閆愛(ài)民， 邱 旭， 彭 凱， 陳鳳華

糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖會(huì)引起以微血管病變?yōu)榛A(chǔ)的全身多系統(tǒng)損害，其中以眼部損害常見(jiàn)[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是眼部并發(fā)癥中嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥，常常會(huì)導(dǎo)致患者不可逆的視力喪失，尤其是重度增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)往往需要手術(shù)治療。瞳孔隨著年齡增加逐漸變小，老年糖尿病患者瞳孔散大往往不理想，且對(duì)于過(guò)程復(fù)雜而且耗時(shí)較長(zhǎng)的手術(shù)，手術(shù)刺激使術(shù)中瞳孔更小，增加醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。普拉洛芬(即0.1%普拉洛芬滴眼液)作為非甾體類抗炎藥，可以抑制術(shù)中、術(shù)后前列腺素的合成及釋放，降低炎癥反應(yīng)，拮抗術(shù)中瞳孔縮小[3]。美多麗(即復(fù)方托吡卡胺眼液)可以促進(jìn)瞳孔散大。本研究對(duì)需行玻璃體切割手術(shù)的PDR患者在術(shù)前聯(lián)合使用普拉洛芬及美多麗，使患者術(shù)中瞳孔維持更長(zhǎng)時(shí)間的散大狀態(tài)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月至2021年5月因PDR在我院眼科行玻璃切割手術(shù)的糖尿病患者89例(126眼)，年齡31～75歲，其中男41例(59眼)，女48例(67眼)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(63眼)和對(duì)照組(63眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者，且經(jīng)藥物控制后空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L；(2)符合PDR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)血壓控制在140/90 mmHg以下，糖尿病腎病患者經(jīng)透析后肌酐降至400 μmol/L以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在影響瞳孔散大的其他原因，如葡萄膜炎虹膜粘連或萎縮，以及新生血管性青光眼等；(2)存在自主神經(jīng)功能障礙的疾病，或服用相關(guān)藥品或食品；(3)嚴(yán)重心肝腎功能不全，不能耐受手術(shù)者。兩組年齡、性別、糖尿病病程及DR分期等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本臨床研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者同意并簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法

1.2.1 用藥方法 觀察組患者在玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)術(shù)后第1天開(kāi)始使用0.1%普拉洛芬滴眼液(千壽制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20140682)，3次/d，1滴/次，連續(xù)用藥3 d，并在手術(shù)前30 min使用美多麗(復(fù)方托吡卡胺眼液：每毫升含托吡卡胺5 mg、鹽酸去氧腎上腺素5 mg；參天制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：M372851)滴眼，1滴/次，每次間隔5 min，共3次。對(duì)照組患者注射抗VEGF術(shù)后，僅在術(shù)前30 min使用美多麗散瞳，用法用量同觀察組。

1.2.2 瞳孔面積的測(cè)算方法 瞳孔散大后，分別在手術(shù)前、術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)(≥2 h)測(cè)量瞳孔正向(0°、90°)的軸線直徑A1、B1及斜向(45°、135°)的軸線直徑A2、B2(見(jiàn)圖1)，并計(jì)算瞳孔的面積。瞳孔軸線直徑測(cè)量使用專業(yè)眼用規(guī)(蘇州宿遷市正通醫(yī)療，型號(hào)G88402B)。將瞳孔假設(shè)為一近似橢圓形，由正向瞳孔軸線直徑A1、B1計(jì)算得面積S1=π(A1×B1)/4，由斜向瞳孔軸線直徑A2、B2計(jì)算得面積S2=π(A2×B2)/4，取兩個(gè)方向瞳孔軸線直徑計(jì)算面積的平均值為S=(S1+S2)/2=π(A1×B1+A2×B2)/8，即為瞳孔面積。

圖1 不同軸向瞳孔直徑測(cè)量示意圖

2 結(jié)果

觀察組各時(shí)點(diǎn)平均瞳孔面積均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中1 h瞳孔面積與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)(≥2 h)平均瞳孔面積均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但觀察組瞳孔面積縮小程度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)平均瞳孔面積比較

