張學(xué)武

近年來，全球多個(gè)國家高尿酸血癥和痛風(fēng)患病率在逐年上升，在我國更表現(xiàn)出患病率明顯增加且逐步年輕化的趨勢。痛風(fēng)是一種嘌呤代謝紊亂引起的疾病，其病理基礎(chǔ)是長期血尿酸升高。過多的尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織可引發(fā)炎癥反應(yīng)。為進(jìn)一步了解我國高尿酸血癥在年輕人中的流行特點(diǎn)，筆者所在團(tuán)隊(duì)對(duì)北京高校進(jìn)行了為期4年的調(diào)查，結(jié)果顯示，18～22歲青年學(xué)生中男性高尿酸血癥的發(fā)病率超過30%，雖然其中絕大多數(shù)為無癥狀高尿酸血癥，但應(yīng)對(duì)這部分人群給予高度重視，密切隨訪。目前臨床上除了檢測血尿酸水平外，多通過關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢來確診痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎，但是上述有創(chuàng)檢查難以普及開展。因此，不典型痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎常常造成誤診或延遲診斷。鑒于患者需長期治療以減少高尿酸血癥并發(fā)癥的發(fā)生，因此，不能忽視準(zhǔn)確診斷和治療痛風(fēng)的重要性。近年來，影像學(xué)技術(shù)越來越多地應(yīng)用于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷和鑒別，通過超聲、CT和MRI等影像學(xué)檢查不僅可以提高診斷率，還可以有效評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度、尿酸鹽沉積的范圍以及監(jiān)測患者降尿酸治療的情況。2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology,ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism,EULAR)關(guān)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷共識(shí)中指出，在診斷標(biāo)準(zhǔn)中加入影像學(xué)檢查[包括雙能CT(dual-energy computed tomography,DECT)和(或)超聲]，可以使診斷的靈敏度和特異度提高大約10%[1]?，F(xiàn)分別介紹不同影像學(xué)檢查方法在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用特點(diǎn)。

1 X線平片檢查

痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的典型臨床特征是在長期高尿酸血癥的基礎(chǔ)上突發(fā)某個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，遷延不愈，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)功能受損。從影像學(xué)分析，患者早期僅僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液和滑膜炎，中晚期發(fā)生骨破壞。多年來，X線片檢查一直是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常用的檢查方法，但是僅能發(fā)現(xiàn)中晚期痛風(fēng)患者的骨質(zhì)破壞。而早期痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)局部僅僅表現(xiàn)為軟組織腫，所以對(duì)于突發(fā)關(guān)節(jié)腫痛患者做X線片檢查很難判斷是哪種關(guān)節(jié)炎。盡管如此，多項(xiàng)國內(nèi)外痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診治共識(shí)(包括2015年ACR/EULAR關(guān)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷共識(shí)、2018年EULAR的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷共識(shí)，以及多項(xiàng)國內(nèi)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診治共識(shí))仍然把X線檢查的變化作為痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[1-5]。對(duì)于中晚期痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)破壞，X線片的特征性改變包括軟骨破壞導(dǎo)致的關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面穿鑿樣骨質(zhì)或小囊狀破壞缺損。另外，骨皮質(zhì)出現(xiàn)不規(guī)則缺損，缺損邊緣銳利、翹起，呈所謂“懸掛邊緣征”為本病較特殊X線表現(xiàn)。晚期痛風(fēng)患者由于骨和關(guān)節(jié)廣泛破壞，相互融合成蜂窩狀，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形、半脫位或脫位。即使患者X線片出現(xiàn)較典型改變，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等常導(dǎo)致骨侵蝕的疾病也往往不易鑒別，需要結(jié)合患者病史和查體發(fā)現(xiàn)來綜合判斷。所以，隨著CT、MRI和超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，普通X線檢查的地位無論是對(duì)于早期診斷還是中晚期的鑒別診斷都在逐年下降。目前行X線檢查更多的是用于判斷關(guān)節(jié)局部有無骨折或者是否合并存在骨關(guān)節(jié)炎。總之，由于X線檢查的敏感性和特異性差，近年來多作為痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的輔助檢查手段，而CT、MRI和超聲等檢查手段的地位在逐年升高。

