祁鄭晴，許 虹

1977年芝加哥舉行的護(hù)理教育會議上表明[1]，護(hù)理教育者開始關(guān)注專業(yè)護(hù)理實踐的思想和行動，護(hù)理教育的規(guī)范化建設(shè)需要以理論為基礎(chǔ)，護(hù)理人員需要學(xué)習(xí)利用理論模型或框架來指導(dǎo)護(hù)理教育，而瑪格麗特·紐曼(Margaret A.Newman)提出的健康意識擴(kuò)展理論，注重整體意識的提升和自我意識的更新[2]?？蓭椭o(hù)理教育者創(chuàng)造出健康的學(xué)習(xí)環(huán)境和師生關(guān)系，有利于護(hù)生維持良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，促進(jìn)師生思想行為的轉(zhuǎn)變。目前該理論已推廣至臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理教育等領(lǐng)域[3-5]。在我國，健康意識擴(kuò)展理論已逐步應(yīng)用于臨床實踐[6-8]，近年來該理論在護(hù)理教育中的研究有限，有必要進(jìn)一步應(yīng)用研究。因此，本研究將紐曼健康意識擴(kuò)展理論在國外護(hù)理教育中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述, 以期為我國護(hù)理教育者更好地應(yīng)用和發(fā)展該理論提供借鑒。

1 健康擴(kuò)展意識的基本內(nèi)容

1.1 健康意識擴(kuò)展理論的相關(guān)概念

1.1.1 健康 紐曼運用波姆(David Bohm)[9]的“隱卷序理論”以及弗格森(Ferguson)的范式轉(zhuǎn)換理論對健康進(jìn)行解釋，認(rèn)為健康是向更高層次意識不斷轉(zhuǎn)變的過程，強(qiáng)調(diào)健康與疾病是一個整體進(jìn)化的模式[10]，這種整體模式是通過疾病或非疾病表現(xiàn)出來，即健康與疾病同時存在，只是在不同時間有不同表現(xiàn)。紐曼用不同相機(jī)采用不同角度拍攝同一畫面，出現(xiàn)兩幅不同照片清楚闡釋這一新的健康觀念。從辯證的角度來看，健康包括疾病，疾病是健康中一個有意義的方面。通過疾病人們可以感知自己與環(huán)境的相互作用模式，從而在護(hù)理人員的幫助下建立新的交互關(guān)系來促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

1.1.2 模式 模式作為健康的基本屬性，是護(hù)理實踐和研究的中心。其以一種信息的形式揭示了個體的整個生命過程[11]。模式是人所呈現(xiàn)出來的整體表現(xiàn)，單向發(fā)展并向著越來越復(fù)雜、多樣和更高層次的意識方向發(fā)展。

1.1.3 模式識別 紐曼認(rèn)為正確的模式識別是區(qū)分醫(yī)學(xué)和護(hù)理的方法，醫(yī)學(xué)范式的焦點是疾病的診斷和治療，護(hù)理范式的焦點是模式識別[12]。其重點是護(hù)理人員關(guān)注生活模式的轉(zhuǎn)變過程及影響因素，而不是注重模式本身[13]。在進(jìn)行意識擴(kuò)展前護(hù)理人員需要促進(jìn)模式識別的發(fā)生，從而發(fā)現(xiàn)下一步可能的動作，以便提供預(yù)見性措施。

1.1.4 意識 紐曼對意識進(jìn)化的理解應(yīng)用了普里戈金的耗散結(jié)構(gòu)理論[14]，健康意識擴(kuò)展理論中的意識被定義為系統(tǒng)的信息，是系統(tǒng)與環(huán)境相互作用的能力，是一個不斷變化的過程。在這個過程中建立融洽和諧的合作伙伴關(guān)系有助于護(hù)理程序的順利開展。護(hù)士幫助病人從患病的無序狀態(tài)轉(zhuǎn)變到健康的有序狀態(tài)，這要求護(hù)理人員具備整體關(guān)懷和關(guān)心生命的人文理念，與目前提倡人文關(guān)懷的護(hù)理目標(biāo)相一致[15]。意識在不斷進(jìn)化，最高層次的意識就是愛。護(hù)士協(xié)助病人不斷地與環(huán)境進(jìn)行互動，使病人自身發(fā)揮潛能，通過觸及內(nèi)心自我達(dá)到意識擴(kuò)展。

