劉江華，李驕陽，封恬恬，文蘭，唐艷，蘇玲，陳國棟

醫(yī)學(xué)生具備一定的溝通技能是全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求之一，有效的醫(yī)患溝通又是減少我國當(dāng)前居高不下的醫(yī)患糾紛數(shù)量及建立和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在[1-2]。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校受傳統(tǒng)教育培養(yǎng)模式的影響，重醫(yī)療技術(shù)教育，輕人文教育現(xiàn)象較為突出，使得醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通等社會技能明顯欠缺，難以適應(yīng)新的“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變。而更值得關(guān)注的是，雖然國外醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價體系構(gòu)建相對完整且應(yīng)用較早，評價內(nèi)容全面深入、方式多樣，但我國醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)患溝通能力的評價研究甚少，僅有2個，分別為從自我角度評價的醫(yī)患溝通行為評價量表和借鑒國外醫(yī)學(xué)生溝通技能態(tài)度量表（CSAS）修訂的醫(yī)患溝通技能態(tài)度評價量表編制[3-4]，以及從患者角度評價的醫(yī)患溝通質(zhì)量評價量表編制[5]，但兩個量表評價內(nèi)容不夠系統(tǒng)、全面，忽略了醫(yī)患溝通亞專業(yè)化理念及我國國情相關(guān)評價指標(biāo)，有一定的局限性，不能準(zhǔn)確檢測醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力及給予學(xué)生及時反饋，也嚴(yán)重影響了教學(xué)方法的改進(jìn)及教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高。值得注意的是，現(xiàn)有的量表均以問卷調(diào)查的形式直接進(jìn)行評價，易受評價者的主觀影響，且不能很好地進(jìn)行推廣和運(yùn)用到各大高校的培訓(xùn)考核中去。

隨著醫(yī)療服務(wù)模式由“以疾病為中心”轉(zhuǎn)為“以患者為中心”，患者對醫(yī)學(xué)生的評價越來越受到重視[6]，患者作為醫(yī)學(xué)三要素（患者、疾病、醫(yī)生）之一，其對醫(yī)生的評價具有重要意義，醫(yī)生也可依據(jù)患者的評價更直觀檢測自己的不足并有針對性地提高，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本研究旨在結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)患溝通能力評價量表的特點(diǎn)，通過模擬住院患者入院至出院的情景，制定一個從住院患者角度評價醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的量表，通過該量表檢測并提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，以期進(jìn)一步改善國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力是解決我國當(dāng)前醫(yī)患糾紛頻發(fā)的主要因素，然而我國醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的評價研究甚少且存在局限性，難以客觀、準(zhǔn)確、全面地發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生溝通能力的不足，從而有針對性地改進(jìn)教學(xué)方法。本研究通過文獻(xiàn)梳理、專家論證、預(yù)調(diào)查、正式調(diào)查等多途徑編制了醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力住院患者評價量表，且經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信度和效度，值得進(jìn)一步推廣。相比既往國內(nèi)外研制的醫(yī)患溝通評價量表，本量表加入了患者方面的因素，彌補(bǔ)了現(xiàn)有量表以醫(yī)學(xué)生自我評價為主的不足；另外，量表?xiàng)l目內(nèi)容通俗易懂，且在量表后方備注中對各條目有進(jìn)一步解釋，可滿足不同文化程度患者的使用；量表最大的特色在于通過模擬真實(shí)情景進(jìn)行溝通能力的評價，而不是直接采用問卷調(diào)查的形式，更為客觀，且對于考核更具有推廣性。但量表的研制是需要不斷完善的長期工作，本量表仍需在實(shí)踐應(yīng)用中進(jìn)一步驗(yàn)證和改善。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取整群抽樣的方式，選擇南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年10月和11月參加出科考核的所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生（住培生）為調(diào)查對象（兩次納入對象不同），調(diào)查對象均知曉本次調(diào)查目的并同意參加。本研究通過了南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 測試量表的形成 通過查閱近年來國內(nèi)外的溝通調(diào)查資料[3-5，7-11]，整理、分析、梳理相關(guān)信息，以及國內(nèi)外現(xiàn)有的、評價效果好的醫(yī)患溝通能力評價量表，如國內(nèi)初步研制的醫(yī)患溝通行為量表[3]、醫(yī)患溝通質(zhì)量評價量表[5]、國外的醫(yī)患溝通技能評價量表（SEGUE）[7]及阿姆斯特丹態(tài)度與溝通量表（AACS）[8]等，并通過廣泛征求臨床專家〔其中男7名，女4名；年齡37～52歲，平均年齡（46.5±3.8）歲；內(nèi)科5名、外科5名、護(hù)理1名，均具有副高及以上職稱〕意見，形成初始條目池，并確定采用Likert五級等距評分法評分。隨后，經(jīng)課題研究專家組多次討論，對條目進(jìn)行了修改和篩選。2018年6月，又邀請了9名專家〔男7名，女2名；年齡37～60歲，平均年齡（48.1±6.0）歲；4名醫(yī)患溝通領(lǐng)域?qū)＜摇?名臨床醫(yī)學(xué)專家、1名社會學(xué)專家；除1名資深標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）老師外均具有博士學(xué)位，均為副高及以上職稱〕進(jìn)行專家論證，一致認(rèn)為量表總體上具有較好的代表性，并通過逐條討論，刪改了語義模糊、不易理解的條目。2018年8月，對本院10名醫(yī)學(xué)研究生（涵蓋內(nèi)科、外科、醫(yī)技科室）進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，通過反饋意見進(jìn)一步對部分條目進(jìn)行了調(diào)整，如條目“醫(yī)生有詢問疾病發(fā)病的流程”，大部分患者不是很理解發(fā)病流程的概念，修改為“醫(yī)生有詢問我發(fā)病的情況及個人生活習(xí)慣”；條目“醫(yī)生詢問我的近期診治情況”修改為患者更易理解的“醫(yī)生有詢問我近期的看病和治療情況”；刪除患者認(rèn)為不易評判的條目“醫(yī)師對該疾病的了解程度”。最終形成了醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力住院患者評價測試量表，共29個條目。

