陳 城，范 穎，袁秀群，王 芳

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指病人原心肺功能正常，后在如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等過程中出現(xiàn)以肺泡毛細血管膜損傷，肺內(nèi)微血栓形成，并以肺水腫和肺不張為病理特征，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的一種臨床綜合征，死亡率高達40%～46%[1]。

俯臥位通氣技術(shù)的核心正是糾正頑固性低氧，改善氧合指標[2]。

1 ARDS病人俯臥位通氣機制

對于ARDS病人，機械通氣是目前主要治療手段。其中，機械通氣策略主要包括肺保護通氣策略、肺開放策略和輔助治療。輔助治療技術(shù)中目前臨床廣泛推廣的就是俯臥位通氣技術(shù)。首次提出該技術(shù)的是1974年Bryan[3]描述使用。

作為肺保護性策略的重要手段，俯臥位通氣有效縮短機械通氣時間，顯著降低ARDS 病人的死亡率。仰臥位時重力作用下背側(cè)肺血流灌注過度而通氣不足，胸側(cè)肺泡過度通氣而血流灌注不足，俯臥位時，可使得肺內(nèi)分流降低21%～50%，死腔通氣降低20%～47%[4]，改善通氣血流比值。體位作用下可以減輕腹部器官對于肺部的壓力，減少呼吸做功，有利于體位引流，提升病人胸腔的順應(yīng)情況，改善氧合。降低單純性肺復張時維持非開放所需的肺部開放壓，預防肺部損傷。

2 俯臥位通氣操作要點

俯臥位通氣的操作是一項專業(yè)的需要醫(yī)護密切配合的治療技術(shù)，Dirkes等[5]認為，只有經(jīng)過專業(yè)訓練的護士在規(guī)范化的操作流程指引下，才能確保俯臥位通氣的安全、有效實施。操作前有效的溝通可以做到事半功倍，應(yīng)與意識清醒的病人及家屬溝通操作的意義、配合方法、風險，取得理解與配合。給予病人合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可以減少病人人機對抗，張曉春[6]指出俯臥位期間需要反復評估病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，并根據(jù)需要調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。需要妥善處理好病人身上的各類導管，可選擇性夾閉胸腹腔引流管等管路，防止管路受壓、滑脫和移位。陳國英等[7]指出俯臥位通氣前30 min應(yīng)停止胃腸營養(yǎng)，防止嘔吐誤吸。操作時準備好減壓敷料、軟枕、“C”型凝膠墊、翻身移位滑動布、電極片、負壓吸引裝置、搶救藥品、呼吸囊、氣管插管箱等物品，在病人乳房、胸部、面部、膝蓋、肩部等位置貼上減壓敷料，預防俯臥位過程中的壓力性損傷發(fā)生[8]。Offner等[9-10]研究顯示，不愿意開展俯臥位通氣與對操作復雜性的誤解及對風險性評估不當有關(guān)。因此，在規(guī)范流程的指引下合理的操作配合有助于降低操作的復雜性。實施俯臥位通氣后需定期觀察，注意觀察受壓部位及皮膚情況，注意是否有角膜眼球損傷、眼眶周圍水腫等。程琳[11]研究顯示，頭部墊高15°～30°有助于減輕顏面部的水腫。

3 俯臥位通氣的“最佳點”

3.1 最佳時長點 2017年，美國胸科協(xié)會(The American Thoracic Society，ATS)/歐洲重癥醫(yī)學會(European Society for Critical Care Medicine，ESICM)/美國重癥醫(yī)學會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)發(fā)布成人ARDS病人的機械通氣指南推薦[12]，嚴重的ARDS病人俯臥位通氣時間應(yīng)延長至每天12 h以上。雷光鋒等[13]的Meta分析結(jié)果顯示，只有當俯臥位時間每天>12 h時，病人30 d病死率才與仰臥位有統(tǒng)計學意義。

3.2 最佳體位變更時間點 俯臥位通氣過程中多久變換一次體位一直存在爭議，由于肺內(nèi)源性ARDS和肺外源性ARDS的病理生理機制不同，所以時間間隔也不一樣。俯臥位通氣對肺外源性ARDS病人氧合雖然改善迅速，但是維持的時間比較短，需要頻繁地更換體位，對肺內(nèi)源性ARDS病人治療的時間需要比較長，因此不同俯臥位通氣時間對不同病人的治療效果也不同。于佳[14]研究表明，2 h的俯臥位通氣治療對肺外源性ARDS病人效果顯著，而肺內(nèi)源性 ARDS病人采用4 h的俯臥位通氣治療效果更佳。