1.1.5 意識擴(kuò)展 健康是意識擴(kuò)展理論中的意識擴(kuò)展過程，與阿瑟·M·揚的人類進(jìn)化理論過程是平行的，即需要經(jīng)歷7個階段并且犧牲一部分自由才能來到確定的物理世界[16]。其中意識擴(kuò)展的3個表現(xiàn)形式包括運動、時間和空間。紐曼認(rèn)為運動是物質(zhì)的本質(zhì)特性，運動中呈現(xiàn)出來的模式和節(jié)律[17]，表達(dá)了個體對世界的觀點和感覺；而時間概念借鑒了班托弗“時間是意識指數(shù)理論”中的時間[18]，即時間是測量意識的工具。空間則指的是不同的人對空間的感知不同，意識擴(kuò)展就需要人打破自己在空間中給自己原有的定位，從而進(jìn)入到一個更高層次的意識。

1.2 主要概念間的相互關(guān)系 ①意識是人與環(huán)境相互作用進(jìn)化模式的表現(xiàn)。②人與環(huán)境進(jìn)化模式能夠在意識擴(kuò)展過程中觀察到。③在人類意識進(jìn)化過程中運動是一個關(guān)鍵選擇點[17]。④當(dāng)我們到達(dá)選擇點就需要學(xué)會超越自身局限性達(dá)到意識的更高層面。⑤運動-空間-時間的表現(xiàn)是意識的指示器。其中時間是移動的功能[18]，并把它們作為意識進(jìn)展的整體模式來理解；運動是意識的反映，個體通過運動來傳達(dá)自我意識；時間是測量意識的工具，而人是意識的中心，意識因人而異，因地而異，因時而異。當(dāng)一個人經(jīng)歷疾病，即移動受限時，就會意識到目前自我狀態(tài)的局限性，需要護(hù)理人員協(xié)助來超越自我，獲得意識自由，從而使護(hù)士和病人達(dá)到意識的更高層次。

2 健康意識擴(kuò)展理論在護(hù)理教育中的應(yīng)用內(nèi)容

2.1 精神病學(xué)護(hù)理教學(xué)模式 根據(jù)健康意識擴(kuò)展理論，精神病護(hù)理教學(xué)的重點應(yīng)放在護(hù)生與病人的關(guān)系中，以消除學(xué)生對精神疾病的恐懼。Picard等[19]開展了關(guān)于精神病學(xué)新的教學(xué)模式，教師以該理論為指導(dǎo)，在分享教學(xué)經(jīng)驗的同時識別其教學(xué)形式，意識到需要調(diào)整教學(xué)方法來滿足學(xué)生對精神病學(xué)的學(xué)習(xí)需求，通過一系列教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變從而促進(jìn)個人成長；學(xué)生觀察精神病病人的需求，幫助其解決生活相關(guān)問題，在互動過程中尊重和支持病人的選擇，建立了與病人更加緊密的聯(lián)系，進(jìn)而提高了病人的生活質(zhì)量。以及將其運用于精神科護(hù)理專業(yè)學(xué)生與養(yǎng)老院老人的相處模式中[20]，研究強(qiáng)調(diào)學(xué)生要將注意力集中在了解病人與環(huán)境互動的模式上，學(xué)生與居民進(jìn)行個人或小組訪談，組織社區(qū)活動，增加居民與社區(qū)之間的聯(lián)系，并在娛樂活動中激發(fā)居民的行動力和表達(dá)能力，同時關(guān)注疾病導(dǎo)致的孤獨感和社會脫離感對于病人的影響，以便實習(xí)護(hù)生了解病人目前生活模式，從而幫助病人做出選擇，建立健康的生活行為。

2.2 反思性護(hù)理教學(xué)模式 當(dāng)個人進(jìn)行自我反思時，他們的感覺、形象和思想與行動保持一致，并從以自我為中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌阶晕?，從教育的角度來看，反思后轉(zhuǎn)變是一個互動的過程[21]，護(hù)理教育者應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生對于學(xué)習(xí)方法的掌握，強(qiáng)調(diào)護(hù)理實踐過程的重要性而不僅只看重結(jié)果，通過提升護(hù)士與護(hù)生的健康意識，擴(kuò)展學(xué)生對于病人的整體看待，應(yīng)盡早接觸、應(yīng)用和反思護(hù)理專業(yè)知識的意識。有研究開展的臨床項目中[22]，每位學(xué)生分配1名病人，一對一地與病人建立伙伴關(guān)系，評估病人后利用訪談筆記創(chuàng)建出病人生活模式，與病人分享模式圖表后根據(jù)病人意見進(jìn)行補(bǔ)充修改。護(hù)生與病人都在反思中認(rèn)識其生活模式，同時擴(kuò)大了雙方的健康意識，為個性化干預(yù)提供依據(jù)。兒科臨床教學(xué)中實習(xí)護(hù)生在面對兒童疼痛產(chǎn)生了困惑心理，指導(dǎo)老師通過日記與學(xué)生對話，提供各種各樣的照護(hù)經(jīng)驗，同時為學(xué)生分配患有慢性疾病的患兒，護(hù)生學(xué)會反思自己的護(hù)理能力，意識到舊的思維方式和行為活動規(guī)則不再起作用，開始進(jìn)行自我轉(zhuǎn)變，并通過個人的自我意識擴(kuò)展和經(jīng)驗探索，決定成為一名專業(yè)兒科護(hù)士[23]。