1.2.2 調(diào)查方法 病房作為考核地點(diǎn)，以病房真實(shí)患者為溝通對象及評價者，模擬患者入院初次接診、詢問病史、體格檢查、制定診療計劃、給予出院醫(yī)囑的情景來進(jìn)行醫(yī)患溝通，時長7～10 min。共發(fā)放量表448份，有效回收395份。其中，10月份有效回收176份，11月份有效回收219份?？傮w醫(yī)學(xué)生性別和專業(yè)的比例分別為：男∶女=3∶4，內(nèi)科∶外科∶醫(yī)技科=9∶8∶2。樣本剔除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）條目填寫缺失≥4項(xiàng)；（2）規(guī)律作答；（3）采用整群剔除的原則，若某科室量表總評分均很高（90分以上），則該科室的樣本均剔除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0及AMOS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。10月份數(shù)據(jù)用于條目篩選和探索性因子分析，11月份數(shù)據(jù)用于信效度檢驗(yàn)。條目篩選：（1）敏感性分析：根據(jù)決斷值（CR值）計算條目是否能區(qū)別不同特征人群，若CR值＜0.3，則考慮剔除該條目；（2）相關(guān)性分析：采用Pearson法計算條目與量表總分的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)（r）越高說明同質(zhì)性越好，r ＜0.400的條目考慮剔除；（3）內(nèi)部一致性分析：通常情況下，克朗巴赫α系數(shù)會隨著條目的增多而增大，如果刪除某條目可使整體克朗巴赫α系數(shù)增大，說明該條目降低了量表內(nèi)部一致性，應(yīng)剔除該條目；（4）因子分析：因子負(fù)荷低說明該條目對量表貢獻(xiàn)較低，將因子負(fù)荷＜0.400及在兩個或兩個因子以上負(fù)荷大小相近的條目刪除。信效度檢驗(yàn)：采用同質(zhì)信度（克朗巴赫α系數(shù)）、分半信度（Guttman系數(shù)）和組合信度[12]評價量表信度，采用同時效度和結(jié)構(gòu)效度評價量表效度；采用驗(yàn)證性因子分析考察量表模型擬合程度，利用結(jié)構(gòu)方程構(gòu)建模型，以近似均方根殘差（RMSEA）、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)（NFI）、相比較擬合指數(shù)（CFI）、對擬合指數(shù)（RFI）作為評價指標(biāo)進(jìn)行綜合評價擬合情況，一般要求GFI、NFI、CFI、RFI越接近1越好，＞0.900表示模型十分理想，＞0.800表示模型良好；RMSEA＜0.100表示模型擬合可接受[13]。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 條目篩選 經(jīng)敏感性分析、相關(guān)性分析、內(nèi)部一致性分析和因子分析，結(jié)果顯示：（1）條目的CR值均＞0.3，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此保留全部條目；（2）除1個條目r＜0.400之外，其他條目與量表總分的r為0.417～0.671，因此刪除該條目；（3）去除2個條目后，相應(yīng)的整體克朗巴赫α系數(shù)增大，因此刪除這2個條目；（4）對數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析，共刪除因子負(fù)荷＜0.400的條目2個。經(jīng)逐步篩選后，量表剩余24個條目。

