)生：你好！我是黃醫(yī)生，請坐！看你皺著眉頭不開心的樣子，發(fā)生什么事情了嗎？有什么可以幫你嗎？（自我介紹和同理心，讓患者感覺到來自醫(yī)生的情感上支持）

圖1 口角歪斜臨床5問思維導(dǎo)圖Figure 1 Clinical 5-question thinking method mind map of mouth deviation

圖2 口角歪斜鑒別思維導(dǎo)圖Figure 2 Mind map for differential diagnosis of mouth deviation

患者：醫(yī)生，快救救我!

全科醫(yī)生：不要著急，慢慢說（醫(yī)生拍了拍她的肩，讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)心。）

患者：醫(yī)生，我嘴巴突然歪了（患者摘下口罩）。

全科醫(yī)生：確實(shí)是有一點(diǎn)歪了，什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的？

患者：1 h前，起床刷牙洗臉照鏡子的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)自己嘴巴歪了。怎么會(huì)這樣呢？我會(huì)一輩子都這樣嗎？（患者一邊說，一邊眼淚就掉落下來）

全科醫(yī)生：我看得出來，你現(xiàn)在又著急又難過，先喝點(diǎn)水吧（遞上一杯水和紙巾，觀察患者喝水的情況，發(fā)現(xiàn)有少量的水從右側(cè)口角流出來）。

患者：醫(yī)生，我喝水的時(shí)候，水會(huì)從口角流出來……怎么辦呢，愁死我了。（患者喝著水，哭喪著臉）。

全科醫(yī)生：以前有過這樣的情況嗎？平日身體好嗎？（了解患者的過去疾病史）

患者：從來沒有過。我剛上大學(xué)，入學(xué)前進(jìn)行過體檢，檢查結(jié)果都很正常。

全科醫(yī)生：你早上起床后有沒有發(fā)熱、頭痛？（鑒別腦炎）

患者：沒有。

全科醫(yī)生：你有沒有哪一側(cè)的肢體沒有力氣？走路不穩(wěn)、眼睛看東西一個(gè)變兩個(gè)？（鑒別腦血管疾病）

全科醫(yī)生：有沒有聽力下降、耳部疼痛等不適？（鑒別耳源性面神經(jīng)麻痹）

患者：沒有。

I（Idea）——患者對自己健康問題的想法？

全科醫(yī)生：你認(rèn)為是什么原因引起的呢？（了解患者對自身問題的理解）

患者：會(huì)不會(huì)和吹冷風(fēng)有關(guān)系？

全科醫(yī)師：你說得對！寒冷刺激、病毒感染可能會(huì)誘發(fā)該病的發(fā)生。（肯定患者的想法）

C（Concern）——患者的擔(dān)心？

患者：醫(yī)生，能不能治好？歪著嘴巴，很丑。我都覺得沒法見人了。

全科醫(yī)生：你發(fā)現(xiàn)及時(shí)，年紀(jì)輕，一般不會(huì)有后遺癥。（再次拍了拍患者的肩膀）

患者：醫(yī)生，要不要給我的頭做個(gè)CT？

全科醫(yī)生：做CT？你有擔(dān)憂？（了解患者到底擔(dān)心什么呢？）

患者：我爺爺50歲的時(shí)候得了中風(fēng)，嘴巴就是歪的，有的時(shí)候口角也會(huì)流口水，還有他的左手很笨拙，看上去像雞爪，拿東西都是用右手，左腳走路也不方便，都是用拐杖。我的嘴巴也是突然歪的，是不是得了和我爺爺一樣的病？

全科醫(yī)生：原來你爺爺有這樣的病史，怪不得你這么緊張。你知道中風(fēng)是怎么回事嗎？（了解患者對中風(fēng)的認(rèn)識）

患者：我聽父母說，爺爺是因?yàn)槟X子里有一根血管堵塞，所以那根血管營養(yǎng)的腦細(xì)胞出現(xiàn)壞死，才會(huì)出現(xiàn)嘴巴歪、手腳活動(dòng)不靈活。

全科醫(yī)生：你覺得你和爺爺?shù)那闆r一樣嗎？（引導(dǎo)患者正確認(rèn)識自己的疾病）

患者：我感覺不大一樣，爺爺是在早晨醒來，突然感覺左半邊身體不能動(dòng)，說話不利索，嘴巴歪斜、流口水……好像比我更嚴(yán)重。我說話很清楚，手腳也都很靈活，應(yīng)該和爺爺?shù)那闆r是不一樣的。