3.3 最佳呼氣末正壓(PEEP) 小潮氣量通氣基礎(chǔ)上的肺開放策略是目前臨床上普遍提倡的，可以促使塌陷肺泡擴張，但復張后選取何種水平PEEP維持肺開放仍是 ARDS 研究領(lǐng)域的重難點。單世民等[15]通過對ARDS病人在PPV時使用不同PEEP水平觀察肺復張效果分析，得知ARDS 病人俯臥位通氣聯(lián)合PEEP水平越大，氧合狀況改善越明顯，但血流動力學波動也會隨之增大，維持PEEP 15 cmH2O可有效保證肺復張效果，減少對血流動力學的影響。

3.4 最佳鎮(zhèn)靜點 鎮(zhèn)靜過淺使病人不能耐受治療，并處于焦慮和恐懼中，鎮(zhèn)靜過深又會延長機械通氣時間，增加并發(fā)癥概率。李尊柱等[16]表示俯臥位通氣給予病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時，使病人Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分處于-4～-3分(鎮(zhèn)靜狀態(tài))比較合理。

4 俯臥位通氣的禁忌證與并發(fā)癥

俯臥位通氣由于其本身操作的特殊性、技術(shù)性要求，存在一定的禁忌證，并非所有的ARDS病人均適合俯臥位通氣。俯臥位通氣的禁忌證[6]主要包括骨盆骨折、急性出血等。但是適應(yīng)證與禁忌證都是相對而言，臨床上往往需要根據(jù)病人的實際病情綜合考慮。Tracy等[17]報告了2例特殊病人成功實施俯臥位通氣。在病人有脊柱損傷的情況下只要保持牽引狀態(tài)，仍可以將病人的體位翻轉(zhuǎn)成俯臥位。ARDS俯臥位通氣的病人在護理上比仰臥位更加困難，常出現(xiàn)的并發(fā)癥[18]主要有非計劃性拔管、壓力性損傷、誤吸等。有研究報告，因俯臥位導致CVC導管意外滑脫致使病人發(fā)生心搏驟停[19]。翻身前充分復蘇及準備必要的血管活性藥物，可避免翻轉(zhuǎn)后血流動力學不穩(wěn)定[20]。

5 集束化護理策略

集束化護理干預是病人在難以避免的風險下進行治療時由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預的集合。其目的在于為病人提供盡量優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)，增加療效，改善預后。周建珍等[21]研究表明，采用集束化護理干預策略能有效預防、減少ARDS病人俯臥位通氣病人并發(fā)癥的發(fā)生。

5.1 機械通氣護理 俯臥位前后給予充分吸引氣道、口腔內(nèi)的痰液、分泌物，防止急性呼吸窘迫綜合征病人大量唾液流出，影響導管固定的效果，鄺靜等[22-23]的經(jīng)研究均證實此舉的重要性。也可在俯臥位時合理氣道濕化結(jié)合霧化并叩背，使痰液松動，促使氣體分布均勻，加強氣體交換[24]。同時要確認氣管置管在位并固定妥當，防止氣管導管扭曲、氣管導管張力過大或氣管內(nèi)痰液的滲出。根據(jù)病人肺部CT、血氣分析結(jié)果等病情實際，選用合適的呼吸機參數(shù)，采用壓力控制通氣時，病人的潮氣量在俯臥位時會降低，潮氣量的降低可造成病人的每分鐘通氣量下降和血二氧化碳(CO2)水平升高，為保持潮氣量的恒定，可把壓力支持水平提高或?qū)⑼夥绞礁臑槎ㄈ萃?，但?yīng)注意重新設(shè)置氣道壓力報警上限[25]，并酌情予以純氧吸入。準確記錄呼吸機參數(shù)，及時處理報警。

5.2 管路護理 選擇合適的人工氣道固定方法至關(guān)重要。由于俯臥位時，口腔分泌物容易直接流出，容易導致3M膠布固定[26]的松脫，目前臨床使用氣管插管固定器較多，但是固定器較硬，本身也是醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的誘發(fā)因素，導致顏面部壓力性損傷的發(fā)生率較俯臥位高[27]。張文靜[28]插管固定器能有效地固定氣管插管，且不會受病人各種體液的影響，但臨床上易發(fā)生口腔黏膜的壓力性損傷;謝湘梅等[29]則使用改良式3M膠帶固定法不僅能精確固定導管，有效降低移位和脫出，還能降低黏膜壓力性損傷發(fā)生率，提高舒適度。推薦使用美皮康作為減壓敷料，配合3M膠帶固定，外加棉繩固定。避免管路彎曲、受壓。翻身前可根據(jù)病情選擇暫時性夾閉管路，等俯臥位后重新打開，尤其是導尿管要夾閉防止翻轉(zhuǎn)過程中的尿液逆流。建議引流管事先給予傾倒和(或)夾閉。根據(jù)翻身的方向，將所有的管道置于床的對側(cè)(翻轉(zhuǎn)一側(cè))[30]。深靜脈置管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、靜脈輸液港(PORT)等管路，通常多路輸液同時進行，要避免三通等正壓輸液接頭受壓在皮膚下，可通過連接管暫時將接頭延伸至旁側(cè)，但需要防止非計劃性拔管。方麗等[31]研究設(shè)計的嵌插式約束手套，不僅不影響護士對病人末梢循環(huán)的觀察，還顯著降低了病人非計劃性拔管發(fā)生率。

