張月林，袁紅霞

（1．天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2．天津中醫(yī)藥大學管理學院，天津 301617）

慢性萎縮性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一種類型，指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病，伴有腸上皮化生及異型增生（上皮內(nèi)瘤變）屬于胃癌前病變（PLGC），相關(guān)研究顯示，1/85的慢性胃炎、1/50的CAG、1/39的腸上皮化生和1/19的胃黏膜異型增生在20年內(nèi)將發(fā)展為胃癌[1]。中醫(yī)中并無“慢性萎縮性胃炎”這一病名，根據(jù)患者的臨床主癥，可歸為“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。

袁紅霞教授是全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，天津市名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥防治脾胃病工作30余年，擅長用經(jīng)方治療CAG或伴腸上皮化生及增生，形成了自己的治療體系，在改善胃黏膜萎縮、逆轉(zhuǎn)腸上皮化生及增生療效甚佳?，F(xiàn)將其經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 中醫(yī)對CAG病因病機的認識——視其所以

CAG的病因主要為外感六淫、飲食不節(jié)、情志不暢、素體脾虛，其病位主要在胃，與肝、脾密切相關(guān)，因膽附于肝，與肝同主疏泄，與膽也有著密切聯(lián)系。CAG病程較長、反復發(fā)作，久病多虛多瘀，往往表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜。袁紅霞教授認為，本病病機系脾胃本虛，少陽樞機不利，而致脾胃升降紊亂，長期失于調(diào)攝，此疾由生。

2 CAG從少陽論治的理論依據(jù)——觀其所由

《傷寒論》中提出六經(jīng)辨證法，開辟了中醫(yī)辨證論治的先河，對中醫(yī)治療各類疾病具有普遍的指導意義。《傷寒論》治療疾病的描述中，字里行間無不有六經(jīng)，六經(jīng)之中無不有脾胃。袁教授臨證以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，多從少陽論治CAG，常取得滿意療效。

2.1 少陽的生理 少陽主樞，《素問·陰陽離合》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！痹谌梭w的氣機生化理論當中，少陽為三陽之樞，處于半表半里。少陽包含手少陽三焦和足少陽膽腑而言，三焦乃人體三元之氣，中清之腑，統(tǒng)領(lǐng)人體五臟六腑、經(jīng)絡、內(nèi)外和上下左右之氣?！叭埂睘槿梭w內(nèi)多處能量代謝之處，其病位涉及全身，是人體氣機升降、水液代謝的樞紐[2]。膽附于肝，藏精汁，為肝之余氣所化，名“中精之府”，主疏泄、決斷，為“中正之官”?！端貑枴ち?jié)臟象論》云：“凡十一臟，取決于膽也?！逼⑽傅纳褰禎?，肺的宣發(fā)肅降，腎陽的溫煦皆離不開膽的疏泄，且足少陽膽經(jīng)“循于頭身兩側(cè)，絡肝屬膽，入季肋，散胸脅，過心臟”，故心與膽也有關(guān)聯(lián)。由此可見，少陽在六經(jīng)的氣機運動中起著至關(guān)重要的樞紐作用，故少陽樞機通利，則人體陰陽氣機調(diào)暢，五臟安定，因而脾胃方無賊邪之患。

2.2 少陽之氣與脾胃發(fā)病 《素問·血氣形志》曰：“夫人之常數(shù)，太陰常多氣少血，少陽常少血多氣，陽明常多氣多血?！睔庋鳛槿幦栕罨镜奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，其根本在脾胃，乃因脾胃為后天之本，氣血生化之源，與六經(jīng)的發(fā)病皆有密切關(guān)系。少陽包含膽和三焦，是人體周身氣機與水液代謝的通路，為三陽之樞，同時在三焦中，脾胃乃是上、中、下三焦之樞，主臟腑氣機的升降出入[3]。張志聰《侶山堂類辨·平脈篇》有云：“上焦不歸者，噫而酢谷；中焦不歸者，不能消谷飲食；下焦不歸則遺溲，中氣不足者溲便為之變也?！毙皻鈧魅肷訇柸褂绊懫⑽傅墓δ?，致使胃氣上逆，脾氣下陷，則致胃脘填塞，濁氣翻涌，心煩喜嘔；或可致腸道內(nèi)結(jié)燥熱，不大便而嘔，若少陽邪氣內(nèi)傳，致胃實而腸虛，脅下滿而便溏，此時也可能會出現(xiàn)熱結(jié)旁流之證；亦或邪氣侵犯少陽，膽火上炎，致少陽樞機不利，少陽屬木，木盛制土而影響脾胃功能，出現(xiàn)如氣郁、火郁、濕熱、痰飲，或寒、熱、虛、實等多種病理因素錯雜相兼的病證[4]。少陽病還可以作為判斷邪入脾胃的標志[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“人之飲食入胃，英氣上行，即少陽甲膽之氣也；其手少陽三焦經(jīng)，人之元氣也，手足經(jīng)同法，便是少陽元氣生發(fā)也。胃氣、谷氣、元氣、甲膽上升之氣，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也?！庇纱丝梢?，少陽之氣與脾胃發(fā)病具有密切聯(lián)系。