全科醫(yī)生：你說的很對。你和爺爺雖然都存在嘴巴歪，但不是同一個(gè)病，爺爺?shù)玫氖悄X梗死，是腦組織細(xì)胞的壞死，需要通過顱腦CT等檢查判斷病情嚴(yán)重程度。而你是面神經(jīng)麻痹，只是一根神經(jīng)的功能受到影響。這個(gè)面神經(jīng)支配同側(cè)眼周、口角的肌肉，功能缺失會(huì)出現(xiàn)同側(cè)的眼睛無法閉合，同側(cè)的口角不能上揚(yáng)，同側(cè)的臉部不能鼓腮，吹口哨時(shí)同側(cè)的嘴巴漏氣，但不會(huì)影響到腦組織，所以你說話、手腳活動(dòng)并不受影響。（解釋疾病，消除患者的顧慮）

患者：醫(yī)生，聽您這么說，我放心多了。

E（expectation）——患者的期望？

患者：醫(yī)生，我需要注意什么？

全科醫(yī)生：人體的角膜需要淚液的滋潤，就像平時(shí)用的隱形眼鏡，不用的時(shí)候需要泡在液體里，不然容易干裂變形。通常人醒著的時(shí)候會(huì)因?yàn)檎Ｑ劬Υ龠M(jìn)淚液的分泌，睡著的時(shí)候眼瞼閉合避免淚液的蒸發(fā)。所以當(dāng)眼睛無法閉合的時(shí)候，我們就要通過戴眼罩、涂眼膏等措施保護(hù)角膜。你現(xiàn)在眼睛閉不起來，睡覺的時(shí)候一定要使用滴眼液或膏劑，還可以加上眼罩保護(hù)，防止眼部干燥，損傷角膜。

患者：醫(yī)生，我怎樣做才能早點(diǎn)康復(fù)呢？

全科醫(yī)生：嘴巴歪、眼睛無法閉合、喝水從口角流出來都是因?yàn)槊嫔窠?jīng)麻痹導(dǎo)致的面部表情肌肉癱瘓。癱瘓最好的康復(fù)方法就是讓這部分肌肉運(yùn)動(dòng)起來，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[4]。你可以對著鏡子用力吹氣、鼓腮、閉眼睛，使肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，也可以通過手指按摩面部的肌肉使其被動(dòng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)肌力恢復(fù)。

患者：好的，謝謝醫(yī)生！

2.2.2 最可能的診斷：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。

2.2.3 診斷依據(jù)：右側(cè)額紋消失、右側(cè)閉目不全、右側(cè)鼻唇溝下垂，口角向左側(cè)歪斜，右側(cè)鼓腮無力。

2.3 治療方案和患者管理

2.3.1 治療方案 （1）糖皮質(zhì)激素：患者無使用激素的禁忌證，予潑尼松龍口服，60 mg/d，連用5 d，之后于5 d內(nèi)逐步減量至停用[5]。（2）神經(jīng)營養(yǎng)劑：予甲鈷胺片0.5 mg，3次/d。（3）眼部保護(hù)：予紅霉素眼膏防止眼部干燥，囑患者配合使用眼罩。（4）神經(jīng)康復(fù)治療：囑患者多做面部肌肉按摩運(yùn)動(dòng)。（5）其他治療：配合使用保胃藥、鈣劑。

2.3.2 患者管理 給患者留下聯(lián)系方式，有什么問題來找全科醫(yī)生。

3 該案例給我們的啟示

面癱常急性起病，臨床上雖然主要表現(xiàn)為軀體功能障礙，卻因其會(huì)影響患者的容貌，對患者的情感有很大影響。全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生，接診面癱患者時(shí)，需要注意患者是否伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，查體時(shí)需詳細(xì)檢查面神經(jīng)的各種感覺、運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)注意是不是急危重癥，如果是，立即轉(zhuǎn)專科處理。該患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)口角歪斜，體格檢查符合單側(cè)周圍性面癱的體征，無其他癥狀、體征，診斷首先考慮特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹臨床上雖然主要表現(xiàn)為軀體功能障礙，對患者的情感有很大的影響[6]，多數(shù)人產(chǎn)生不敢見人、怕別人嘲笑、焦慮、恐懼、無助、生活沒樂趣等負(fù)面情緒，這種體驗(yàn)會(huì)對治療造成一定的負(fù)面影響。全科醫(yī)生通過RICE問診，表達(dá)同理心，耐心解釋病情，消除患者不必要的擔(dān)心，患者更愿意積極配合治療，堅(jiān)持治療及功能鍛煉，更有利于病情的康復(fù)。

全科醫(yī)生看的不只是疾病，而是患病的人。通過RICE問診，不但可以了解到有關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展的前后情況；還可以了解患者就診的原因，了解患者對疾病的看法和理解，擔(dān)心和憂慮，了解其對就診結(jié)果的期望[7]。本文全科醫(yī)生接診面癱患者時(shí)，運(yùn)用臨床5問思維法和RICE問診，鼓勵(lì)患者自由表達(dá)，體現(xiàn)全科醫(yī)生的同理心，達(dá)到治病治人的效果。

作者貢獻(xiàn)：黃素素負(fù)責(zé)資料的收集與整理、撰寫論文；王靜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行質(zhì)量控制與審校，對文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。