5.3 皮膚護理 俯臥位通氣會增加病人發(fā)生壓力性損傷發(fā)生率，Guerin等[32]隨機對照試驗(RCT)研究發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷的發(fā)生率較仰臥位更高，有研究顯示病人發(fā)生率為42.7%[33]。壓力性損傷的發(fā)生主要受4種因素影響，分別是壓力、剪切力、摩擦力及潮濕，而壓力是壓力性損傷發(fā)生最重要的因素，并與受壓時間密切相關(guān)。張磊[34]提出當壓力超過毛細血管平均壓4.27 kPa時皮膚及皮下局部骨質(zhì)即可發(fā)生缺血缺氧性組織壞死，一旦壓力持續(xù)2 h超過9.3 kPa則可引起不可逆的組織細胞改變。研究認為組織受損與壓力高低和受壓時間有密切聯(lián)系，臥位持續(xù)時間越長，局部受壓迫組織處于低灌注或缺血時間越長，病人發(fā)生壓力性損傷機會越大。ARDS俯臥位通氣6 h，I期壓力性損傷發(fā)生率高于仰臥位通氣40%[35]。但韓惠芳等[36]研究發(fā)現(xiàn)，ARDS機械通氣病人俯臥位時，延遲翻身時間，病人均能耐受， 但是這不應(yīng)該是護理人員減少翻身次數(shù)的循證依據(jù)。

5.3.1 穩(wěn)定血糖與營養(yǎng)指標 郭阿茜[37]認為誘發(fā)俯臥位通氣病人壓瘡發(fā)生的因素包括高血糖、低血紅蛋白水平、低血壓和營養(yǎng)不良等。2014年版國際《壓瘡預防和治療:臨床實踐指南》解讀[38]指出，營養(yǎng)不良是壓力性損傷發(fā)生的危險因素。李小華等[39]研究表明，血糖控制不良組壓瘡發(fā)生率(13.1%)高于血糖控制良好組(7.4%)，其原因與高血糖引發(fā)免疫功能下降、微血管病變有關(guān)，以及高糖環(huán)境利于細菌的生長繁殖有關(guān)。張永根等[40]研究指出，目標血糖6.1～8.1 mmol/L時可顯著改善ICU危重癥應(yīng)激性高血糖病人的預后，降低死亡率。但基于病人的感染程度、營養(yǎng)狀況等個體差異性因素，臨床血糖控制的范圍也存在個體化差異。對于危重癥病人，一般綜合考慮病人隨機血糖控制在10 mmol/L比較理想。

為了預防誤吸，臨床通常在病人俯臥位通氣前30 min開始暫停胃腸營養(yǎng)輸注，而有學者報告，病人胃殘余量的大小與體位變換無關(guān)，因此體位變換不會影響病人腸內(nèi)營養(yǎng)的實施[41]。但是，在仰臥位和俯臥位的兩組對照研究中發(fā)現(xiàn)，長時間使用鎮(zhèn)靜藥可以導致胃殘余量增加。所以使用較大劑量的鎮(zhèn)靜藥時可能會導致胃殘余量增加，需增加監(jiān)測的頻率，及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的速度即可。

5.3.2 使用減壓物品，預防壓瘡的發(fā)生 翻身前檢查和清洗病人臉、胸、腹部的皮膚;在骨突部位，如臉、耳郭、胸部、髖部、膝部用泡沫減壓敷貼保護。俯臥位通氣時，病人面部容易受壓、水腫，建議墊軟枕、貼減壓敷貼或使用眼科視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后專用的網(wǎng)脫枕用于頭部的支撐，頭部墊高角度為15°～30°，偏向一側(cè)，這樣有利于減輕面部受壓和水腫、觀察病人面色。Reddy等[42]建議，凝膠床墊能夠使病人體重均勻得以分布，不宜被完全壓縮，富有彈性，高風險病人可以使用空氣床墊和凝膠床來預防壓力性損傷的發(fā)生，但對于臥位時間過長的病人，單純運用減壓墊不能完全達到預防Ⅰ度、Ⅱ度壓力性損傷的發(fā)生[43]，器具的使用只是暫時性緩沖壓力，減輕摩擦力。選擇將雙手伸進病人的頭部、肩胛部、腰骶部小幅度托起5 min左右，形成局部架空，使受壓局部懸空，稱之為“架橋法”[44]。但此法增加護士工作量和時間，依從性不高。