2 CT和MRI檢查

近年來，DECT越來越多地應(yīng)用于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷和鑒別。與普通CT不同，DECT是近年發(fā)展起來的一種檢測痛風(fēng)石的新技術(shù)，原理是利用兩種不同能量的射線進(jìn)行同步螺旋掃描，然后對(duì)采集的各種物質(zhì)密度的衰減信息進(jìn)行分析而自動(dòng)成像。DECT技術(shù)在臨床上相對(duì)簡單實(shí)用，通過不同的顏色變化，醫(yī)師可以鑒別單鈉尿酸鹽(monosodium urate,MSU)結(jié)晶引起的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的滑膜炎或以骨質(zhì)增生為主要表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)炎。近年來關(guān)于利用DECT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的報(bào)道較多，DECT不僅可發(fā)現(xiàn)MSU結(jié)晶，直觀顯示其沉積部位、大小、范圍、數(shù)量，還可進(jìn)行多種方式的三維重建，以更直接、更準(zhǔn)確地作出影像診斷。Glazebrook等[6]2011年在Radiology上報(bào)道，DECT發(fā)現(xiàn)MSU結(jié)晶的靈敏度為100%，特異度為79%～89%。而Dalbeth等[7]利用DECT發(fā)現(xiàn)，MSU晶體沉積更容易出現(xiàn)在有關(guān)節(jié)損傷的痛風(fēng)患者中，這些關(guān)節(jié)損傷包括侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅以及骨硬化等，提示MSU晶體沉積與關(guān)節(jié)損傷可能存在互相促進(jìn)的關(guān)系，即關(guān)節(jié)損傷促進(jìn)了MSU晶體的形成，而MSU晶體也可能與關(guān)節(jié)組織相互作用造成關(guān)節(jié)損傷。近年來，陸續(xù)有多項(xiàng)研究證實(shí)了DECT在診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎方面的作用[8-10]。正因?yàn)镈ECT在鑒別MSU方面的獨(dú)特優(yōu)勢，近年來，包括2015年ACR關(guān)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷共識(shí)、2018年EULAR的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷共識(shí)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《2016中國痛風(fēng)診療指南》都把DECT納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且相較于X線平片檢查，DECT具有更重要的地位。在2015年ACR痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷共識(shí)中特別強(qiáng)調(diào)，由于DECT對(duì)雙能數(shù)據(jù)使用痛風(fēng)分析軟件通過彩色編碼技術(shù)進(jìn)行處理，大大減少了由于痛風(fēng)石體積過小、活動(dòng)和射線硬化等導(dǎo)致的假陽性結(jié)果。正是由于DECT和超聲檢查的引入，使痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷靈敏度和特異度分別提高了接近10%[1-3]，即靈敏度和特異度分別達(dá)到92%和89%，為痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的早期規(guī)范治療提供了可靠依據(jù)。MRI目前已經(jīng)在臨床多個(gè)學(xué)科得到廣泛應(yīng)用，在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的早期診斷方面，與其他影像學(xué)檢查相比，MRI能夠清楚地顯示痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎軟組織腫脹、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎癥、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下的骨髓水腫、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄等，對(duì)痛風(fēng)石、骨質(zhì)侵蝕等特征性改變有較高的靈敏度。上述特點(diǎn)對(duì)于早期確診痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、判斷炎癥程度及骨質(zhì)破壞的范圍等有重要意義。關(guān)于MRI在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值，國內(nèi)外近年來已有相關(guān)研究。2015年Carter等[11]綜合前期研究指出痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的MRI表現(xiàn)主要體現(xiàn)在無菌性炎癥、骨與軟骨改變和痛風(fēng)石形成。MRI可以較清晰地顯示痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性期炎癥導(dǎo)致的軟組織腫脹、關(guān)節(jié)滑膜增厚和關(guān)節(jié)腔積液。盡管上述炎癥表現(xiàn)并無明顯特異性，其他關(guān)節(jié)炎均可有上述表現(xiàn)，但結(jié)合患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，血尿酸升高，MRI提示有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的患者應(yīng)考慮到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的可能。正是由于MRI的上述特點(diǎn)，且能夠清晰顯示較大痛風(fēng)石，其對(duì)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷及關(guān)節(jié)損害程度的評(píng)價(jià)有較大價(jià)值。盡管由于價(jià)格昂貴或部分基層醫(yī)院尚未普遍開展，目前MRI尚未作為常規(guī)檢查手段納入ACR、EULAR和我國痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不能否認(rèn)其在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的早期診斷和鑒別診斷中的重要價(jià)值。