2.2 探索性因子分析 KMO值為0.855，Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2值為2 070.209（P＜0.001），表明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分分析提取公因子，用Varimax正交旋轉(zhuǎn)法求出因素負(fù)荷矩陣，以特征值＞1為抽取因素標(biāo)準(zhǔn)，提取的6個公因子累積方差貢獻(xiàn)率為63.543%，可較好地解釋“醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力”，具體的因子方差貢獻(xiàn)率及旋轉(zhuǎn)后因子負(fù)荷矩陣見表1。根據(jù)條目內(nèi)容，將6個維度分別命名為：溝通態(tài)度、疾病了解、病情告知、溝通效果、病史采集、診治解釋，由此組建醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力住院患者評價正式量表（見表1）。

2.3 信度檢驗(yàn)

2.3.1 同質(zhì)信度 正式量表總體克朗巴赫α系數(shù)為0.863，表明量表內(nèi)部一致性很好。6個維度的克朗巴赫α系數(shù)為0.669～0.839，具體見表 2。

2.3.2 分半信度 總量表的Guttman系數(shù)為0.716，6個維度的Guttman系數(shù)為0.656～0.860，均可接受，見表2。

2.3.3 組合信度 本量表中6個維度的組合信度為0.766～0.837，均高于0.750，滿足組合信度的可接受范圍[12]，見表2。

2.4 效度檢驗(yàn)

2.4.1 同時效度 醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力SP評價量表是課題設(shè)計的另一個評價量表，與本研究同時進(jìn)行，選取的研究對象相同。本研究考察了醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力住院患者評價量表和醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力SP評價量表的相關(guān)性。結(jié)果表明，住院患者評價量表與SP評價量表總分與維度之間總體呈正相關(guān)（見表3）。

表1 因子分析旋轉(zhuǎn)后因子負(fù)荷矩陣及方差變異解釋Table 1 The explanation about factor analysis of rotated factor load matrix and variance variation

表2 正式量表的內(nèi)部一致性、分半信度及組合信度情況Table 2 The internal consistency，split-half reliability and composite reliability of the formal scale

表3 醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力住院患者評價量表與SP評價量表的相關(guān)性（r值）Table 3 The correlation between inpatient-evaluation scale and SP-evaluation scale of medical students' doctor-patient communication skills

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 6個維度與總量表的r為0.639～0.791，維度之間的r為0.235～0.501（見表4），維度與維度內(nèi)條目之間的r為0.529～0.833，總體認(rèn)為量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

RMSEA為0.050，其他擬合指標(biāo)中GFI=0.837、CFI=0.835、RFI=0.819、NFI=0.872，均接近0.900，說明模型擬合程度良好。

表4 各維度與總量表的相關(guān)性分析（r值）Table 4 The correlation analysis of dimensions with the total scale