2.3 戲劇教學(xué)模式 以意識為基礎(chǔ)的方法可促進(jìn)整體思維[24]，是角色認(rèn)同、知識體系和課程構(gòu)建的重要來源。Lindsay[25]呈現(xiàn)了一個基于文本的戲劇形式教學(xué)模式。教學(xué)課程中要求學(xué)生閱讀文章，并根據(jù)文章內(nèi)容書寫筆記，同時結(jié)合紐曼的研究方法，記錄師生的寫作思維和生活經(jīng)歷，以3名護(hù)生為一組的形式對文章內(nèi)容進(jìn)行采訪，每個人輪流扮演者、采訪者、受訪者和觀察者的角色。這個過程中學(xué)生相互交換意見，共同識別對方學(xué)習(xí)模式，并學(xué)會了運用全身感官器官去傾聽和注意話語之外隱藏的含義。這種教學(xué)模式始終以探究的姿態(tài)構(gòu)建與教育實踐、課堂活動、教學(xué)任務(wù)相一致的課程，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)是一種溝通和思考的過程。

3 健康意識擴(kuò)展理論在護(hù)理教育中的應(yīng)用效果

3.1 有助于評估護(hù)理教學(xué)效果 有研究采用該理論評估護(hù)理課程對護(hù)生的影響，要求護(hù)生記錄和描述所教授的知識，內(nèi)容包括上課感覺、意識感悟以及個人感受的變化[26]。研究者從筆記中提取相關(guān)主題列表進(jìn)行分析，以及進(jìn)行學(xué)習(xí)匯報，報告第一部分是基于護(hù)生的觀察和想法，第二部分是結(jié)合文獻(xiàn)討論在實際應(yīng)用中對于自我護(hù)理的影響。研究表明通過該課程學(xué)習(xí)，護(hù)生在學(xué)習(xí)自我照顧過程中提高了自我意識及注意力，增加了對臨床工作與周圍世界的欣賞，促進(jìn)護(hù)生的個人成長及專業(yè)成長。護(hù)理教育旨在提高護(hù)生綜合素質(zhì)能力，而臨床推理能力有助于提高護(hù)生批判性思維能力，被認(rèn)為是護(hù)理實踐中一項必備技能[27]。Stec[28]采用紐曼的實踐方法論對護(hù)理專業(yè)本科高年級護(hù)生的資料進(jìn)行分析評價，主要評估護(hù)生如何根據(jù)模式識別獲得病人疾病發(fā)展?fàn)顩r做出臨床判斷，以及對于護(hù)生做出臨床決定的關(guān)鍵影響因素進(jìn)行研究探討。結(jié)果顯示，護(hù)生與病人形成互動互信的聯(lián)系、護(hù)生與導(dǎo)師及其他跨學(xué)科團(tuán)隊成員的關(guān)系以及導(dǎo)師與導(dǎo)師之間互相交流探討模式[12]，可幫助護(hù)生獲得更多醫(yī)療知識，有助于擴(kuò)展護(hù)生臨床思維，從而促進(jìn)臨床推理過程，對病人的康復(fù)結(jié)果產(chǎn)生積極的影響。

3.2 促進(jìn)培養(yǎng)高級護(hù)理人才 護(hù)理教育在促進(jìn)高級護(hù)理人才發(fā)展方面發(fā)揮重要作用[29]。根據(jù)健康意識擴(kuò)展理論[30]，護(hù)士必須要將關(guān)愛視為一種道德責(zé)任，運用關(guān)懷伙伴關(guān)系將有助于病人適應(yīng)健康狀況的變化。護(hù)理專業(yè)培養(yǎng)高等人才時必須要以護(hù)理學(xué)科為基礎(chǔ)，將臨床醫(yī)學(xué)、藥物科學(xué)等相關(guān)知識納入護(hù)理教育課程中，在申請博士學(xué)位前必須完成生命科學(xué)與人文科學(xué)的基礎(chǔ)課程，其教育核心是發(fā)展護(hù)士與病人之間關(guān)于健康意識的聯(lián)系[31]。心理治療是高級實踐護(hù)士明顯區(qū)別于其他非專業(yè)護(hù)理及家庭護(hù)理的一項技能，Wheeler[32]基于該理論研究心理治療培訓(xùn)對于高級實踐護(hù)士的重要性時發(fā)現(xiàn)，護(hù)理教育的基本任務(wù)應(yīng)該是將護(hù)士培養(yǎng)成一個主動關(guān)懷病人的人，即主要提高護(hù)士的自我意識和洞察病人健康模式的能力。該理論為高級實踐護(hù)士培訓(xùn)項目的發(fā)展提供了思路和發(fā)展方向，但是如何具體應(yīng)用該理論作為指導(dǎo)框架進(jìn)行心理治療技能培訓(xùn)，未來需要護(hù)理研究者進(jìn)一步深入探討應(yīng)用。