2.3 少陽病CAG疾病表現(xiàn)和病情演變規(guī)律 CAG發(fā)病緩慢，病程日久，纏綿不愈，多因脾胃虛弱，生化乏源，致氣血虛弱，讓外感邪氣有機可乘，從太陽之表傳入少陽之半表半里，其臨床表現(xiàn)有胃脘痞滿，可兼有胃脹、胃痛、食欲不振、惡心嘔吐、口干苦、脅肋脹痛、乏力等癥狀，與小柴胡湯中的“胸脅苦滿，默默不欲飲食。心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬”等相吻合。少陽病涉及膽經(jīng)、膽腑及三焦腑，常會出現(xiàn)經(jīng)腑同病。所以，少陽病CAG，多在少陽病的基礎(chǔ)之上，出現(xiàn)膽熱犯胃、三焦功能失司，脾胃停飲、停水等病變，這與膽腑三焦受邪后氣機失調(diào)有著密切聯(lián)系，同時還易伴有太陰、陽明之氣升降失常等。肝膽疏泄功能失調(diào)，膽汁分泌異常，則脾胃消化飲食不佳，易引發(fā)脘腹脹滿等癥；橫逆犯胃而形成慢性胃炎，長期失于調(diào)攝而逐漸發(fā)展成為CAG甚至胃癌前病變[5]。

3 從少陽論治CAG——察其所安

3.1 和解少陽之經(jīng)，調(diào)理脾胃升降 袁教授臨證針對少陽病CAG多以此為大法，用柴胡類方加減化裁?，F(xiàn)代藥理學研究表明[6]，柴胡類方中柴胡-黃芩藥對的主要化學成分具有抗炎抗氧化、保肝利膽、促胃腸動力及抗抑郁等作用。但針對每位患者的兼證及病理階段，袁教授亦有不同側(cè)重，個體化加減藥味或合方化裁運用。少陽居半表半里，受寒邪侵襲時，不能往外與寒邪抗爭，郁里而發(fā)熱，此時與外寒抗爭，則表現(xiàn)為往來寒熱，且發(fā)無定時。少陽經(jīng)脈循胸絡脅，邪氣侵入，則胸脅苦滿；滿而致肝膽之氣不舒，谷氣不化，故默默不欲飲食；相火熾熱，正邪斗爭，故心煩喜嘔。臨床中，CAG患者常伴有乍寒乍熱、胸脅脹滿不適、納呆，情緒煩躁等類似癥狀，袁教授強調(diào)此時需準確判斷是否為少陽樞機不利而致，方可運用小柴胡湯加減施治。小柴胡湯見證有七，但臨床上不必強求每一個癥狀在患者身上都有體現(xiàn)，只要辨證正確，都可以采用和解少陽的治法，方用小柴胡湯加減[7]，以和解肝膽脾胃。