3 討論

3.1我國(guó)DR的發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中3.3%～7.4%的DR患者進(jìn)展為PDR患者[5-7]。PDR患者越來(lái)越多，手術(shù)越來(lái)越復(fù)雜，如何提高手術(shù)的成功率，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生變得尤為重要。鄭傳珍等[8]提出了采用27G+玻璃體切割頭聯(lián)合術(shù)前抗VEGF達(dá)到最小量化玻璃體切割手術(shù)治療嚴(yán)重PDR的理念，盡量減少術(shù)中創(chuàng)傷。莫雄鈞等[9]于PDR玻璃體切割手術(shù)前7 d予玻璃體腔注射抗VEGF，降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。韓蔚等[10]選擇在PDR玻璃體切割手術(shù)前3～5 d行玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF，也獲得了比較好的效果。

3.2本研究觀察組在玻璃體切割手術(shù)前3 d眼內(nèi)注射抗VEGF后開(kāi)始使用0.1%普拉洛芬眼液點(diǎn)眼，連續(xù)使用3 d，發(fā)現(xiàn)瞳孔散瞳平均面積明顯比不使用普拉洛芬的對(duì)照組大(P<0.05)。手術(shù)中理想的散瞳效果有利于手術(shù)醫(yī)師獲得較好的操作視野，有助于手術(shù)順利完成，降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。普拉洛芬眼液為非甾體類抗炎藥。杜軍輝等[12]發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥可避免眼內(nèi)手術(shù)后出現(xiàn)血房水屏障和血視網(wǎng)膜屏障的破壞，抑制前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋放，從而拮抗瞳孔縮小。國(guó)外也有研究證實(shí)局部使用非甾體類藥物可通過(guò)抑制環(huán)氧合酶活性來(lái)減少前列腺素釋放，有助于預(yù)防術(shù)中、術(shù)后眼痛和炎癥的發(fā)生，并維持術(shù)中瞳孔擴(kuò)大[13-15]。Cankurtara等[16]和楊亞波等[17]研究認(rèn)為瞳孔功能異常是自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為糖尿病患者瞳孔直徑較正常人小，而且對(duì)抗膽堿類藥物敏感性下降，瞳孔散大困難。兩組均在手術(shù)前30 min使用美多麗散瞳。美多麗即復(fù)方托吡卡胺滴眼液，其組成主要為每毫升含托吡卡胺5 mg、鹽酸去氧腎上腺素5 mg。托吡卡胺可阻斷瞳孔括約肌上的膽堿能受體，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔開(kāi)大肌作用占優(yōu)勢(shì)，達(dá)到散瞳及調(diào)節(jié)麻痹的作用；鹽酸去氧腎上腺素又可以興奮瞳孔開(kāi)大肌使瞳孔擴(kuò)大[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組無(wú)論是在玻璃體切割手術(shù)前，還是術(shù)中1 h及手術(shù)結(jié)束時(shí)(≥2 h)測(cè)量的平均瞳孔面積均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這充分體現(xiàn)了兩種聯(lián)合用藥在PDR玻璃體切割手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。本研究所使用的非甾體類抗炎藥為普拉洛芬眼液，有研究顯示雙氯芬酸鈉眼液對(duì)角膜上皮的毒性損害作用明顯高于普拉洛芬眼液，普拉洛芬眼液可促進(jìn)細(xì)胞遷移，并修復(fù)傷口間隙[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中1 h，觀察組和對(duì)照組的平均瞳孔面積與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而到手術(shù)結(jié)束時(shí)(≥2 h以后)，隨著炎癥因子、機(jī)械刺激及藥效的減弱，兩組瞳孔均呈現(xiàn)不同程度縮小，但觀察組平均瞳孔面積縮小程度明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明兩者聯(lián)合應(yīng)用在PDR玻璃體切割手術(shù)中可以維持手術(shù)全程充分的瞳孔散大，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.3目前臨床研究多局限于非甾體抗炎藥對(duì)糖尿病患者瞳孔的影響或?qū)μ悄虿』颊甙變?nèi)障手術(shù)中瞳孔影響，鮮有將非甾體類抗炎藥與復(fù)方托吡卡胺聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病玻璃體切割手術(shù)的研究。而本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于PDR玻璃體切割手術(shù)，發(fā)現(xiàn)該方案可以使糖尿病患者瞳孔在術(shù)中維持較長(zhǎng)時(shí)間散大狀態(tài)，為臨床上復(fù)雜PDR玻璃體切割手術(shù)順利完成提供有效且安全的保障，值得在臨床上推廣。雖然本研究在術(shù)前3 d開(kāi)始使用普拉洛芬眼液即獲得滿意效果，但是普拉洛芬眼液在手術(shù)前提前多長(zhǎng)時(shí)間使用可以達(dá)到最佳抑制炎癥因子的作用還需要進(jìn)一步研究。