3.3 其他方面應(yīng)用效果 目前我國護(hù)理學(xué)生肺癌危險因素認(rèn)知能力較低[33]，護(hù)理教育者需要加強(qiáng)相關(guān)健康宣傳并及時更新健康觀念，增強(qiáng)護(hù)生的保健意識。有研究基于該理論護(hù)生吸煙行為進(jìn)行研究，其中護(hù)士是扮演支持、實踐的角色，并構(gòu)建了一個圖表來表示護(hù)生與環(huán)境互動的情況，重點是研究護(hù)生生活的基本模式，而不是吸煙這個單獨的生活習(xí)慣[34]。結(jié)果表明護(hù)生吸煙的習(xí)慣是他們與整個環(huán)境互動的潛在模式的表現(xiàn)，吸煙護(hù)生的生活經(jīng)歷中都經(jīng)歷過一段困難、孤立的經(jīng)歷以及為了與朋友建立聯(lián)系而養(yǎng)成的吸煙習(xí)慣，通過了解護(hù)生與支持他們的伴侶生活中有意義的關(guān)系和事件，一起協(xié)助護(hù)生反思不良生活模式，有助于控制其吸煙行為。與Horneffer[35]的研究結(jié)果相似，即自我意識的增強(qiáng)，護(hù)生會更加注重自我照顧，包括消除吸煙、飲酒及其他不良習(xí)慣，并開始積極鍛煉，培養(yǎng)健康的生活方式。

4 展望

綜上所述，健康意識擴(kuò)展理論有助于護(hù)生更全面地了解整體，在教學(xué)、實踐、研究中培養(yǎng)護(hù)生與病人之間建立合作伙伴關(guān)系，將人文關(guān)懷看作是一種道德要求，不僅促進(jìn)護(hù)生的整體健康意識水平，還可以培養(yǎng)其同情心及共情能力。護(hù)理教育改革者以該理論為指導(dǎo), 對護(hù)理教育模式以及教學(xué)方法進(jìn)行改革，當(dāng)護(hù)生經(jīng)歷疾病、重大事件或環(huán)境改變，導(dǎo)致無法適應(yīng)進(jìn)入一個混亂的意識中時，護(hù)理教育者可以利用個人經(jīng)驗和專業(yè)知識，建立良好的伙伴關(guān)系，并從護(hù)生的生活經(jīng)歷著手研究，探索生活模式、學(xué)習(xí)習(xí)慣對其影響，將具有創(chuàng)造性和有價值的思想灌輸?shù)阶o(hù)生的意識中，激勵護(hù)生超越以往觀念限制，發(fā)揮自身潛能突破困境，以達(dá)到自我意識的提升。同時還可對學(xué)校管理提供指導(dǎo)意見，根據(jù)理論分析出教師教學(xué)方法的不足并進(jìn)行意識與行為轉(zhuǎn)變，從而提高教師對于護(hù)生的關(guān)懷能力及教學(xué)質(zhì)量。但是該理論沒有詳細(xì)闡述在護(hù)理教育中的實施步驟，且概念涵蓋范圍較廣，部分觀念較為抽象，并結(jié)合了現(xiàn)象學(xué)、哲學(xué)、量子力學(xué)等不屬于護(hù)理學(xué)常用的概念，缺乏有效的測量工具和專業(yè)評價標(biāo)準(zhǔn)，在具體實踐中會有一定的難度。Youans等[36]認(rèn)為該理論使用局限于護(hù)理的精神、心理和社會方面，所以如何將健康意識擴(kuò)展理論與中西方國家的護(hù)理教育相結(jié)合，并準(zhǔn)確區(qū)分國內(nèi)外護(hù)理教育現(xiàn)狀的差異性，發(fā)展適合我國特定文化背景的教育模式、教學(xué)方法等，以促進(jìn)護(hù)生更好地適應(yīng)臨床環(huán)境，是我國護(hù)理教育者思考的問題。