3 討論

國外對醫(yī)患溝通的研究較早，理論體系及評價工具較我國要更加完善，由于基本國情及文化差異，我國醫(yī)療環(huán)境更為復(fù)雜，國外成熟的研究產(chǎn)物并不能完全適用于我國。而本量表是研究小組查閱大量文獻(xiàn)，總結(jié)國內(nèi)外多種醫(yī)患溝通評價量表優(yōu)缺點(diǎn)之后編制的，并經(jīng)過多個步驟改良完善，最后得到正式量表。與現(xiàn)有的國內(nèi)評價醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的量表相比，本量表加入了患者方面的因素，彌補(bǔ)了現(xiàn)有量表中以醫(yī)學(xué)生自我評價為主的不足，體現(xiàn)了溝通中醫(yī)方和患方兩者并重的原則，另外涉及維度也更廣而全；相比國外SEGUE和AACS，本量表是針對醫(yī)學(xué)生個體使用，未加入團(tuán)隊及其他干擾項(xiàng)目，并且選項(xiàng)采用Likert五級等距評分方法，能更精確地對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力進(jìn)行評價。除此之外，本量表?xiàng)l目內(nèi)容通俗易懂，并且在量表后方備注中對各條目有進(jìn)一步解釋，可滿足不同文化程度患者的使用；本量表的另一優(yōu)勢在于通過模擬真實(shí)情景進(jìn)行溝通能力的評價，而不是直接采用問卷調(diào)查的形式進(jìn)行評價，可更為客觀，且對于考核更具有推廣性。另外，此次研究結(jié)果也表明，本量表評價與較為客觀的SP評價同時效度較好，總體認(rèn)定該量表符合我國國情，適用于住院患者對我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力做出評價。

量表信度是指測量結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性。其中克朗巴赫α系數(shù)是目前最常用和最穩(wěn)定的檢驗(yàn)信度的指標(biāo)，其代表所有可能的項(xiàng)目區(qū)分方法得到的分半信度系數(shù)的均值[14]；克朗巴赫α系數(shù)為0～1，克朗巴赫α系數(shù)越大，量表信度越高；本量表總體克朗巴赫α系數(shù)為0.863，6個維度克朗巴赫α系數(shù)為0.669～0.839。而組合信度作為較為新穎的評價指標(biāo)，其特點(diǎn)在于可允許誤差之間相關(guān)且不等，還允許潛在變量對各條目的負(fù)載值不同，克服了克朗巴赫α系數(shù)的先天不足。本研究中6個維度的組合信度均高于0.750，滿足組合信度的可接受范圍，可以認(rèn)為量表中潛在變量的測量信度較好[12]。所以，總體認(rèn)為本量表具有良好的信度。另外，量表效度是指量表的有效性，指達(dá)到設(shè)計目的指標(biāo)的程度。常用的效度指標(biāo)有內(nèi)容效度、同時效度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)效度。首先，本量表的條目是經(jīng)過多道規(guī)范程序逐步修正的，總體認(rèn)為具有較好的內(nèi)容效度；其次，本量表與同時進(jìn)行的SP評價量表相關(guān)性較強(qiáng)，兩者在總體評價上具有良好的同時效度；隨即，運(yùn)用驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)了模型結(jié)構(gòu)是否合理，分析結(jié)果除χ2/df未達(dá)到理想要求之外，其余擬合指標(biāo)均較好地滿足要求。綜上可見，該量表具有較好的信度和效度，但由于量表開發(fā)是一個不斷完善的長期工作，所以本量表仍需要在實(shí)踐應(yīng)用中進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。

當(dāng)然，本次研究也存在一些不足之處。首先，由于住培生輪科，流動性較大，未對量表進(jìn)行重測信度分析，無法考量跨越時間的穩(wěn)定性和一致性，比如環(huán)境、人為因素產(chǎn)生的誤差。其次，與SP評價量表部分維度之間存在較弱相關(guān)性，這可能是由于評價者主觀感受不同，因此還需做進(jìn)一步的效標(biāo)效度檢測，如與國外經(jīng)典的SEGUE做比較，這也是下一步多中心研究需進(jìn)行的考核。

總之，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力住院患者評價量表經(jīng)過嚴(yán)格的編制、項(xiàng)目篩選及信效度檢驗(yàn)，該量表被認(rèn)為可用于住院患者評價醫(yī)學(xué)生溝通能力。下一步將繼續(xù)結(jié)合其他同時進(jìn)行的3種評價量表（教師評價、SP評價、自我評價）進(jìn)行多中心研究，優(yōu)化組合并創(chuàng)新構(gòu)建“四位一體”醫(yī)患溝通技能評價體系，推廣和運(yùn)用到各大高校的培訓(xùn)考核中，這對于從根本上解決我國目前醫(yī)患糾紛頻發(fā)的關(guān)鍵問題具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。

作者貢獻(xiàn)：劉江華、蘇玲、陳國棟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉江華、陳國棟進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李驕陽、封恬恬、文蘭、唐艷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；封恬恬、文蘭、唐艷進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；李驕陽進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；劉江華、李驕陽、陳國棟進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；李驕陽、陳國棟撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；蘇玲、陳國棟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。