3.2 和解少陽之腑，兼調(diào)他經(jīng)他邪 邪氣侵犯少陽所致CAG，非獨少陽氣火郁滯而致病，或可兼挾他經(jīng)、他邪同時致病。少陽脾胃病易伴有陽明、太陰之氣不利，或可伴陽明里實，或可見太陰脾虛，亦或兼挾痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物。兼陽明里實者，出現(xiàn)胃脘脹滿、疼痛、惡心嘔吐、便秘、欲矢氣而不得出等癥，此為少陽陽明合病，方用大柴胡湯加減，以內(nèi)瀉熱結(jié)，利膽和胃；有大柴胡湯證而體虛者，袁教授則用小劑量小柴胡湯加小劑量芒硝之輕劑以清膽和胃通腑，避免體虛不受大柴胡湯之藥力而再傷正；兼太陰脾虛者，若出現(xiàn)納呆、脅痛、善太息、口苦口渴、便溏等癥狀，可予柴胡桂枝干姜湯，以和解散寒，生津斂陰；出現(xiàn)食后胃脘脹悶不舒，心下支結(jié)，惡心欲吐，納呆等癥，以柴胡桂枝湯和解表里，調(diào)和脾胃。若出現(xiàn)胃脘脹痛、心急易驚、心中悸動、寐差、口干苦、納呆等癥，予柴胡加龍骨牡蠣湯以調(diào)肝膽、和榮衛(wèi)，化痰飲、助升降。CAG患者，以胃脘痞悶、脹滿、疼痛為主要表現(xiàn)，多伴有焦慮抑郁、急躁、失眠多夢、恐懼等精神心理障礙，相關(guān)研究表明柴胡加龍牡湯可明確改善患者的抑郁狀態(tài)，還可很好地緩解抑郁共病的軀體疾病[8]。

3.3 健脾補虛，祛瘀散結(jié) 針對CAG病理腸化、增生，袁教授亦有兼顧，根據(jù)病情所需隨癥加入薏苡仁、仙鶴草、三棱、莪術(shù)、蜂房、山慈菇等健脾祛濕、補虛祛瘀、解毒散結(jié)之品。現(xiàn)代藥理學研究[9-13]表明它們均具有一定的抗腫瘤、抗菌、抗炎等作用，可有效逆轉(zhuǎn)腸化、增生以及改善胃部血液循環(huán)，重建胃黏膜。它們對CAG中幽門螺桿菌（Hp）陽性患者，亦具有一定作用，減緩腸上皮化生、增生向胃癌方向的演化進程，早遏其路，降低癌變率。

4 典型病案

4.1 少陽陽明合病 患者女性，45歲，2019年9月4日初診。主訴：胃脘疼痛1個月余。刻診：胃脘部疼痛，按之亦痛，連及右肋。無燒心反酸；口中不和，納差，不知饑。大便干結(jié)，每4～5日1行，寐可，畏寒肢冷，舌暗紅，苔白略厚，邊齒痕，脈弦細。2019年7月6日胃鏡示：中度萎縮性胃炎（胃竇），腺體灶性腸化，伴輕度非典型增生，胃竇黏膜欠光滑。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬少陽樞機不利，橫逆犯胃。袁教授緊守本案之關(guān)鍵病機，治以和解少陽，清膽和胃并兼顧腸化、增生。予方藥：小柴胡湯+黃連湯+四逆散加減化裁，柴胡 15 g，黃芩 10 g，半夏 10 g，黨參 10 g，炙甘草 10 g，黃連 10 g，干姜 6 g，桂枝 10 g，酒大黃10 g，枳實 10 g，白芍 20 g，莪術(shù) 20 g，丹參 20 g，薏苡仁30 g，生姜4片，大棗5枚，7劑，水煎服，每日1劑。

2診（2019年9月11日）：患者述胃脘疼痛緩解，納食稍轉(zhuǎn)佳，大便每1～2日1行，近日出現(xiàn)咽喉疼痛，效不更方，前方加桔梗6 g，炙甘草改生甘草10 g，以利咽止痛，續(xù)服14劑。

3診（2019年10月7日）：期間約號未成，遂照上方續(xù)服10劑，現(xiàn)胃脘疼痛幾無，但因飲食大意或因情緒問題稍有陣發(fā)隱痛，食欲正常，余無特殊不適，余劑后諸癥幾無，停湯藥，續(xù)服丸藥以鞏固。2020年5月復查胃鏡示：CAG。病理：部分腺體腸上皮化生。但不適癥狀無幾，囑患者飲食調(diào)理；保持情志舒暢，起居有常，防止癥狀反復和疾病演化。