5.3.3 合理鎮(zhèn)靜肌松，加強巡視 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜已成為影響和決定重癥ARDS病人預后的重要因素[45]，但由于藥物的作用，病人處于被動狀態(tài)，全身肌肉放松，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，容易形成壓力性損傷[46]。王義寧等[47]研究指出，右美托咪定聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜(Ramsay評分4～5分)為最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)。加強觀察巡視，減少低血壓、低血氧飽和度的持續(xù)時間，避免灌注不足引起的壓力性損傷。另外，潮濕是引起壓力性損傷的另一重要原因，胡愛玲等[48]研究指出，潮濕的皮膚比干燥皮膚發(fā)生壓力性損傷的概率高出5倍。

5.3.4 使用合理的評估量表 目前臨床上對于俯臥位通氣的壓力性損傷評估尚無統(tǒng)一評估量表。臨床上目前主要使用Braden評估表[49]和Norton評估量表[50]。沈嵐[51]研究表明，Braden評估表、Norton評估表對壓瘡有著較高的預測效果，且Braden評估表評估操作簡單、直觀。兩種評估量表都存在優(yōu)勢與不足，基于評估表的項目而言，可能老年糖尿病病人更適用Norton量表，消化科、神經(jīng)科疾病病人更適用Braden評估表。

5.3.5 加強護理人員的專業(yè)培訓 護理人員對壓力性損傷護理方法的認知，對壓力性損傷護理知識和技能的掌握將直接影響壓瘡護理的質(zhì)量[52]。通過循環(huán)小講座的形式對科室護士進行全員培訓，并定期進行考核，要求培訓內(nèi)容知曉率100%，并讓有護理經(jīng)驗的護士組織護理查房，進行全科分享。

6 我國俯臥位通氣技術(shù)應(yīng)用面臨的挑戰(zhàn)

6.1 并發(fā)癥的挑戰(zhàn) 俯臥位通氣因其具有操作簡便、無創(chuàng)、無需特殊設(shè)備、經(jīng)濟等優(yōu)點在臨床上應(yīng)用越來越廣。但是俯臥位通氣所引起的一系列并發(fā)癥問題，尤其是壓力性損傷的發(fā)生率較高，可能會因此增加病人的住院天數(shù)、降低生活質(zhì)量，延緩康復速度，嚴重者還會誘發(fā)醫(yī)患糾紛問題[37]。

6.2 護理層面專業(yè)研究的欠缺 目前對于俯臥位通氣研究的組織者大多數(shù)為臨床醫(yī)生，以研究俯臥位通氣的臨床療效為重點，而對俯臥位通氣護理方面的研究還比較欠缺。尤其是在并發(fā)癥的預防、護理上，以俯臥位壓力性損傷的預防護理為例，目前的臨床護理還是基于仰臥位壓瘡的經(jīng)驗式護理，尚無針對俯臥位通氣病人的壓瘡預防規(guī)范。

6.3 規(guī)范化流程、專科化護理人才的缺乏 俯臥位通氣技術(shù)需要有經(jīng)驗的護理人員、醫(yī)生、麻醉師或呼吸治療師的通力合作才能確保安全有效地完成。但是在具體的操作流程上，都是基于各自的臨床實踐與經(jīng)驗總結(jié)，沒有一個統(tǒng)一的、優(yōu)化的、規(guī)范的俯臥位通氣工作流程，護理人員也是基于不同層次的護理經(jīng)驗，沒有統(tǒng)一的專業(yè)、系統(tǒng)、全面的培訓。一個專業(yè)的合作團隊在一套規(guī)范的流程指引下進行操作，才能讓該技術(shù)安全、有效、最佳化實踐。這也是我們需要思考、改進的方向。

7 小結(jié)

臨床實踐表明，ARDS病人接受俯臥位機械通氣治療，能夠有效改善病人的呼吸功能，臨床應(yīng)用價值較高。俯臥位通氣技術(shù)由于成本低、療效明顯的優(yōu)勢將會越來越得到廣泛關(guān)注和臨床認可，尤其是目前已研究的重癥ARDS病人，在改善其通氣及預后方面效果顯著。但是在臨床實踐操作上對我們醫(yī)護人員都是巨大的挑戰(zhàn)。

因此，需要更加優(yōu)化的操作流程指引、更專業(yè)的操作團隊，才能最大程度規(guī)避操作風險，掌握操作并發(fā)癥，做到預見性護理，力求更好、更全面、更安全地發(fā)揮好俯臥位通氣的技術(shù)優(yōu)勢，提高病人機械通氣的治療效果。