3 超聲檢查

2015年ACR/EULAR痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷共識(shí)不僅引入DECT而且把超聲作為痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不典型的痛風(fēng)患者，推薦超聲檢查協(xié)助診斷。在超聲檢查中，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨表面有表淺的高信號(hào)不規(guī)則帶，即超聲可見的與軟骨下骨皮質(zhì)平行的高回聲線，稱為“雙輪廓征”或“雙軌征”。一項(xiàng)研究顯示上述表現(xiàn)可見于92%的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者[12]。超聲還可以發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者局部另外一種特征性改變，即不均勻的痛風(fēng)石外包繞著無回聲環(huán)。有Meta分析顯示，超聲診斷的靈敏度為65.1%，特異度為89.0%。在臨床實(shí)踐中，痛風(fēng)/高尿酸血癥患者在超聲檢測中可有不同晶體沉積特點(diǎn)。超聲可以通過檢測痛風(fēng)石或“雙軌征”協(xié)助確定診斷，且具有價(jià)格低、便攜、即刻可獲知結(jié)果、使用廣泛以及沒有輻射暴露等優(yōu)點(diǎn)。值得注意的是，近期一項(xiàng)研究顯示25%的無癥狀高尿酸血癥人群的關(guān)節(jié)中可以發(fā)現(xiàn)“雙軌征”，這項(xiàng)結(jié)果提示應(yīng)該密切關(guān)注該部分人群發(fā)作痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的可能[13]。Thiele和Schlesinger[14]的研究顯示接受降尿酸治療且血尿酸≤6 mg/dl維持7個(gè)月的痛風(fēng)患者中，上述典型的“雙軌征”消失。

4 結(jié)語

近年來，越來越多的影像學(xué)技術(shù)用于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的早期診斷和鑒別，推動(dòng)了痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷敏感性和特異性的提高。而常規(guī)的X線片檢查雖然能夠提示痛風(fēng)石、骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)畸形，但是對(duì)于早期診斷意義不大。CT檢查可以更好地顯示痛風(fēng)石以及鄰近關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的情況，而DECT進(jìn)一步強(qiáng)化了這種優(yōu)勢，能通過不同顏色的變化顯示痛風(fēng)石數(shù)量及更小的痛風(fēng)石，提高了與其他類型關(guān)節(jié)炎鑒別的能力。MRI同樣越來越多地用于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的早期診斷和鑒別，其對(duì)軟骨破壞、骨髓水腫及軟組織腫脹、積液和非鈣化性痛風(fēng)結(jié)節(jié)敏感性高，有利于診斷早期痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。超聲檢查方便可靠，既可以用于明確診斷，也可用于監(jiān)測藥物治療效果。正是由于DECT和超聲檢查在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷中顯示出來的優(yōu)勢，最新的ACR、EULAR及國內(nèi)的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診治共識(shí)都將其列為診斷標(biāo)準(zhǔn)，也提高了診斷的敏感性和特異性，更有利于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的早期診斷和不典型痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的鑒別。