按語：此案患者胃脘疼痛、牽及脅肋，納差不知饑，脈弦，為小柴胡湯證之“胸脅苦滿”“默默不欲飲食”；大便干結(jié)，因胃熱腸燥，屬陽明病。故本案為少陽陽明合病，確因少陽疏泄失調(diào)，致津液不得下于腸道所致。《傷寒論》第230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。”胃痛牽及兩脅，畏寒肢冷，加四逆散疏肝理脾；加酒大黃蕩滌腸胃，并能與莪術(shù)、丹參奏“破癥瘕積聚”之功，薏苡仁健脾祛濕，消腫散結(jié)，諸藥合用，少陽樞機得利，脾胃升降得復，則諸病自除。

4.2 少陽挾瘀 患者女性，60歲，2020年11月2日初診。主訴：胃脘疼痛間斷發(fā)作20余年，加重1個月?？淘\：胃脘刺痛，夜間甚，情志不暢亦痛；胃脹滿，噯氣則舒；偶反酸燒心，胸骨后燒灼感，惡心欲吐；口干口苦；后背沉重。情志不暢，兩脅脹痛，納一般，寐入睡難，多夢，大便每日1～2次，不成形，小便可。舌紫黯，苔薄白根部黃微膩，左脈弦細，右脈沉弱。2020年10月27日胃鏡示：慢性胃炎。病理顯示：CAG，腸上皮化生，淋巴組織增生，Masson染色顯示黏膜肌。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬少陽樞機不利，郁而化火；中土受灼，胃不和則臥不安；火灼津耗血，津血虧虛，血行不暢則為瘀。當治以和解少陽，疏肝瀉熱，鎮(zhèn)靜安神兼活血化瘀。予方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯+四逆散+桂枝茯苓丸加減，柴胡15 g，白芍 10 g，枳實 10 g，炙甘草 10 g，黃芩 10 g，半夏10 g，黨參 10 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，桂枝 3 g，茯神 30 g，桃仁 10 g，牡丹皮 10 g，大黃炭 3 g，莪術(shù)15 g，薏苡仁30 g，仙鶴草30 g，生姜4片，大棗5枚，7劑，水煎服，每日1劑。

2診（2020年11月9日）：患者述服上方諸癥均減，近日腰膝酸痛，雙下肢無力，上方加四味健步湯，續(xù)服2周。

3診（2020年11月23日）：患者述胃痛未反復，納寐尚可，心情甚是愉悅，袁教授隨癥處以他方，繼續(xù)鞏固，防癥狀再作。

按語：柴胡加龍骨牡蠣湯癥見“煩”“滿”“驚”“譫語”“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”等，與CAG伴寐差患者癥見胃脘滿悶、消化欠佳、大便不通、煩躁易怒、焦慮抑郁、失眠等癥狀相吻合。本案患者胃痛多因情志不暢，以夜間為甚，兼見胃脘部其他不適及寐差等癥狀，故用柴胡加龍牡湯調(diào)節(jié)少陽樞機以促進脾胃樞紐轉(zhuǎn)運，脾胃和則臥得安。四逆散調(diào)和肝脾；桂枝茯苓丸活血化瘀；加薏苡仁、莪術(shù)、仙鶴草健脾祛濕，行氣祛瘀，促進胃部血流，扭轉(zhuǎn)腸化增生，從而抑制CAG癌變。諸藥合用則瘀血去，胃痛止，情緒調(diào)。

5 小結(jié)

CAG是臨床中較為常見的慢性難治性脾胃系疾病，其治療周期較長且療效欠佳，西醫(yī)一般運用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、促胃動力藥、消化酶制劑等，有一定的局限性。因此，在臨床上應大力施展中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，運用不同視角辨析、探索CAG的治療。六經(jīng)辨證作為中醫(yī)辨證論治的先導，對中醫(yī)治療疾病有普遍的指導意義。袁教授臨證治療CAG，以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，從少陽入手，結(jié)合兼證及病理加減，往往取效良好。少陽膽與三焦經(jīng)，皆為少陽樞機，少陽膽從橫向主疏泄膽汁，參與水谷運化，以促脾胃吸收；少陽三焦從縱向?qū)㈥枤?、水液疏布全身。然脾胃為全身氣機升降之樞紐，使五臟六腑之氣機順暢，則病無所生。少陽、脾胃均為樞紐，用和解少陽樞機治療CAG有異曲同工之妙。但六經(jīng)發(fā)病皆可導致脾胃病的發(fā)生，臨床中應仔細辨析，精準辨證，用藥精當，方可著手成春。